Преджелтушный период при гепатите а
Гепатит А (ГА) – острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся умеренными симптомами интоксикации, быстропреходящими нарушениями функции печеночных клеток и доброкачественностью течения.
Этиология и эпидемиология гепатита А. Заболевание вызывается вирусом ГА (HAV). Источником инфекции является только больной. Для ГА характерен фекально-оральный механизм заражения, пути попадания вируса в организм: контактно-бытовой, пищевой и водный. Характерна летне-осенняя сезонность, отсутствие длительного носительства вируса.
Патогенез гепатита А. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Проникнув в тонкий кишечник, вирус затем попадает в кровь с развитием вирусемии. Из крови вирус проникает в печень и внедряется в гепатоциты, где происходит его репликация, нарушаются внутриклеточные метаболические процессы и повреждается мембрана гепатоцита, возникает синдром цитолиза, нарушаются все виды обмена веществ.
Клинические проявления гепатита А
Инкубационный период составляет в среднем 28 дней, укорачиваясь до 7 и удлиняясь до 50 дней. При заражении через воду и пищу он короче, при контактно-бытовом пути передачи – длиннее.
Заболевание начинается остро и характеризуется цикличностью течения.
Преджелтушный период длится от 2 до 7 дней. В зависимости от начальных симптомов болезни выделяют несколько вариантов преджелтушного периода: диспепсический, астеновегетативный, гриппоподобный, артралгический и смешанный.
Диспептический вариант гепатита А проявляется жалобами на плохой аппетит, тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, рвоту. В ряде случаев болевой синдром выражен значительно, симулируя приступ острого аппендицита или холецистита. Могут быть запоры, а у детей раннего возраста – поносы. Повышение температуры тела до 38°–39°С отмечается в течение 3–5 дней.
Астеновегетативный вариант гепатита А характеризуется заметным изменением настроения, нарушением сна, появлением головной боли. Дети становятся раздражительными, капризными.
Для гриппоподобного варианта характерна лихорадка в течение 5–7 дней, сочетающаяся с головной болью, чувством разбитости при отсутствии выраженных катаральных явлений.
Артралгический вариант при ГА у детей встречается редко и проявляется болями в суставах, мышцах, костях.
Чаще наблюдается сочетание симптомов, характерных для двух и более вариантов гепатита А. Такой вариант преджелтушного периода называется смешанным.
Помимо перечисленных симптомов, характерных для отдельных вариантов, в преджелтушном периоде наблюдается увеличение размеров печени, чувствительность или болезненность ее при пальпации, у половины больных пальпируется селезенка. У большинства больных отмечается потемнение мочи, реже – кратковременное осветление кала. В моче могут быть обнаружены уробилиноген и желчные пигменты, а в крови – повышение активности АЛТ и тимоловой пробы.
Желтушный период гепатита А. Появление желтухи при ГА сопровождается улучшением общего состояния, что проявляется исчезновением симптомов интоксикации, характерных для преджелтушного периода. Раньше других желтушное окрашивание заметно на склерах, слизистых мягкого и твердого неба, затем на лице, туловище, конечностях. Максимальное прокрашивание слизистых и кожных покровов наступает в течение 4–7 дней. Параллельно наблюдается увеличение размеров печени, ее болезненность при пальпации. Селезенка увеличивается приблизительно у половины больных. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Длительность желтушного периода 1,5–2 недели, в среднем 7–10 дней, после чего наступает постжелтушный период. Уменьшается интенсивность желтухи, восстанавливаются размеры печени, исчезают утомляемость, слабость, повышается аппетит, нормализуются показатели билирубина, трансаминаз и других видов обмена. Длительность постжелтушного периода составляет 10–20 дней.
В периоде реконвалесценции происходит окончательное восстановление всех нарушенных функций печени, исчезают все жалобы. Длительность этого периода — 2–3 месяца.
ГА протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Основными критериями степени тяжести ГА являются: клинические симптомы (выраженность и длительность интоксикации и желтухи, размеры печени), биохимические показатели (уровень билирубина и его фракций, степень активности ферментов) и глубина нарушений других видов обмена веществ – белкового, углеводного, жирового.
Атипичные формы ГА, как правило, протекают легко. При стертой и безжелтушной формах симптомы интоксикации незначительные или отсутствуют. Наиболее постоянные симптомы: увеличение размеров печени и чувствительность ее при пальпации, кратковременное потемнение мочи и еще более редко – обесцвеченный кал. При безжелтушной форме нет желтухи. При стертой – может быть кратковременная иктеричность склер в течение 1–3 дней. При субклинической форме отсутствуют желтуха и интоксикация, однако изменения биохимических показателей выявляются всегда.
