При циррозе индекс гиперемии
Лекарственный цирроз печени – это воспалительное заболевание, которое возникает на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов, характеризуется появлением фиброза печени с последующим развитием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензией (повышение артериального давления в воротной вене).
Заболевание распространено повсеместно, болеют чаще те лица, которые длительное время принимают гепатотоксические препараты для лечения тех или иных заболеваний.
Прогноз неблагоприятный, заболевание прогрессирует обычно медленно (15 – 30 лет), но, в конечном счете, приводит к летальному исходу.
Причины возникновения
Лекарственный цирроз печени развивается на фоне длительного приема таких медикаментозных средств, как:
- парацетамол;
- толуоп;
- кокаин;
- ацетилсалициловая кислота (аспирин);
- препараты железа (сорбифер, гинотардиферон, тотема);
- вальпроат натрия;
- антагонисты кальция (амлодимин, лекрамен, верапамил, дилтиазем);
- тетрациклин;
- амиодарон;
- синтетические аналоги эстрогена;
- противомалярийные препараты;
- мышьяк;
- витамин А (ретинол);
- цитостатики (циклофосфан, рубромицин);
- антибактериальные препараты из группы аминогликозидов (неомицин, амикацин, стрептомицин, гентомицин);
- витамин РР (никотиновая кислота);
- нитрофураны (нитроксалин, 5 — НОК);
- изониацид;
- рифампицин;
- нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимисулид);
- циклоспорин А;
- амфотерицин В;
- анаболические стероиды.
Классификация
Классификация лекарственного цирроза печени по Чайльд-Пью, которая определяет стадию цирроза:
Параметры | Баллы | ||||
|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | |||
Асцит | Нет | Небольшое количество жидкости в брюшной полости | Большое количество жидкости в брюшной полости | ||
Печеночная энцефалопатия (слабоумие) | Нет | Легкая степень | Тяжелая степень | ||
Билирубин в сыворотке крови, мкмоль/л | Менее 35 (норме до 20) | 35 – 55 | Более 55 | ||
Альбумин, г/л | Более 35 (норма – 40 — 70) | 25 – 35 | Менее 25 | ||
ПТИ (протромбиновый индекс) сыворотки крови | Более 60 (норма от 60 — 100) | 40 – 60 | Менее 40 | ||
Сумма баллов 5 – 6 – лекарственный цирроз класса А (стадия компенсации) – проявление заболевания нет.
Сумма баллов 7 – 9 — лекарственный цирроз класса В (стадия субкомпенсации) – заболевание характеризуется развернутой клинической симптоматикой с частыми обострениями. Только эта стадия цирроза является показанием для трансплантации печени.
Сумма баллов 10 – 15 — лекарственный цирроз класса С (стадия декомпенсации) – заболевание неуклонно прогрессирует, появляются массивные кровотечения. Для данной стадии необходим стационарный режим.
Симптомы лекарственного цирроза печени
Общеклинические симптомы заболевания:
- общее недомогание;
- слабость;
- сонливость;
- апатия;
- депрессия;
- головные боли;
- нарушение памяти, внимания.
Симптомы печеночно-клеточной недостаточности:
- тошнота;
- рвота;
- боли в правом и левом подреберье;
- желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек);
- зуд кожных покровов;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- отеки нижних конечностей;
- печеночная энцефалопатия (слабоумие).
Симптомы портальной гипертензии:
- кровотечение из вен пищевода;
- асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости);
- голова медузы (расширение подкожных вен на передней брюшной стенке) в сочетании с увеличенным в объеме животом из-за асцита;
- кровотечения из прямой кишки, геморрой.
