Препараты для иммунопрофилактики гепатита а
Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А
В.В. Зверев
НИИ вирусных препаратов РАМН им. О.Г. Анджапаридзе
Вирусный гепатит А до сих пор является одним из наиболее распространенных вирусных гепатитов в мире. По данным ВОЗ ежегодно в мире заражается и болеет гепатитом А около 1,5 млн. человек. Однако есть все основания полагать, что фактическая заболеваемость этой инфекцией в несколько раз выше. Вирусный гепатит А распространен повсеместно и его удельный вес в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами в различных регионах мира колеблется в широких пределах. В странах Европы и США его доля составляет от 10 до 30%, а в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки, эндемичных по гепатиту А, 70-80% [1]. В России в последние годы заболеваемость гепатитом А постепенно снижалась и составляла 25-50 заболевших на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на ранний детский и дошкольный возраст, однако в последние годы наблюдается тенденция к сдвигу заболеваемости в сторону подростков и взрослых, у которых гепатит А протекает более тяжело и сопровождается рецидивами [2]. Гепатит А не переходит в хроническую форму, однако, при наслоении на хронический гепатит В или С утяжеляет их течение. Так, в США ежегодно регистрируют более 400 летальных исходов, связанных с гепатитом А.
Большое значение в борьбе с гепатитом А имеет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих пресечение фекально-орального пути передачи вируса, контроль над источниками водоснабжения и питания, пропаганда правил общественной и личной гигиены. Однако, как в странах с широким распространением этого заболевания, так и в странах с низкой заболеваемостью гепатитом А важнейшее место занимает его вакцинопрофилактика.
Еще до создания вакцинных препаратов, в 70-е — 80-е годы, в некоторых странах проводили пассивную иммунизацию детей против гепатита А препаратом нормального иммуноглобулина человека. Длительность защитного действия при пассивной иммунизации составляла не более 3-5 месяцев, а ее эффективность не превышала 85% [2]. В настоящее время пассивная иммунизация применяется только в некоторых случаях при срочном выезде в районы, эндемичные по гепатиту А (вместе с вакциной), и у детей в случае тесного контакта с больным гепатитом А в семье или детском учреждении.
В 90-е годы 20-го столетия были созданы первые вакцины против гепатита А, в том числе и в России. Таким образом, гепатит А стал вторым вирусным гепатитом после гепатита В, против которого стала возможной активная иммунизация. Разработаны живые аттенуированные и убитые инактивированные вакцины. Как правило, используют убитые инактивированные вакцины (исключение составляет Китай, в котором уже в течение почти 10 лет успешно используется живая цельновирионная вакцина, приготовленная из аттенуированных штаммов вируса гепатита А, выращенных на культуре клеток обезьян, чувствительных к этому вирусу).
Вакцины против гепатита А применяют подкожно или внутримышечно. Показано, что однократное введение вакцины защищает от инфекции, однако для более длительного сохранения иммунитета необходимо повторное ее введение. Как правило, вакцинация взрослых и детей проводится двукратно с интервалом 6-18 месяцев. Пациентам, находящимся на гемодиализе, а также лицам с нарушениями иммунной системы рекомендуется повторное введение вакцинного препарата через один месяц после первой прививки.
Введение вакцины приводит к появлению защитных антител к вирусу гепатита А на 15-28 сутки после прививки. Концентрация антител после вакцинации несколько ниже, чем при инфекции, однако достаточна для надежной защиты от заболевания. Полученный защитный иммунитет сохраняется, по крайней мере, в течение года после прививки. При введении второй дозы вакцины через 6-12 месяцев после первичной иммунизации удается пролонгировать иммунитет к гепатиту А до 10 лет [3]. После полного курса вакцинации сероконверсия наступает, как правило, в 95-98% случаев.