Основные диагностические признаки гепатита А
1. Эпиданамнез – преимущественная заболеваемость детей дошкольного и школьного возраста, летне-осенняя сезонность, периодичность подъемов заболеваемости с интервалом 2–4 года.
2. Острое начало заболевания с коротким (2-7 дней) преджелтушным периодом.
3. Увеличение размеров печени, а у половины больных и селезенки в желтушном периоде.
4. Исчезновение интоксикации с появлением желтухи.
5. Доброкачественность течения, отсутствие хронических форм.
6. Отсутствие длительного носительства вируса и развитие стойкого пожизненного иммунитета.
Осложнения гепатита А
Острая печеночная недостаточность; дискенезия желчевыводящих путей; воспаление желчевыводящих путей.
Лабораторная диагностика гепатита А
1. Общий анализ крови. В крови наблюдается нормоцитоз или лейкопения с относительным лимфо- и моноцитозом, нормальная СОЭ.
2. Биохимические исследования. В сыворотке крови определяется повышение содержания билирубина, причем почти исключительно за счет связанной (прямой) фракции, повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА. В остром периоде выявляют диспротеинемию, положительные осадочные пробы – тимоловую и сулемовую, увеличение бета-липопротеидов, снижение протромбинового индекса и повышение содержания железа в сыворотке крови.
3. Специфическая диагностика: а) вирусологический метод – обнаруживает AgHAV в последнюю неделю инкубации и первую неделю болезни; б) серологический метод выявляет специфические антитела:
– анти-HAV(IgM) – появляются в крови с быстрым последующим подъемом и медленным снижением к 3-6 мес. от начала заболевания;
– анти-HAV(IgG) – свидетельствуют о предыдущей встрече с HAV и об иммунитете к этой инфекции. Появляются в крови на 2-3 неделе острого периода, но диагностический титр формируется только к 1–3 мес. заболевания и для ранней диагностики не используется.
Обнаружение этого маркера в острой стадии любого гепатита свидетельствует о ранее перенесенном ГА.
Дифференциальный диагноз гепатита А. В преджелтушном периоде ГА дифференцируют с ОРВИ, гастроэнтеритом, энтеровирусной инфекцией, аппендицитом, глистной интоксикацией; в желтушном периоде – с вирусными гепатитами другой этиологии (В, С, Д, Е), с надпеченочными желтухами, наследственными гепатозами, желтухами при инфекционном мононуклеозе, иерсиниозе, лептоспирозе, с токсическими гепатитами, ангиохолециститами.
Лечение острых гепатитов. Базисная терапия: режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации, полупостельный – до нормализации самочувствия, исчезновения желтухи и нормализации лабораторных показателей; диетотерапия – стол 5-5а по Певзнеру.
Легкая форма гепатита А: базисная терапия.
Среднетяжелая форма гепатита А: базисная терапия; пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40-50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса; энтеросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте); в периоде реконвалесценции – желчегонные препараты (холосас, оксафенамид и др.).
Тяжелая форма гепатита А (без признаков гепатодистрофии): базисная терапия; дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов в количестве 50-100 мл/кг/сут. (альбумин – 5 мл/кг, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рингера-лактата, 0,9% раствор хлорида натрия); энтеросорбенты – 2-3 недели; препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней; при наличии признаков холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг; преднизолон назначается при угрозе развития фульминантной формы и детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1-3 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, вместе с препаратами калия (оротат калия, пантогам).
Фульминантная форма гепатита А: режим – строгий постельный; диета – стол 5а с ограничением белков на 40% в сутки.
Проводится катетеризация вены по Сельдингеру и назначают: преднизолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 часа равными дозами без ночного перерыва, внутривенно; дезинтоксикационная терапия: альбумин, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 50-100 мл на кг/сут. под контролем диуреза; экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности консервативной терапии: плазмаферез, в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы; гипербарическая оксигенация; При отечно-асцитичном синдроме – коррекция водно-электролитного баланса и белкового состава крови, калий сберегающие мочегонные препараты (верошпирон, триамкур, спиронолактоны); свежезамороженная плазма 10 мл/кг как источник факторов свертывания крови. При угрозе ДВС-синдрома – гепарин 100-300 ЕД/кг. При развитии ДВС-синдрома – ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных доза. С целью предупреждения инфекционных осложнений – антибактериальная терапия парентерально. Антибиотик подбирается с учетом гепатотоксичности. Промывание желудка и высокая очистительная клизма. Препараты лактулозы.