Диагностика
Лабораторные методы исследования, приведенные в данной статье, относятся к декомпенсированной стадии лекарственного цирроза печени:
Общий анализ крови
Показатель | Нормальное значение | Изменение при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Эритроциты | 3,2 – 4,3*1012/л | 1,7 – 2,5*1012/л |
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) | 1 – 15 мм/ч | 30 – 35 мм/ч |
Ретикулоциты | 0,2 – 1,2% | 5 – 17,8% |
Гемоглобин | 120 – 140 г/л | 40 – 80 г/л |
Лейкоциты | 4 – 9*109/л | 4,5 – 4,9*109/л |
Тромбоциты | 180 – 400*109/л | 100 – 180*109/л |
Общий анализ мочи
Показатель | Нормальное значение | Изменение при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Удельный вес | 1012 — 1024 | 1000 — 1020 |
Реакция рН | Слабокислая | Нейтральная |
Белок | нет | 0,03 – 3 г/л и более |
Эпителий | 1 – 3 в поле зрения | 1 – 3 в поле зрения |
Лейкоциты | 1 – 2 в поле зрения | 1 – 2 в поле зрения |
Эритроциты | Нет | Нет |
Биохимическое исследование крови
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Общий белок | 68 – 85 г/л | 40 – 55 г/л |
Альбумин | 40 – 50 г/л | 20 – 40 г/л |
Глюкоза | 3,3 – 5,5 ммоль/л | 2,5 – 3,5 ммоль/л |
Мочевина | 3,3 — 6,6 ммоль/л | 6,9 – 9,0 ммоль/л |
Креатинин | 0,044 — 0,177 ммоль/л | 0,190 и выше ммоль/л |
Фибриноген | 2 – 4 г/л | 1 – 4 г/л |
Лактатдегидрогеназа | 0,8 — 4,0 ммоль/(ч·л) | 4,5 – 5,0 ммоль/(ч·л) |
Печеночные пробы
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Общий билирубин | 8,6 – 20,5 мкмоль/л | 30,5 – 150,0 мкм/л и выше |
Прямой билирубин | 8,6 мкмоль/л | 20,0 – 200 мкмоль/л |
АЛТ (аланинаминотрансфераза) | 5 – 30 МЕ/л | 30 – 140 МЕ/л |
АСТ (аспартатаминотрансфераза) | 7 – 40 МЕ/л | 50 – 100 МЕ/л |
Щелочная фосфатаза | 50 – 120 МЕ/л | 130 – 150 МЕ/л |
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) | 0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч | 5,0 – 6,0 пирувата/мл-ч |
Тимоловая проба | 1 – 4 ед. | 4 ед. |
Коагулограмма (свертываемость крови)
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Протромбиновый индекс | 60 – 100% | 40 – 60% |
Адгезия тромбоцитов | 20 – 50% | 20 – 35 % |
АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время) | 30 – 40 секунд | 30 секунд |
Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови)
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
общий холестерин | 3,11 – 6,48 мкмоль/л | Ниже 3,11 |
триглицериды | 0,565 – 1,695 ммоль/л | Ниже 0,565 |
липопротеиды высокой плотности | 2,2 г/л | Ниже 2,2 |
липопротеиды низкой плотности | 35 – 55 ед. оптической плотности | Ниже 35 ед. оптической плотности |
Лечение лекарственного цирроза печени
Медикаментозное лечение
- реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно;
- физиологический раствор по 200,0 – 400,0 мл внутривенно капельно;
- уросан или урософальк по 3 капсулы на ночь ежедневно;
- полисорб по 1 столовой ложке растворенной в ½ стакана воды меду приемами пищи 3 раза в сутки;
- лактувит или нормазе по 30 – 40 мг утром натощак ежедневно;
- витамины группы В по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки;
- мезим форте по 20 000 ЕД или креон по 25 000 ЕД вместе с приемом пищи 3 раза в сутки;
- фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю утром натощак.
Продолжительность медикаментозного лечения индивидуальна и решается лечащим врачом.
Хирургическое лечение
На сегодняшний день единственным методом выбора оперативного лечения при лекарственном циррозе печени является трансплантация органа, при условии что медикамент, который вызвал цирроз печени, пациент употреблять не будет.
Осложнения
Профилактика
- рациональное питание;
- активный образ жизни;
- своевременное лечение и профилактика острых и хронических заболеваний в организме;
- ежегодное прохождение медицинских осмотров;
- отказ от алкоголя;
- прием медикаментов только по назначению врача.
Источник: gepatus.ru
Источник
В норме диаметр воротной вены, по данным разных авторов, находится в диапазоне от 8 до 13 мм, а среднее значение диаметра воротной вены составляет 11,5 ± 0,6 мм. Так, в работе L. Bolondi et al. установлено, что на уровне мезентерико-портального слияния изменения диаметра воротной вены между глубоким вдохом и полным выдохом у пациентов при отсутствии признаков портальной гипертензии составляют 30-50%.
К. Ohnishi et al. на основании обследования 10 здоровых пациентов приводят данные, согласно которым при переходе пациента из положения лежа в положение сидя наблюдали уменьшение поперечного сечения воротной вены в диапазоне от 0,72 ± 0,19 до 0,58 ± 0,18 см2, а при анализе изменений этого же показателя до и немедленно после физической нагрузки отмечено уменьшение поперечного сечения от 0,58 ± 0,18 до 0,48 ± 0,09 см2 соответственно.
Качественный анализ спектрограмм кровотока по воротной вене выявляет непрерывный, ламинарный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Во время вдоха механическая компрессия печени ведет к увеличению давления в воротной вене и, следовательно, к снижению ЛСК, в то время как при выдохе возникает обратная ситуация, и скорость увеличивается.
Средняя ЛСК в воротной вене, по литературным данным, составляет от 13,9 до 26,0 см/с, максимальная — 27 ± 6 см/с, объемная скорость, рассчитанная по средней линейной скорости, находится в диапазоне от 428 до 1213 мл/мин. По данным Митькова В.В. с соавт. линейная скорость кровотока у здоровых лиц равна 23,0 ± 4,0 см/с, объемная скорость кровотока, рассчитанная по ТАМХ, равна 1017 ± 196 мл/мин. При физической нагрузке расширение сосудов мышечного типа ведет к уменьшению диаметра портальной вены со снижением объемного кровотока до 50%. Прием пищи вызывает расширение сосудов в венах внутренних органов с увеличением объемного кровотока в воротной вене на 30-125%, и линейная скорость кровотока может превышать 40 см/с.
Внутренний диаметр собственной печеночной артерии составляет в среднем 4,4 мм. В норме пиковая систолическая скорость кровотока в собственной печеночной артерии составляет 59 ± 15 см/с, конечная диастолическая — 21 ± 5 см/с, объемная скорость кровотока – 269 ± 115 мл/мин, индекс резистентности (RI) – 0,64 ± 0,02, пульсационный индекс (PI) – 1,25 ± 0,16.
При исследовании сосудов печени большое значение имеет определение не только абсолютных показателей кровотока, но относительных (индексов).
Индекс обкрадывания (ИО) равен разнице объемной скорости кровотока в воротной вене и суммы объемных скоростей кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах. Показатель нормирован к весу тела больного (W). Единица измерения — мл/мин/кг.
ИО = Vоб.вв — (Vоб.вбв + Vоб.св)/ W.
У здоровых лиц он равен 0,8 ± 2,1 мл/мин/кг, у больных циррозом с портальной гипертензией — -2,2 ± 4,3 мл/мин/кг. Эти результаты показывают, что у пациентов с циррозом и портальной гипертензией наблюдается частичный сброс крови через коллатерали, минуя печень.
Общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) определяется как сумма объемной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии. Единица измерения мл/с или мл/мин.
