Презентация хронические гепатиты у детей

Гепатит(от греч. « hepar »- печень) – общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии:
1.Инфекционный(вирусный ) гепатит:
Гепатит А — ВГА
Гепатит В — ВГВ
Гепатит С — ВГС
Гепатит Д — ВГД
Гепатит Е — ВГЕ
Гепатит F — ВГF
Гепатит G — ВГG
Гепатит TTV — ВГTTV
2.Токсический гепатит: Алкогольный гепатит; Лекарственный гепатит; Гепатиты при отравлении различными химическими веществами
3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
4. Аутоимунный гепатит
5. Вторичные гепатиты (как следствие других заболеваний)

Вирусный гепатит А– острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстропроходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.
Возбудитель — РНК- геномный вирус рода Энтеровирусов семейства Picornaviridae
Вирусный гепатит Е – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественным водным путем передачи, характеризующееся синдромом интоксикации и нарушением функции печени.
Вызывается РНК- содержащим вирусом — HEV
Патогенез:
При гепатитах А и Е возбудитель из кишечника попадает в кровь, вызывая симптомы интоксикации. Вирусы оказывают прямое повреждающее действие на печеночные клетки, с развитием некроза. Распад гепатоцитов высвобождает белковые комплексы, которые выступают в роли аутоантигенов.

1 — инкубационный, длительность дней, в среднем дней.
2 — преджелтушный или период продромы, длительность 2-5 дней. Начало острое, повышается температура тела до 38-39°С, появляется тошнота, рвота, неустойчивый стул, чувство тяжести и боль в правом подреберье и эпигастрии. Иногда наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Постепенно нарастает интоксикация. Увеличивается печень, она становится плотной и болезненной при пальпации. Через 2-3 дня температура нормализуется, ослабевает интоксикация, но боль сохраняется. К концу периода появляется темная окраска мочи и обесцвеченный кал. Нередко отмечается новый кратковременный подъем температуры.
3 — желтушный или разгар болезни, длится 7-15 дней. Характеризуется появлением желтухи с постепенным нарастанием интенсивности. Вначале окрашиваются склеры и слизистые оболочки, прежде всего мягкое небо. затем кожа лица, туловища и конечностей. Печень увеличена, селезенка у детей раннего возраста. С появлением желтухи при нетяжелых формах заболевания улучшается самочувствие, уменьшается интоксикация и диспепсические симптомы.
4 — реконвалесценции, продолжается до 2-3 месяцев, более затяжной у детей раннего возраста. Постепенно исчезают клинические, лабораторные проявления заболевания.

Преджелтушный период
повышение температуры тела (в 70-80% случаев)
снижение аппетита;
тошнота, рвота;
боли в животе, в области правого подреберья;
слабость, вялость, недомогание;
жидкий стул у детей младшего возраста.
Желтушный период
желтушность кожи и склер;
возможен зуд;
боли в животе, в области правого подреберья;
потемнение цвета мочи;
осветление цвета стула.

острое начало;
контакт с лабораторно-подтвержденным случаем гепатита А или Е, или же с желтушным больным за 10-50 дней до появления симптомов заболевания;
цикличное течение заболевания с появления астено -вегетативного и диспепсического синдромов, повышения температуры тела, болей в животе, после чего появление желтухи,улучшение самочувствия (при гепатите А).

В преджелтушном периоде (продолжительность
периода 3- 10 дней)
увеличение печени;
при пальпации живота болезненность в области правого подреберья.
В желтушном периоде (продолжительность 2-3 недели)
желтушное окрашивание кожных покровов, склер, слизистой оболочки мягкого и твердого неба, возможно обнаружение следов расчесов и геморрагических элементов, гепатомегалия. Насыщенный цвет мочи по типу«пива » и обесцвеченный кал.