Мероприятия в отношении больных гепатитом А и контактных лиц
Госпитализация не обязательна, возможно лечение в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные тяжелыми формами и при невозможности обеспечить дома необходимые условия для лечения.
Изоляция контактных не проводится. Медицинское наблюдение за контактными с больным ГА устанавливается в течение 35 дней. На этот срок запрещен перевод контактных в другие группы и детские учреждения. Прием новых детей, а также прием контактных детей в здоровые коллективы допускается по разрешению эпидемиолога при условии своевременного введения им гамма-глобулина.
Условия выписки. Хорошее общее состояние, отсутствие желтухи, уменьшение печени или тенденция к ее сокращению, нормализация уровня билирубина и других показателей. Активность аминотрансфераз не должна превышать норму более чем в 2–3 раза.
Допуск в коллектив. Реконвалесценты ГА считаются нетрудоспособными в течение 2–4 недель в зависимости от тяжести болезни, состояния при выписке и наличия сопутствующих заболеваний. Они освобождаются от тяжелых физических нагрузок на 3–6 месяцев.
Диспансеризация. Все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе в течение 6 мес. Через 10 дней после выписки из стационара им проводят биохимическое исследование крови на билирубин и трансаминазы. Повторный осмотр и обследование проводят в 3 мес. и 6 мес., после чего снимают с учета.
Специфическая профилактика гепатита А. Осуществляется путем вакцинации плазменной или рекомбинантной вакциной. Вакцинацию рекомендуют начинать с 12-месячного возраста двукратно с интервалом в 6 месяцев. В Украине иммунизация против ГА рекомендуется детям с хроническим поражением печени (инфекционного и неинфекционного генеза), при трансплантации печени. Для профилактики ГА по эпидемическим показаниям применяется иммуноглобулин с высоким титром антител к вирусу ГА – 1:10000 и выше. Препарат вводится не позднее 7–10 дня от начала контакта детям от 1 года до 14 лет, а также беременным женщинам, имевшим контакт с заболевшими в семье или учреждении. В дошкольных учреждениях при неполной изоляции групп иммуноглобулин должен вводиться детям всего учреждения, не болевшим вирусным ГА.
Неспецифическая профилактика гепатита А. Включает дезинфекцию, контроль за водоснабжением, санитарным состоянием и содержанием пищевых объектов в детских учреждениях; санитарную очистку населенных мест, санэпидрежим в лечебно-профилактических учреждениях.
Source: studentdoctorprofessor.com.ua
Читайте также
Источник: hepc.nextpharma.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Этиология.
В настоящее время уже доказано
существование семи относящихся к
различным группам вирусов, которые
являются возбудителями одноименных
вирусных гепатитов (ВГ): A, B, C, D, E, F, G
Особенности
вирусов – возбудителей вирусных
гепатитов
Особенности | A | B | C | D | E |
Групповая | Пикорна-вирус | Гепадна-вирус | Флави-вирус | Рибозин (дефектный | Калици-вирус |
Нуклеиновая | РНК | ДНК | РНК | РНК | РНК |
Устойчивость | погибает через | 30–40 мин | 30–40 мин | 3–5 мин | 3–5 мин |
Место репликации | в протоплазме | в ядре | в протоплазме | в ядре | в протоплазме |
Связь с | – | + | + | + | – |
</div>HFV
u HGV только начинают изучаться, и имеющиеся
данные пока противоречивы.
Эпидемиология.
Все вирусные гепатиты являются
антропонозами (источник
инфекции
— исключительно человек). При ВГА и ВГЕ
максимум заразительности приходится
на последние дни инкубационного периода
и первые дни преджелтушного периода,
механизм
передачи фекально-оральный
(чаще факторами передачи являются вода
и пища). При ВГВ и ВГС больные заразны
все время, пока в крови у них присутствует
вирус (при хроническом течении годами),
основной
путь передачи
— парентеральный (через кровь), при ВГВ
регистрируются также вертикальный
и половой пути.
Для гепатитов А и Е характерна летне-осенняя
сезонность. Иммунитет после перенесенного
заболевания пожизненный типоспецифичесикй.
Патогенез.