Массовая вакцинация против гепатита А проводится в Израиле, ряде штатов США и некоторых провинциях Испании и Италии. В 1999 г. правительство США призвало все штаты включить вакцинацию против гепатита А в календарь прививок [4]. Применение вакцины позволяет обеспечить долговременную защиту детей и лиц, не болевших гепатитом А в детстве.
Опубликованные результаты крупномасштабных испытаний, имеющихся в практике вакцин, показали их высокую эффективность и безопасность. В этих испытаниях вакцинировали, как правило, детей различных возрастных групп. Индекс эффективности в таких испытаниях достигал 98% по сравнению с контрольными группами [3]. Аналогичные результаты были получены и при изучении эффективности вакцин на контингентах военнослужащих.
Все вакцины против гепатита А крайне редко дают общие и местные реакции на их введение, практически не имеют противопоказаний и могут применяться в любом возрасте.
Особенно показаны прививки контингентам, подверженным повышенному риску заражения гепатитом А. К ним относятся лица, направляющиеся в районы, эндемичные по гепатиту А (военнослужащие, туристы, работающие по контракту), воспитатели детских дошкольных учреждений, медицинские работники, работники питания. Существенное значение имеет вакцинация против гепатита А больных хроническими гепатитами другой этиологии и циррозом печени в целях защиты от угрозы суперинфекции вирусом гепатита А.
В настоящее время в России зарегистрировано 5 различных вакцин против гепатита А, в том числе и одна отечественная [4]. Все эти вакцины представляют собой убитые формалином или формальдегидом вирионы гепатита А, выращенные на культуре перевиваемых или диплоидных линий клеток и защищающие от всех известных серовариантов вируса. Эти вакцины успешно используются для защиты воинских контингентов, а также в программах добровольной вакцинации детей в различных регионах России.
Многократно подтвержденная эффективность вакцинации населения против гепатита А делает вполне реальной задачу полной ликвидации этой инфекции. Вместе с тем, проблему вакцинопрофилактики гепатита А нельзя считать решенной. Необходимы дальнейшие исследования по повышению надежности защитного эффекта вакцинных препаратов. Кроме того, необходимо снизить стоимость вакцин, сделав их доступными для широкого круга развивающихся стран, особенно нуждающихся в вакцинации.
ЛИТЕРАТУРА
- EPI Information System. Global summary. Geneva. 1998 г.
- Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. Изд. Теза. С.-Петербург. 1996 г.
- Andre F.E. Approach to a vaccine against hepatitis A. J. Inf. Dis. 1995. V.171. P.33-39.
- Таточенко В.К., Озерецковский Н.А.. Иммунопрофилактика 2000. Москва. 2000 г.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Профилактика гепатита А такая же, как и при других кишечных инфекциях. Она строятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи (источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивый организм).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Выявление источника инфекции
Система мероприятий, направленных на нейтрализацию источника инфекции, предполагает прежде всего раннюю диагностику всех случаев заболеваний и своевременную изоляцию больных. Следует, однако, отметить, что при гепатите А профилактическое значение этих мероприятий оказывается малоэффективным. Причина в том, что источником инфекции служат не столько больные с типичными, легко диагностируемыми желтушными формами болезни. сколько пациента с атипичными безжелтушными, стертыми и субклиническими формами гепатита А, диагностика которых весьма затруднительна или даже невозможна без применения современных методов лабораторного исследования. Не менее важно и то, что максимальная контагиозность при гепатите А приходится на коней инкубационного периода и начало заболевания, когда еще нет манифестных клинических симптомов болезни.