Биохимическое исследование крови на билирубин, АлАТ, АсАТ :
· В конце преджелтушного периода -повышение уровня трансаминаз ;
· В желтушном периоде: повышение уровня трансаминаз АлАТ, АсАТ ; повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции.
Общий анализ мочи: Определение желчных пигментов
Общий анализ крови: лейкопения или нормальный уровень лейкоцитов, лимфоцитоз
Кровь на ИФА: Анти — HAVJgM и анти- HEVJgM
Инструментальные исследования
— УЗИ органов брюшной полости

Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
Режим : полупостельный на период разгара заболевания;
Диета : стол № 5, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов, пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без экстрактивных веществ, исключаются мясные бульоны, острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка.
Питье жидкости вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода
Медикаментозное лечение:
дезинтоксикационная терапия – для легкой формы проводится энтерально : 5% раствор глюкозы.

Первый осмотр проводится через дней после выписки из стационара, повторный через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета. При наличии остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.

Острый гепатит В– заболевание человека, вызываемое ДНК-содержащим вирусом (семейства H е padnaviridae ) с парентеральным механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В (НВV), характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.
Острый гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК – содержащим вирусом (HCV) (семейства Flaviviridae ), с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция с частым развитием цирроза печени и гепатокарциномы.
Вирусный гепатит D — заболевание встречается преимущественно у детей старше 1 года. Особенность этой инфекции заключается в том, что она не может существовать без гепатита В. Ее реализация возможна только в организме, зараженном вирусом гепатита В, так как дельта-агент использует в качестве своей внешней оболочки антиген вируса гепатита В.
!!!Клиника начального периода зависит от вида дельта-инфекции. При одновременном заражении вирусами гепатита В и гепатита D заболевание проявляется теми же симптомами, что и гепатит В, но протекает более бурно и тяжело. Выражена тенденция к развитию злокачественных форм с острой печеночной энцефалопатией. Заболевание дает высокую летальность. Для суперинфекции характерно резкое обострение латентного или вяло протекающего до этого хронического гепатита В!!!

внедрение возбудителя
фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки
размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита, а так же в кровь
включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию возбудителя
поражение других органов и систем
д альнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т- лимфоцитов(киллеры).

Контакт с вирусом обычно ведет к бессимптомному течению заболевания. У части инфицированных больных развивается острый гепатит.
1 — Инкубационный период продолжается от 6 недель до 6 месяцев. Начало постепенное.
2 — Преджелтушный период длительный. Диспептические и астеновегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. С первых дней заболевания, увеличивается и значительно уплотняется печень. Нередко развиваются внепеченочные проявления заболевания полиморфная сыпь, боли в мышцах, костях и суставах. При тяжелых и среднетяжелых формах выявляются признаки геморрагического синдрома.
3 — В желтушном периоде интоксикация и диспептические явления в отличие от гепатита А нарастают. Желтуха продолжительная и достигает большой интенсивности. Может увеличиваться селезенка.

Для ГВ характерно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко формируются хр. формы болезни. Особенность хронизации — она наступает преимущественно при легких формах болезни.
Особенности течения гепатита у грудничков. Заболевание нередко начинается остро с повышения температуры тела, вялости, сонливости, отказа от груди, появления срыгиваний и рвоты. Продолжительность преджелтушного периода укорочена, рано появляются темная, окрашивающая пеленки моча и обесцвеченный кал. Желтушность склер и кожи обычно слабее, чем у более старших детей. Часто отмечается несоответствие между тяжестью заболевания и интенсивностью желтухи. Более выражен гепатолиенальный синдром. Чаще, чем у старших детей, наблюдаются проявления геморрагического синдрома, нередко возникают осложнения, связанные с наслоением бактериальной инфекцией.