Основные патогенетические особенности
ВГ обусловлены нарушением функции
гепатоцитов главной мишени вирусов.
Механизм повреждения гепатоцитов
различен при ВГ различной этиологии.
При ВГА происходит непосредственное
воздействие вируса, проникшего в клетку,
размножение вируса приводит к ее гибели.
В случаях ВГВ главная роль принадлежит
иммунным реакциям иммунный цитолиз
с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в
дальнейшем антителозависимый
иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции.
При ВГС многие механизмы сходны с
таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие
от HBV, и сам вызывать цитопатогенное
действие, подобно HAV. Кроме того, велика
роль аутоиммунных реакций, а вот
антителозависимый иммунный цитолиз
выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает
прямое цитопатогенное действие, иммунное
воспаление слабо выражено, что и объясняет
отсутствие эффекта от применения
иммуносупрессивных препаратов. При
ВГЕ, как и при ВГА, преобладает
непосредственное цитопатогенное
действие вируса на клетку, но холестазы
и железистая трансформация клеток
встречаются чаще.
Желтуха,
один из наиболее ярких симптомов ВГ,
обусловлена тем, что при повреждении
гепатоцита нарушается разделение его
функций (в норме через билиарный полюс
клетки в желчные канальцы выделяются
различные компоненты желчи, через
синусоидальный продукты метаболизма
в кровь и лимфу), все продукты поступают
непосредственно в кровь. Нарушается
отток желчи, возникает отек печеночной
паренхимы.
Очищение организма
от возбудителя происходит благодаря
действию специфических противовирусных
антител, но HBV, HCV, HDV могут длительное
время (пожизненно) сохраняться в
гепатоците.
Клиническая
классификация:
острый (до 3 мес) | ||
По длительности | затяжной (до 6 | |
хронический | ||
бессимптомные | носительство* | |
По выраженности | Субклиническое | |
клинических | манифестные | Безжелтушные |
Желтушные | ||
Циклическое | ||
По характеру | ациклическое | с обострениями |
с рецидивами* | ||
легкое течение | ||
Среднетяжелое | ||
По тяжести | Тяжелое | |
фульминантные | ранние (возникают | |
поздние (на 7–8 | ||
По характеру | с преобладанием | |
процесса | с преобладанием | |
холестатические |
* кроме гепатитов
А и Е
Клиника.
Для вирусных гепатитов характерна
цикличность течения. Выделяют следующие
периоды: инкубационный, преджелтушный,
желтушный (период нарастания, разгара
и угасания желтухи), реконвалесценции
и остаточных явлений.
Инкубационный
период
при ВГА составляет 7-50 дней, ВГВ — 1,5-6
мес., ВГС — до 14 нед., ВГЕ — 14-50 дней.
Преджелтушный
период
имеет несколько вариантов течения.
Астено-вегетативный
(встречается при всех ВГ).Диспептический
(снижение аппетита, тошнота, рвота,
дискомфорт в животе; встречается при
всех ВГ, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно
для этих гепатитов характерна энтеральная
фаза).Артралгический
(характерен для ВГВ, ВГС, ВГD). Боли в
суставах при этом не сопровождаются
их деформацией, признаками воспаления.Псевдогриппозный
или гриппоподобный (характерен для ВГА
и ВГЕ). Лихорадка держится не более 23
дней, катаральные симптомы отсутствуют.Аллергический
(бывает, хотя и редко, при ВГВ, ВГС, ВГD).
При этом появляются зудящие уртикарные
высыпания, может повышаться температура.
Чаще
всего встречается смешанный вариант,
когда сочетаются признаки двух-трех
вариантов.
Желтушный
период
наступает тогда, когда уровень билирубина
в 1,52 раза превышает норму. Но обычно
за 12 дня до этого больные обращают
внимание на изменение цвета мочи
(темнеет) и кала (светлеет). Снижение
аппетита, утомляемость типичные
проявления этого периода. Могут возникать
боли в животе, свидетельствующие в
большей степени о холецистите, дискинезии
желчевыводящих путей, панкреатите. В
разгаре болезни четко определяются
увеличение печени и селезенки. Артериальное
давление имеет тенденцию к снижению,
нередко выявляется брадикардия. С
момента мочевого криза (количество мочи
увеличивается, она светлеет) желтуха
начинает уменьшаться.
Следует
помнить об особенностях различных ВГ,
помогающих распознать этиологию болезни
еще до проведения специальных методов
исследования.