Очевидно, что существующий уровень диагностики гепатита А не позволяет эффективно повлиять на первое звено эпидемического процесса. Тем не менее при появлении первого случая заболевания необходимо выявить источник инфекции, провести тщательный клинический осмотр всех детей и взрослых. В детском учреждении следует проверить табель посещаемости за последний месяц, не принимать новых детей в группу, где был выявлен заболевший, и не переводить детей из этой группы в другую. Нужно следить также за тем, чтобы обслуживающий персонал был закреплен за группами. Распространению гепатита А, появлению заболевания в других группах способствует нарушение санитарно-гигиенического режима, изоляции между группами, перевод детей или персонала из карантинной в другие группы. Прием новых детей в эти учреждения допускается с разрешения эпидемиолога при условии предварительного введения им иммуноглобулина, а еще лучше — после введения хотя бы одной дозы вакцины против гепатита А (хаврикс, аваксим, ГЕП-А-ин-ВАК и др.),
После изоляции первого заболевшего все контактировавшие должны находиться под тщательным клиническим наблюдением в течение полного периода карантина — 35 сут со дня изоляции последнего больного.
У всех контактировавших ежедневно проводится осмотр кожи, склер, слизистых оболочек, обязательно при первом осмотре отмечаются размеры печени и селезенки, фиксируется окраска мочи и кала.
В очаге гепатита А для выявления атипичных, стертых и субклинических форм рекомендуется проводить лабораторные исследования: определять в сыворотке крови (кровь для исследования берут из пальца) активность АЛТ и специфический маркер — анти-НАV класса IgМ. Эти исследования можно повторять через каждые 10- 15 сут до окончания вспышки С помощью этих исследований удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.
Пресечение путей передачи
Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль общественного питания, качества питьевой воды, соблюдения общественной и личной гигиены. Учитывая преимущественную заболеваемость среди организованных детей, особое внимание следует уделять санитарному состоянию и противоэпидемическому режиму в дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах и других детских учреждениях.
При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция в строгом соответствии с приказами Минздрава.
Повышение невосприимчивости к НАV-инфекции
Среди мероприятий, направленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Многочисленными исследованиями показано, что своевременное применение иммуноглобулина в очаге гепатита А, наряду с проведением других противоэпидемических мероприятий, способствует купированию вспышек в семьях и учреждениях. Заболеваемость клинически выраженными формами среди иммунизированных снижается, по сравнению с неиммунизироваными, в несколько раз.
Профилактический эффект при иммунопрофилактике обеспечивается присутствием в препаратах коммерческого у-глобулина специфических антител (анти-НАV) класса IgG. Но поскольку для изготовления препаратов иммуноглобулина используется донорская кровь (плацентарная и абортная) от женщин, не болевших вирусным гепатитом, содержание антител к вирусу гепатита А в коммерческих у-глобулинах час го бывает низким. Именно этим можно объяснить недостаточную профилактическую эффективность многих серий иммуноглобулиновых препаратов, В последние годы для повышения эффективности иммунопрофилактики проводят стандартизацию коммерческих у-глобулинов по титру антител к вирусу гепатита А. Показано, что наилучший профилактический эффект достигается при использовании иммуноглобулина с титром анти-НАV 1:10 000 и выше. Получить такой высокотитрованный иммуноглобулин обычно удается из крови доноров — реконвалесцентов гепатита А. В настоящее время по новой технологии создано несколько препаратов высокоактивных иммуноглобулинов, проходящих клинические испытания.
Существует два вида иммунопрофилактики гепатита А: плановая, или предсезонная, и по эпидемическим показаниям.
Плановая (предсезонная) профилактика гепатита А иммуноглобулином в нашей стране проводилась с 1967 по 1981 г. Использовался у-глобулин (плацентарный, из абортной крови), не титрованный на анти-HАV. Препарат ежегодно вводится в дозе 0,5-1 мл детям дошкольных учреждений и школьникам в сроки, предшествующие сезонному подъему заболеваемости (август-начало сентября).
Итоги массовой иммунопрофилактики показали, что общая заболеваемость гепатитом А в целом по стране не снизилась, хотя и отмечалось некоторое уменьшение числа типичных желтушных форм, зато возросло число атипичных (стертых и безжелтушных) форм. В настоящее время обязательная плановая предсезонная иммунопрофилактика в нашей стране отменена, но в качестве временной меры сохранена иммунопрофилактика по эпидпоказаниям. Иммуноглобулин показан детям от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим контакт с заболевшими гепатитом А в семье или детском учреждении в течение 7-10 сут, считая от первого случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% коммерческого иммуноглобулина, старше 10 лет и взрослым — 1,5 мл.