Особенности клинических проявлений ОВГС: чаще заболевание протекает малосимптомно, поэтому не диагностируется. Если ОВГС имеет типичную форму болезни, то заболевание протекает волнообразно с периодами улучшения и обострения (нарастания интоксикации и желтухи).
Одновременное инфицирование вирусами гепатитов В и D может привести к развитию острой ВГВ/ВГD-ко-инфекции, при этом отмечаются:
· более острое начало заболевания;
· лихорадка, сохраняющаяся на фоне желтухи;
· частое появление полиморфной сыпи, суставных болей;
· увеличение селезенки;
· двух волновое течение заболевания с клинико-ферментативным обострениями;
· преимущественно течение заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах;
· активность АлАТ выше активности АсАТ, коэффициент де Ритиса более 1 (часто);
· наличие в сыворотке крови маркеров гепатита В и D ( HBsAg, анти- HBcIgM в сочетании с анти-ВГD IgM, HBV ДНК,HDV РНК).

В преджелтушныйпериод (продолжительность от нескольких часов до 2-3 недель):
на вялость, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита;
на тошноту, рвоту;
нечасто на повышение температуры тела
возможны боли в суставах и/ или на появление пятнисто-папулезной сыпи.
В желтушный период – (продолжительность в среднем 2-3 недели):
появление желтухи, не сопровождаемой улучшением самочувствия;
нарастание интоксикации, тяжесть и болезненность в области правого подреберья и эпигастрия ;
нередко появление зуда кожи;
потемнение цвета мочи и обесцвечивание кала;
носовые кровотечения.

клинические данные:
постепенное начало с симптомов интоксикации/ астенизациии диспепсического синдрома, возможно повышение температуры тела, наличие артралгического синдрома и высыпаний, позже потемнение мочи, обесцвечивания кала, желтушное окрашивание склер и кожных покровов.
эпидемиологические данные:
для ОВГВ – наличие факта парентеральных вмешательств с применением многоразовых инструментов, посещения стоматолога, эндоскопические вмешательства, переливания крови и кровезаменителей, тесные длительные бытовые контакты с носителями вируса гепатита В, рождение ребенка от матери с HBV – инфекцией, половой путь передачи от партнера с HBV – инфекцией.
для ОВГС – преимущественный путь передачи: переливания крови и кровезаменителей, использование инструментов, загрязненных частицами крови, проведение различных медицинских манипуляций инвазивного характера (оперативные вмешательства, посещение стоматолога, эндоскопические обследования). ВГС чаще встречается у пациентов отделений гемодиализа и гематологии. Рождение ребенка от матери с НСV-инфекцией, а также заражение половым и контактно-бытовыми путями (эти пути в малом проценте случаев)

определение симптомов интоксикации: слабость, возможно повышение температуры не только в преджелтушный период, но и на фоне появления желтухи (при ко-инфекции гепатита В с дельта агентом), со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия и приглушение тонов сердца;
осмотр кожных покровов и видимых слизистых: желтушная окраска кожных покровов, склер и слизистой неба, экхимозы или петехии, возможно пятнисто-папулезные высыпания, располагающейся симметрично на конечностях, на туловище(синдром Джанноти-Крости ), возможен зуд кожных покровов (следы расчесов);
пальпация живота: увеличенные размеры печени и реже селезенки, консистенция плотно-эластичная, край закруглен, болезненность, поверхность гладкая;
желтушность более 3-4 недель, сопровождается зудом кожных покровов при холестатической форме болезни.
Физ. о бсл. – УЗИ органов брюшной полости

Биохимическое исследование крови (Биохимическое исследование крови на билирубин, АлАТ, АсАТ ):
– в преджелтушном периоде — повышение уровня трансаминаз ;
– в желтушном периоде — повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня трансаминаз, коэффициент АлАТ / АсАТ более 1 ;
ОАМ: определение желчных пигментов
ОАК: лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз
ИФА крови: HBsAg, HBeAg (при диком штамме вируса) или анти- HBe (при мутантном штамме вируса), aнти-HBcIgM ; при ко-инфекции – В с дельта агентом HBsAg, анти- HBcIgM в сочетании с анти-ВГD IgM *
ПЦР крови: HBV-ДНК;HCV-РНК, при ко-инфекции: HBV ДНК,HDV РНК
!!! При гепатите С маркеры при ИФА исследовании появляются поздно, нередко через 3-5 месяцев от начала заболевания: aнти-HCVIgM, IgG ( cor,. +NS3-5), поэтому диагностика основывается на ПЦР методе исследования!!!

Этиотропную терапию ОВГ В и С назначают при безжелтушной форме:
при ВГВ детям с 1 года применяется препарат Интерферон α2b-человеческий (в виде суппозиторий или в виде инъекций п/к – 3 млн МЕм2 три раза в неделю в течение первой недели лечения с последующим повышением дозы до 6 млн МЕм2 –х 3 раза в неделю, продолжительность курса лечения 6 мес ),(до 2-х лет,по показаниям );
При ВГС детям от 3 лет и старше применяют пегилированный интерферон α2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к в сочетании с рибавирином – 13-15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю, длительность курса лечения при ОВГС составляет при 2 и 3 генотипе, 24 недели и 48 недель при 1,4,5,6 генотипах.Вирусологический мониторниг, эффективность терапии – см. протокол лечения хронических вирусных гепатитов В и С у детей.

Дезинтоксикационная терапия:
· при среднетяжелой форме: энтеральный путь введения жидкостей (кипяченая вода, натуральные соки, компоты, морсы, щелочная минеральная вода, 5% раствор декстрозы);
· при тяжелой степени тяжести: внутривенная дезинтоксикационная терапия-введение глюкозо — солевых растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор натрия хлорида) в объеме 30- 50 мл/кг в сутки.
· при злокачественной форме – в/в введение жидкостей до 100 мл/кг/сутки под контролем диуреза. Назначение сиропа лактулозы : детям в возрасте: от 6 недель до 1 года – по 5 мл, 1-7 лет – по 5-10 мл, 7-14 лет – по 10-15 мл *1- 3 раза в сутки. Для лечения нарушений показателей свертываемости крови применяется СЗП. Для снижения повышенного уровня аммиака в крови назначают L- орнит -L- аспартатот 5 до 20 грамм в сутки в зависимости от возраста. Для предотвращения развития отека головного мозга при ненарушенной функции почек — в/в ведение маннитола из расчета – 0,5- 1,5 грамм/кг в сутки с фуросемидом – суточная доза 1-3 мг/кг/сутки. При судорогах и возбуждении примененяют противосудорожные препараты: Натрия оксибат-20% р-р, разовая доза 50-150 мг/кг; или диазепам 0,5% раствор- 0,1мл/кг – разовая доза; деконтаминация кишечника при злокачественной форме – высокие очистительные клизмы, повторные промывания желудка.
Антихолестатические средства – урсодезоксихолевая кислота – 10-15 мг/кг/сутки в 2 приема.
Антибактериальную терапию проводят с целью профилактики бактериальных осложнений при злокачественной формой гепатита.

Контрольное обследование реконвалесцентов проводят через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки из стационара. Проводится опрос, клинический осмотр (жалобы, размеры печени, селезенки, цвет мочи и др.), определение активности Ал Ат, НbsAg в сыворотке крови. Снимают с учета через 12 месяцев, только при получении нормальных результатов клинико- биохимических исследований и двукратных с интервалом дней отрицательных результатов на наличие HbsAg. При наличии отклонений обследования продолжают 1 раз в месяц до полного выздоровления. При выявлении AbsAg на протяжении 6 месяцев необходима госпитализация для исключения хронического гепатита. Реконвалесценты гепатита В могут приступить к учебе, занятиям не ранее, чем через недели после выписки из стационара. На 3 – 6 месяцев их следует освободить от занятий спортом, физкультурой, от тяжелой физической нагрузки. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки.
Все дети, родившиеся от женщин с острым и хр. ВГВ и носителей HBsAg подлежат диспансерному наблюдению врачом педиатром детской поликлиники по месту жительства в течение одного года. Целенаправленный осмотр таких детей проводится в возрасте 2, 3, 6, 12 месяцев с исследованием крови на антиген ВГВ и активность АлАТ в 3 и 6 месяцев.