ОПОК = Vоб.вв + Vоб.печ.арт
В норме он составляет 1261 ± 321 мл/мин и коррелирует с функциональным печеночным объемным кровотоком, определяемым с помощью расчета печеночного клиренса дисорбитола (1287 ±315 мл/мин). При циррозе печени общий печеночный объемный кровоток увеличивается (1511 ± 540 мл/мин), тогда как функциональный печеночный объемный кровоток достоверно снижается (927 ±314 мл/мин). Эти данные подтверждают, что при циррозе печени часть кровотока сбрасывается через внутрипеченочные коллатерали.
Печеночный сосудистый индекс (ПСИ) — это отношение линейной скорости кровотока в воротной вене к пульсационному индексу в печеночной артерии. Измеряется в см/с.
ПСИ = Vвв / ПИпеч.арт
В норме равен 17,7 ± 8,1 см/с. При циррозе достоверно ниже (8,7 ± 2,1 см/с). Наилучшее пороговое значение индекса для диагностики цирроза печени составляет 12 см/с (чувствительность — 97%, специфичность — 93%).
Индекс гиперемии (ИГ) ( congestion index) — это отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней линейной скорости кровотока в ней. Единица измерения см с.
ИГ = Sвв/Vср.вв
В норме составляет 0,03 ± 0,01 см с. При циррозе печени и при идиопатической портальной гипертензии индекс гиперемии достоверно увеличивается (0,171 ± 0,075 и 0,180 ± 0,107 см с соответственно). Если индекс гиперемии превышает 0,10 см с, то чувствительность и специфичность диагностики портальной гипертензии составляют 95%. Положительная корреляция была выявлена между индексом гиперемии и давлением в воротной вене, степенью печеночной недостаточности и выраженностью коллатералей.
Спленопортальный индекс (СПИ) является отношением объемной скорости кровотока в селезеночной вене к объемной скорости кровотока в воротной вене. Индекс измеряется в процентах.
СПИ = Vоб.св/Vоб.вв х 100%.
В норме он составляет 33,2 ± 4,2%. При циррозах с пищеводными коллатералями спленопортальный индекс достоверно повышается (43,1 ± 23,7%), а при циррозе без пищеводных коллатералей практически не отличается от нормы (32,4 ± 16,0%).
Допплеровский перфузионный индекс (ДПИ) — это отношение объемной скорости кровотока в печеночной артерии к суммарному объемному кровотоку в печени (печеночная артерия + воротная вена). Индекс безразмерен
ДПИ = Vоб.печ.арт / (Vоб.печ.арт + Vоб.вв)
В норме допплеровский перфузионный индекс равен 0,22 ± 0,06. Допплеровский перфузионный индекс существенно изменяется у больных с метастатическим поражением печени. Пороговым значением для диагностики метастазов в печень является 0,3. Допплеровский перфузионный индекс является более чувствительным показателем для диагностики метастазов в печень, чем трансабдоминальная и интраоперационная серошкальная эхография, компьютерная томография и лапаротомия. Допплеровский перфузионный индекс повышается при циррозах печени.
Известно, что в норме кровоток в венах портальной системы направлен в сторону печени, т.е. имеет гепатопетальное направление, поэтому при цветовом допплеровском картировании нормальный поток в воротной вене при интеркостальном доступе всегда направлен к датчику и кодируется красным цветом (при стандартных условиях кодирования).
Диаметр верхней брыжеечной вены по данным М. Zoli et al. (1986) составляет 0,53 ± 0,04 см, однако по данным Г.И. Кунцевич и Е.А. Белолопатко, полученным при замерах у 103 пациентов, диаметр верхней брыжеечной вены больше и составил 0,87 ± 0,02 см, не превышая 1,0 см.
По данным М. Zoli et al., показатели кровотока по верхней брыжеечной вене следующие: средняя ЛСК (TAV) составляет 14,8 ± 1,5 см/с, объемная скорость- 194 ± 25 мл/мин. Максимальная ЛСК, усредненная по времени (ТАМХ), составляет 28 ± 4 см/с, объемная скорость- 979 ± 138 мл/мин. При цветовом допплеровском картировании верхняя брыжеечная вена при гепатопетальном направлении кровотока окрашивается в синий цвет.
В норме диаметр селезеночной вены, по данным М. Zoli et al., составляет 0,6 ± 0,02 см, по данным Ю.Р. Камалова — не более 0,8 см, по наблюдениям Г.И. Кунцевич его средние значения у здоровых лиц составили 0,7 ± 0,04см.
Качественные характеристики спектрограммы кровотока в селезеночной и верхней брыжеечной венах практически аналогичны таковым в воротной вене.
По данным литературы, количественные параметры средней ЛСК (TAV) в селезеночной вене соответствуют 13,8 + 0,6 см/с, объемной скорости кровотока — 231 ± 13 мл/мин. По данным Г.И. Кунцевич максимальная ЛСК, усредненная по времени (ТАМХ), и объемная скорость кровотока в селезеночной вене составляют 23 ± 3 см/с и 541 ± 98 мл/мин соответственно.
Другие притоки воротной вены, такие как левая желудочная, короткие желудочные, панкреатические, в норме, как правило, не визуализируются, хотя, по данным некоторых авторов, диаметр левой желудочной вены в норме не превышает 3 мм.
Источник
Общая часть
Цирроз печени
— хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.
Цирроз печени характеризуется необратимыми изменениями в печени с нарушением нормальной архитектоники органа — избыточным развитием соединительной ткани и перестройкой ее структуры с формированием ложных долек.
Цирроз печени — необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и
фиброза печени
.
У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.
У пациентов с циррозами печени наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела, астенизация.
На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.
Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.
Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз — неблагоприятный.
- Классификация циррозов печени
Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.
- Морфологическая классификация циррозов печени
- Классификация цирроза печени по этиологическому фактору
- Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности
- Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса
- Вариантные синдромы течения цирроза печени
- Эпидемиология циррозов печени
В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.
Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.
Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте — злоупотребление алкоголем (35,5 — 40,9% случаев), на втором — вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин.
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, — 8,6-11,8%.
- Коды по МКБ-10
- К70.3 Алкогольный цирроз печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.
Вернуться к оглавлению
Источник
Цирро́з пе́чени (др.-греч. κίρρως — рыжий, янтарный) — хроническое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Десятилетняя смертность от постановки диагноза составляет 34-66%, в зависимости от причин: алкогольный цирроз имеет худший прогноз, чем связанный с другими причинами. Первое известное описание заболевания было за авторством Гиппократа в 5-м веке до нашей эры[2]. Сам термин «цирроз» был изобретен в 1819 году из-за желтоватого цвета больной печени.[3]
Эпидемиология[править | править код]
Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности пациентов с циррозом печени на 100 000 населения в 2004 году.[4]
Нет данных Менее 50 50—100 100—200 200—300 300—400 400—500 500—600 600—700 700—800 800—900 900—1000 Более 1000
В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек[5] от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения.
Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет[6].
Этиология[править | править код]
Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40—50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов B, С и D (30—40 %) и паразитарных инфекций. Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические (гепатотоксины) и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Среди инфекционных факторов: хронические вирусные гепатиты, особенно B и C и паразитарные инфекции, особенно грибковые и трематодозные (шистосомоз, описторхоз, кандидоз, аспергиллёз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясной[6].
Патогенез[править | править код]
За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.
Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза[7]:
- Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов
- Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
- Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
- Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов
При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.
Алкогольный цирроз печени. Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор — некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.
Вирусный цирроз печени. Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.
Застойный цирроз печени. Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.
Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения, а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Первичный билиарный цирроз печени. Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее — их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие:
- хронический негнойный деструктивный холангит
- дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев
- рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев
- крупноузловой цирроз с холестазом
Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами[6].
Лабораторными исследованиями выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), наиболее специфичны — М2-АМА, направленные против Е2-субъединицы пируватдегидрогеназы, повышение IgM в сыворотке. Помимо этого выявляются иммуноопосредованные внепечёночные проявления — тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит, тубулоинтерстициальный нефрит, целиакия, а также сочетание с заболеваниями ревматического круга — системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой[8].
Симптомы[править | править код]
Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в системе воротной вены. Портальная гипертензия. Также характерным симптомом является «голова медузы» — перенаполнение вен передней брюшной стенки.
Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения. При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезёнки.
Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Имеют место вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия, печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 % больных.
Субфебрильная температура, возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени.
Могут быть внешние признаки — пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звёздочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии. В ряде случаев пальцы приобретают вид «барабанных палочек».
В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки из-за гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали (варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника). Кровотечение из вен часто заканчивается летальным исходом. Реже возникают геморроидальные кровотечения, они менее интенсивны.
Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портально-печёночной недостаточности[6].
Осложнения[править | править код]
- печёночная кома
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
- тромбоз в системе воротной вены
- гепаторенальный синдром
- формирование рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы
- инфекционные осложнения — пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис
Диагностика[править | править код]
Цирроз печени с уменьшением объёма органа. Компьютерная томография брюшной полости.
Характерно повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитоз. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Расширенные и извитые венозные коллатерали выявляются при ангиографии, компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании или в ходе оперативного вмешательства.
Классификация[править | править код]
Морфологическая классификация[править | править код]
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)[6].
- мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
- крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
- неполная септальная форма
- смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма
Этиологическая классификация[править | править код]
Различают следующие формы цирроза[6]:
- вирусный
- алкогольный
- лекарственный
- вторичный билиарный
- врождённый, при следующих заболеваниях:
- гепатолентикулярная дегенерация
- гемохроматоз
- дефицит α1-антитрипсина
- тирозиноз
- галактоземия
- гликогенозы
- застойный (недостаточность кровообращения)
- болезнь и синдром Бадда-Киари
- обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
- наложение обходного тонкокишечного анастомоза
- ожирение
- тяжёлые формы сахарного диабета
- цирроз печени неясной этиологии
- криптогенный
- первичный билиарный
- индийский детский
Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью[править | править код]
Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду — Пью[9][10].
| Параметр | Баллы | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | |
| Асцит | Нет | Мягкий, легко поддаётся лечению | Напряжённый, плохо поддаётся лечению |
| Энцефалопатия | Нет | Лёгкая (I—II) | Тяжёлая (III—IV) |
| Билирубин, мкмоль/л(мг%) | менее 34 (2,0) | 34—51 (2,0—3,0) | более 51 (3,0) |
| Альбумин, г/л | более 35 | 28—35 | менее 28 |
| ПТВ, (сек) или ПТИ (%) | 1—4 (более 60) | 4—6 (40—60) | более 6 (менее 40) |
Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — классу B, а при сумме в 10—15 баллов — классу C[6].
Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А[11].
Система критериев SAPS[править | править код]
В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры[12]. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы[6].
Критерии оценки по системе SAPS
Критерий | Баллы | |||||||
4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Возраст, годы | ≤45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | |||
ЧСС в минуту | ≥180 | 140—179 | 110—139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | |
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | ≥190 | 150—189 | 80-149 | 55-79 | <55 | |||
Температура тела, ºС | ≥41 | 39,0-40,9 | 38,5-38,9 | 36,0-38,4 | 34,0-35,9 | 32,0-33,9 | 30,0-31,9 | <30 |
Частота дыхательных движений в минуту | ≥50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | ИВЛ или ППДВ | <6 |
Количество мочи, л/сут | ≥5,00 | 3,50-4,99 | 0,70-3,49 | 0,50-0,69 | 0,20-0,49 | <0,2 | ||
Мочевина крови, ммоль/л | ≥55 | 36 −54,9 | 29 −35,9 | 7,5 −28,9 | 3,5 −7,4 | <3,5 | ||
Гематокрит, % Связанные материалы |