В дошкольных детских учреждениях при полной изоляции отдельных групп иммуноглобулин вводится не болевшим гепатитом А детям группы (в школе — класса), где возникло заболевание. При неполной изоляции групп вопрос о введении иммуноглобулина детям всего учреждения должен решаться индивидуально.
Отмечая противоэпидемический эффект иммунопрофилактики, приходится все же признать, что ее возможности ограничены. Даже при соблюдении всех необходимых условий (поголовная иммунизация контактных людей, высокое содержание в препаратах анти-НАV) индекс эффективности не превышает 3. Кроме того, приходится учитывать, что продолжительность защитного иммунитета не превышает 5-6 мес, поэтому при возникновении повторных случаев заболевания по истечении этого срока приходится прибегать к повторному введению иммуноглобулина, что может приводить к повышенной сенсибилизации, поэтому радикальное решение проблемы профилактики гепатита А возможно лишь с помощью вакцин.
Вакцинопрофилактика гепатита А
Первый прототип вакцины против гепатита А был создан в 1978 г. Был получен формалинизированный гомогенат печени от НАV-инфицированных. В настоящее время предложено несколько вариантов инактивированой вакцины против гепатита А. В нашей стране прошла испытание и разрешена к применению отечественная вакцина против гепатита А культуральная, инактивированная, очищенная, жидкая ГЕП-А-ин-ВАК (МП «Вектор», Новосибирск). Эта вакцина представляет собой смесь инактивированных очищенных вирионов гепатита А, адсорбированных на гидроокиси алюминия. Использован штамм вируса ЛБА-86 [вариант штамма РЛУ-15 (американский), выращенный на прививаемой культуре клеток 46-47 (почек зеленых мартышек]. В одной дозе вакцины (0,5 мл) содержится более 50 ЕІіzа Units антигена вируса гепатита А, не более 0,5 мг/мл гидроокиси алюминия и примесь формалина.
Из зарубежных коммерческих вакцин в России зарегистрированы:
- хаврикс 1440 производства фирмы «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания), представляющая собой стерильную суспензию, содержащую инактивированный формальдегидом вирус гепатита А (штамм НМ 175 вируса гепатита А), выращенный в культуре паренхиматозных клеток человека МКС, адсорбированный на гидроксиде алюминия;
- хаврикс 720 фирмы «ГлаксоСмитКляйн», детская доза;
- аваксим фирмы «Авентис Пастер» (Франция);
- вакта фирмы «Мерк Шари и Доум» (США) — вакта 50 ЕД, вакта 250 ЕД;
- твинрикс — вакцина против гепатита А и В («ГлаксоСмитКляйн«).
Создана отечественная вакцина с добавлением иммуномодулятора полиоксидония ГЕН А-ин-ВАК-ПОЛ «Вакцина против гепатита А культуральная очищенная концентрированная адсорбированная инактивированная жидкая с полиоксидонием» фирмой «Вектор» (Россия).
Схема вакцинации от гепатита А
Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Стандартно первично вводится одна доза. Поддерживающую вторую дозу рекомендуется вводить спустя 6-12 мес после первой дозы. В наставлении к отечественной вакцине против гепатита А рекомендуется троекратная вакцинация по схеме 0; 1; 6 мес с последующей ревакцинацией через каждые 5 лет.
Вакцина против гепатита А вводится внутримышечно в область дельтовидной мышцы или в верхнюю треть наружной поверхности бедра. В ягодичную мышцу, а также подкожно вводить вакцину не рекомендуется из-за опасности получить низкий уровень иммунного ответа.
Вакцинальный иммунитет
Вакцины против гепатита А формируют гуморальный иммунитет к HАV. После одной дозы вакцины протективный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных и у большинства из них сохраняется не менее года. После второй бустерной дозы титр антител резко возрастает и практически у всех обеспечивает надежную защиту на протяжении 5 лет и более. Согласно кон тральным исследованиям количество антител после применения вакцины практически не отличается от такового у пациентов, перенесших это заболевание, и поэтому до настоящего времени не решен окончательно вопрос о целесообразности последующих ревакцинаций.
По аналогии с другими инактивированными вакцинами можно предположить, что поствакцинальный иммунитет не может быть длительным и, скорее всего, встанет вопрос о ревакцинирующих дозах через 5 или 10 лет. Однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении. Теоретически, поскольку в России слишком высока циркуляция вируса гепатита А, можно допустить, что существует возможность естественной бустерной иммунизации, и за счет этого будет поддерживаться протективный иммунитет на протяжении всей жизни. Если исходить из таких предпосылок, вполне очевидно, что главная задача — провести первичную вакцинацию, которая будет постоянно подпитываться естественной иммунизацией. Вместе с тем нетрудно предположить, что после массовой вакцинации против гепатита А наступит такой период, когда произойдет резкое снижение циркуляции вируса гепатита А. В этом случае уменьшится естественная иммунизация и, скорее всего, может произойти снижение уровня защищенности против гепатита А, и тогда, возможно, более остро встанет вопрос о ревакцинирующих дозах через определенные промежутки времени.
Показания к вакцинации от гепатита А
Поскольку гепатит А относится к чрезвычайно распространенным в нашей стране инфекциям, можно ставить задачу поголовной вакцинации в детском возрасте.
Однако из-за высокой стоимости вакцины решить эту задачу не представляется возможным.
В большинстве развитых стран вакцину против гепатита А рекомендуется вводить людям из групп высокого риска: путешествующим в регионы с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А (Африка, Азия, Средний Восток, Центральная и Южная Америка), военнослужащим, с профессионально высоким риском заболевания гепатитом А (работники санитарной службы, пищеблоков, медицинских учреждений организованных дошкольных учреждений и др.), проживающим в регионах с высокой циркуляцией эпидемических клонов возбудителя болезни, с низким санитарно-гигиеническим уровнем жизни И др.
Предосторожности и противопоказания к проведению вакцинации от гепатита А
Инактивированные вакцины против гепатита А противопоказаны людям с гиперчувствительностью к компонентам вакцины (преимущественно к культуре клеток человека МRС5), а также в случае, если на предыдущую дозу вакцины отмечалась тяжелая аллергическая реакция по типу анафилаксии, Временным противопоказанием служит среднетяжелая и тяжелая острая инфекция, сопровождающаяся высокой лихорадкой.
Людям с первичным и вторичным иммунодефицитом вакцина против гепатита А не противопоказана, но, учитывая недостаточный уровень иммунологического реагирования, доза вакцины в этих случаях должна быть удвоена.
Вакцину против гепатита А следует назначать с осторожностью пациентам, имеющим тромбоцитопению или сниженную свертываемость крови, из-за возможности кровотечения из места инъекции. В этом случае вакцину лучше ввести подкожно, хотя уровень иммунитета в этом случае будет не столь напряженным.
Прививочные реакции и осложнения
Инактивированные вакцины против гепатита А относительно мало реактогенны. Примерно у 15% людей на месте введения отмечают местную реакцию в виде болезненности, припухлости, покраснения; у 0,5% вакцинированных отмечают сильные боли. Нарушение общего самочувствия с головными болями, недомоганием, чувство жара, ознобы, тошнота, рвота, потеря аппетита и другие симптомы отмечаются не более чем у 3-10% вакцинированных. Они возникают в первые 24 часа от момента введения вакцины и проходят через несколько часов. При повторном введении вакцины частота побочных реакций бывает значительно меньше.
Вакцину против гепатита А можно сочетать с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела и разными шприцами.
Источник