Вирусный
гепатит А:
болеют преимущественно
дети и люди молодого возраста;заболевание может
возникать в виде вспышек;максимум
заболеваемости приходится на конец
лета осень; обычно заболевание
начинается остро;у большинства
больных в преджелтушном периоде
наблюдается кратковременная (13 дня)
лихорадка без катаральных явлений;с момента появления
желтухи состояние обычно улучшается;в большинстве
случаев заболевание протекает легко;хронизация,
рецидивы не характерны.
Вирусный гепатит
В:
имеются указания
на перенесенные в прошлом (за 1,56 мес
до данного заболевания) операции,
парентеральные манипуляции;заболевание обычно
возникает в виде единичных случаев, но
следует помнить о возможности групповых
заболеваний среди наркоманов, у половых
партнеров;заболевание
развивается постепенно, медленно;преджелтушный
период чаще протекает по типу
артралгического, диспептического,
выраженного астено-вегетативного
синдромов без лихорадки;с момента появления
желтухи самочувствие не только не
улучшается, но часто ухудшается,
интоксикация может сохраняться до
мочевого криза;в преджелтушном
и желтушном периодах возможны различные
аллергические проявления;заболевание чаще
протекает в среднетяжелой форме;возможны
затяжное течение, переход в хроническую
форму, носительство.
Вирусный гепатит
С:
заболевание чаще
возникает у лиц, перенесших переливание
крови или ее компонентов, реципиентов
органов и тканей, наркоманов,
ВИЧ-инфицированных;начинается очень
постепенно, часто без четко выраженного
преджелтушного периода;протекает
преимущественно в виде легких форм,
тем не менее, в большинстве случаев
дает хронизацию (эта особенность
послужила основанием для того, чтобы
ВГС называть “ласковый убийца”);на фоне “легкого
течения” у больных могут выявляться
значительно увеличенные печень и
селезенка, не соответствующие по своим
размерам и плотности ни тяжести течения,
ни остроте процесса;HCV-инфекция
иногда распознается лишь тогда, когда
у больного уже сформировался цирроз
печени;заболевание
нередко протекает с периодическими
ферментативными обострениями, которые
обычно не распознаются клинически.
Дельта гепатит:
группы риска те
же, что ВГВ, особое внимание имеющим
маркеры ВГВ; у 60% больных еще в
преджелтушном периоде возникает
лихорадка, сохраняющаяся и в желтушном
периоде;часто появляются
боли в правом подреберье;если
заболевание протекает по типу коинфекции,
то протекает достаточно тяжело, но
заканчивается чаще полным очищением
организма от возбудителя; если по типу
суперинфекции то характерны
обострения, рецидивы, хронизация;применение
кортикостероидов отягощает течение
заболевания.
Вирусный гепатит
Е:
особую
группу риска представляют лица,
посещавшие страны Азии, Африки, Южной
Америки. (В 1996 году были вспышки и в
Украине!);типичен взрывной
характер эпидемий, связанных с
определенными источниками водоснабжения;заболевают
преимущественно люди молодого возраста
(1518 лет);заболевание
начинается остро, как при ВГА, но
самочувствие после снижения температуры
и появления желтухи не улучшается;у
большинства больных еще в преджелтушном
периоде появляется выраженный болевой
синдром (боль локализуется в правом
подреберье и эпигастральной области),
он сохраняется и при появлении желтухи;вирус поражает
не только гепатоциты, но и почечную
ткань, поэтому гепатит нередко сочетается
с гломерулонефритом;у беременных
очень тяжелое течение с высокой
летальностью (от 30 до 60%);наблюдается
двухфазное повышение активности
трансфераз, что не имеет, как правило,
клинического отображения;кортикостероиды
отягощают течение ВГЕ.
Осложнения
и исходы вирусных гепатитов.
Острая печеночная энцефалопатия, острая
почечная недостаточность, ДВС-синдром.
Исходами вирусных гепатитов В, С, D могут
быть хронический гепатит (при В и D —
10-15%, при С — 50-80%), цирроз печени, рак
печени.
Лабораторная
диагностика.
Обычные клинические анализы крови,
мочи, кала каких-либо специфических
изменений не выявляют. В крови могут
наблюдаться лейкопения и относительный
лимфоцитоз. В моче при развитии желтухи
становится положительной реакция на
желчные пигменты. В разгаре болезни кал
может приобретать серую окраску, а
реакция на стеркобилин становится
отрицательной. Особая роль при обследовании
принадлежит биохимическим методам
обследования.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник