При циррозе печени делают операцию

Риск хирургической операции при болезнях печени (шкала Чайлд-Пью)

Заболевания печени могут служить причиной развития основных колоректальных симптомов и оказывать влияние на течение сопутствующих колоректальных заболеваний. Компенсированная функция печени является не только обязательным условием поддержания гомеостаза, но и ключевым моментом в ситуациях, требующих сверхзатрат организма в интра- и послеоперационном периодах. Дисфункция печени развивается как вследствие первичных заболеваний печени (например, цирроза, гепатита), так и вторично, в результате заболеваний внепеченочной локализации (например, при замещении паренхимы печени метастазами, шоковая печень и т.д.). Соответствующая оценка течения колоректальных заболеваний, а также заболеваний печени важна для внесения поправок в программу ведения больных.

Анамнез и дополнительная информация (например, сведения о гепатите, злоупотреблении алкоголем, признаках дисфункции печени в прошлом, метастатическом поражении и т.д.), печеночные знаки при объективном осмотре и изменения биохимических параметров являются руководством к действию.

а) Проблемы:

• Рутинное исследование функции печени у больных без факторов риска: не рекомендовано, показатели функции печени обычно не отражают хронического характера течения заболевания.

• Если назначаемые препараты метаболизируются в печени, они обладают свойством накапливаться.

• Пониженный уровень мочевины и синтеза креатинина => ложное снижение серологических показателей и переоценка почечной функции => в случае необходимости лучше определять клубочковую фильтрацию (GFR).

• Портальная гипертензия:

— Несет значительный риск интраоперационного кровотечения, в частности, в сочетании со спаечным процессом после предыдущих операций.

— Может приводить к варикозу ректальных вен (внимание: геморрой не связан с заболеваниями печени!).

• Риск послеоперационной декомпенсации печени зависит от типа анестезии (например, галотановая), стабильности состояния во время операции, особенностей (например, плановая или ургентная) и типа вмешательства (например, абдоминальные и кардиоторакальные вмешательства значительно увеличивают риск).

• Кровотечение из ЖКТ (пред/послеоперационное) может вызвать декомпенсацию и энцефалопатию.

б) Параметры оценки риска операции при болезнях печени:

• Срочность и объем хирургической операции: плановая или экстренная, абдоминальная или аноректальная операция.

• Сопутствующие осложнения: сердечно-легочные, почечные.

• Тяжесть и прогноз колоректального заболевания.

Шкала Чайлд-Пью и прогноз при циррозе печени

• Тяжесть и прогноз болезни печени:

— Классификация Чайлд-Пью:

1) Естественное течение болезни и ожидаемая продолжительность жизни.

2) Летальность при абдоминальном хирургическом вмешательстве: Чайлд-Пью А — 5-10%; Чайлд-Пью В — 20-40%; Чайлд-Пью С — 70-80%.

— Подсчет MELD — модели для конечной стадии заболеваний печени:

1) Предиктор 3-х месячной летальности.

2) Предиктор хирургической летальности: < 10 => благоприятно для операции; 10-15 => всесторонне взвешенное решение об операции; > 15 => операция противопоказана.

— Другие шкалы оценки: Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), APACHE II (пациенты ПИТ)

— Тесты синтетической функции печени: белок, факторы I (фибриноген), II (тромбопластин), V, VIII, IX, X, XII и XIII.

— Вторичные патологические изменения: тромбоцитопения (гиперспленизм), гепаторенальный синдром, энцефалопатия, портальная гипертензия (например, брюшной и ректальный варикоз).

Подсчет модели для терминальной стадии заболеваний печени (MELD)

в) Противопоказания к плановой операции при болезнях печени:

• Острый, особенно фульминантный гепатит.

• Манифестирующая печеночная недостаточность.

• Некорригируемая коагулопатия, тяжелая тромбоцитопения.

• Цирроз печени класса С по Чайлду-Пью, MELD > 15.

• Тяжелое внепеченочное осложнение: сердечно-легочная декомпенсация, заболевание почек.

г) Периоперационное ведение больного с заболеваниями печени

I. Предоперационый период:

• Профилактический трансюгулярный внутрипеченочный портальный шунт (TIPS): показан при портальной гипертензии, 25% риске энцефалопатии.

• Бета-блокаторы.

• Консервативное лечение асцита: диуретики (например, спиронолактон), ограничение жидкости.

• Коррекция коагулопатии: витамин К, свежезамороженная плазма, фактор VIIA.

• Оценка целесообразности нутритивной поддержки.

• Профилактика энцефалопатии: кишечные антибиотики, лактулоза.

II. Интраоперационный период:

• Мониторинг и коррекция коагулопатии: свежезамороженная плазма, фактор VIIA, переливание тромбоцитарной массы.

• Установка перитонеального дренажа (пассивное дренирование), даже если без операции необходимости в дренаже не было.

• Коррекция баланса жидкости: медикаментозное лечение асцита (диуретики, ограничение жидкости).

• Тщательный мониторинг функции печени: протромбиновое время, общий билирубин, электролиты, почечная функция.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Оглавление темы «Хирургия»:

Профилактика осложнений как мера повышения качества хирургической помощи
Ведение хирургического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)
Ведение проктологического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)
Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях
Риск хирургической операции при болезнях печени (шкала Чайлд-Пью)

Источник

Цирроз – тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся отмиранием печеночных клеток, последующим замещением соединительной тканью. Патология редко диагностируется на ранней стадии, когда существует возможность лечения. При позднем выявлении излечить заболевание нельзя. Единственный эффективный способ терапии – пересадка печени при циррозе.

Кому нужна пересадка печени?

Во многих случаях трансплантация печени при циррозе – единственный способ сохранить жизнь пациента. Она проводится строго по показаниям. Это объясняется сложностью процедуры, трудностями при поисках донора для пересадки. Во время операции возможно развитие осложнений, в том числе потенциально опасных для жизни больного.

Донорский орган пересаживают на поздних стадиях патологии, преимущественно, декомпенсированной. Стадия компенсации не сопровождается выраженными симптомами, тяжелыми, опасными для жизни осложнениями, из-за чего операцию не назначают. Последняя, терминальная фаза цирроза, приводит к развитию тяжелого состояния пациента, при котором выполнять любое хирургическое вмешательство крайне опасно.

Основные показания для трансплантации печени:

Постоянное прогрессирование фиброза
Неэффективность медикаментозной терапии
Критическое падение уровня альбумина – меньше 30 г/л
Тяжелая форма асцита, не поддающаяся лечению
Внутренние кровотечения
Риск развития печеночной комы

При отсутствии лечебных мероприятий перечисленные патологии приводят к летальному исходу. Степень риска оценивается путем изучения общей клинической картины, дополнительного обследования. После этого пациента включают в очередь на пересадку органа.

Противопоказания к трансплантации

Пересадка осуществляется исключительно при отсутствии противопоказаний, ограничений. При решении о необходимости операции учитывается возраст, состояние больного, стадия патологического процесса, осложнения. Операция проводится при условии благоприятного прогноза.

Противопоказания:

Сопутствующие хронические заболевания
Инфекционные патологии (ВИЧ-инфекция, гепатит, туберкулез)
Опухоли злокачественного характера, сопровождающиеся ростом метастазов
Злоупотребление наркотическими веществами
Алкогольная форма цирроза
Возрастное ограничение – старше 65 лет
Непереносимость средств, применяемых при анестезии

Описанные противопоказания увеличивают вероятность неблагоприятного исхода операции. Пациент может умереть во время процедуры, либо в послеоперационный период вследствие осложнений. Нездоровый организм может не принять донорский орган вследствие чего разовьется отторжение, а пересадка окажется бесполезной.

Подбор донора

Трансплантация при циррозе печени предусматривает подбор подходящего по различным параметрам органа. Любая донорская железа не подходит каждому пациенту. Пересадка проводится когда найден не поврежденный орган, подходящий по размерам. Учитывается совместимость групп крови.

Как правило, в качестве донора выступают молодые люди, смерть которых наступила в результате насильственных действий. Согласно действующему законодательству РФ, у умершего может изыматься неповрежденный орган для применения в донорских целях. Органы пожилых людей, больных инфекционными патологиями, не используются.

Донором могут выступать близкие родственники пациента. Это снижает риск отторжения, послеоперационных осложнений. В таких случаях осуществляется частичный забор печеночной ткани. Потенциальный донор – здоровый совершеннолетий человек, без вредных привычек.

Виды пересадки печени

Пересадка при циррозе проводится несколькими способами. Характер процедур зависит от клинической картины, индивидуальных особенностей пациента.

Варианты хирургического вмешательства:

Пересадка донорской железы. Вариант, при котором производится пересадка целой донорской печени. При этом необходимо чтобы соответствовала группа крови, физические критерии.
Частичная пересадка. В качестве донора выступает живой человек, преимущественно родственник больного, чья группа крови совместима. Производится частичный забор тканей, которые трансплантируют больному. При благоприятном исходе, поврежденный орган донора восстанавливается за несколько лет.
Пересадка с частичным сохранением собственной печени. Возможность данной операции представляется редко. Часть донорской ткани и неповрежденные участки родной железы соединяют. Недостаток процедуры – повышенная вероятность рецидива.

Любая пересадка при циррозе представляет угрозу жизни больного. Однако современная трансплантология постепенно совершенствуется, благодаря чему число послеоперационных осложнений сокращается.

Подготовка к операции

Состояние больного при циррозе тяжелое. Однако в предоперационный период требуется специальная подготовка. Она предусматривает прохождение диагностических процедур, цель которых заключается в оценке шансов успеха, точного определения состояния больного.

Необходимые обследования:

УЗИ органов брюшной области
КТ и МРТ
Ангиография печеночных сосудов
Пункционная биопсия (для оценки тяжести цирроза)
Выявление онкологических маркеров
ЭКГ
Холангиография

Проводится забор образцов крови, мочи. Анализы позволяют исключить наличие инфекционных патологий. В профилактических целях проводят вакцинацию против гепатита, столбняка.

Ход операции по пересадке печени при циррозе

Операция по трансплантации при циррозе проводится в специальном хирургическом кабинете. Вмешательство проводится хирургом-гепатологом. Средняя продолжительность процедуры – 8 часов.

Операция начинают с выполнения разреза брюшной полости. Разрез имеет форму буквы L. При помощи насосного прибора откачивают содержимое печени. Внутрь живота помещаются дренажные трубки, сохраняющиеся на несколько суток.

В дальнейшем трансплантация проводится в несколько этапов:

Отсоединение пораженного циррозом органа
Купирование печеночных кровеносных сосудов для предотвращения кровопотери
Установка венозных шунтов для поддержания кровообращения
Извлечение печени из брюшной полости
Внедрение донорской железы
Сшивание кровеносных сосудов, желчных протоков
Дренаж жидкости из живота

После трансплантации разрез зашивают. Остаются только участки для дренажных трубок, которые оставляют на определенный срок.

Операция проводится под постоянным контролем состояния пациента. После операции оцениваются функциональные показатели.

После пересадки возможны осложнения:

Первичная дисфункция. Представляет собой бездействие органа в ранний послеоперационный период. Лечение предусматривает повторную трансплантацию.
Отторжение. Развивается вследствие иммунной реакции. Протекает в острой или хронической форме.
Кровотечения. Отмечаются в 8% случаев. Как правило, устраняются в первые несколько часов после процедуры.
Тромбоз, стеноз. Осложнения со стороны сосудов. Возникают в 4% случаев. Представляют опасность отмирания тканей. Поддаются терапии исключительно на ранних стадиях.
Присоединение инфекции. Протекает, преимущественно, бессимптомно. В редких случаях характеризуется острыми симптомами. В тяжелых случаях больной умирает.

Послеоперационный период

Когда пересадка осуществлена, требуется длительная реабилитация. Срок зависит от тяжести процедуры, состояния пациента. Часто поддерживающую терапию продолжают всю жизнь, чтобы снизить риск рецидива. Пациенту необходимо соблюдать рекомендации врача, принимать назначенные лекарства.

В целях реабилитации используют такие группы медикаментов:

Антибиотики
Иммуносупрессоры
Противовоспалительные средства
Гепатопротекторы

После хирургического вмешательства назначается диета. Требуется строгое соблюдение правил питания, особенно первые 6 месяцев. Обязательное условие полноценной реабилитации – исключение вредных привычек. К ним относятся прием алкоголя, курение, употребление наркотиков, переедание.

Пациентам, которым проводилась пересадка, должны регулярно обследоваться у гепатолога. Физическая активность в первой время ограничивается. Позже нагрузки постепенно увеличивают, при условии отсутствия осложнений либо других отягощающих факторов.

Прогнозы после пересадки печени

Трансплантация при циррозе считается единственным успешным способом терапии. Лечение консервативными способами позволяет замедлить патологический процесс, увеличивая выживаемость пациента на несколько лет. После успешной пересадки продолжительность жизни увеличивается минимум на 10 лет.

Известны случаи, когда после операции пациент полностью восстанавливался. Это позволяет вести полноценный образ жизни. Таким образом, прогноз после трансплантации при циррозе благоприятный.

Двадцатилетняя выживаемость отмечается в 40% случаев. Такой показатель характерен для людей, которые соблюдают нормы здорового образа жизни, отказались от вредных привычек, соблюдали рекомендации доктора.

В первые несколько недель риск осложнений составляет около 45%. Повышенная вероятность сопутствующих патологий сохраняется на 6-8 месяцев.

Цирроз – печеночное заболевание, которое приводит к необратимым изменениям структуры органа, тяжелым осложнениям, смерти больного. Лечение осуществляется многочисленными методами. Наиболее действенным считается трансплантация донорского органа. Операцию проводят при отсутствии противопоказаний на поздних стадиях патологии.

Источник

Сегодня цирроз, несмотря на очень серьезное течение заболевания, имеет неплохие прогнозы, благодаря новейшим технологиям в области медицины. В настоящее время существует возможность пересадки печени, что позволяет добиться ее полной регенерации.

Пересадка печени при циррозе

Трансплантация органа выполняется на последних стадиях болезни, когда печень уже не справляется со своими функциями, и пересадка является единственно возможным способом лечения цирроза. Это помогает значительно улучшить показатели жизни больного и облегчить его страдания.

В каких случаях и как выполняется пересадка печени

Для выполнения операции по пересадке печени при циррозе необходима часть здорового органа. Это может стать возможным в двух случаях: если печень взята у умершего человека, или своим органом поделился живой человек, например, родственник больного.

Иными словами, печень пересаживается от донора – человека, у которого изымается орган или его часть, реципиенту – больному, которому требуется пересадка.

Цирроз – это заболевание, которое имеет все показания для трансплантации печени. Операция назначается в том случае, когда другие методы становятся неэффективны.

Любое хирургическое вмешательство – это огромный стресс для организма, а в данном случае такое лечение еще требует пожизненного приема препаратов, направленных на подавление иммунитета. Как правило, при ранних стадиях развития цирроза трансплантация не назначается.

Показаниями к пересадке являются:

Пищеводные и желудочные кровотечения, которые не поддаются консервативному лечению;
Асцит, который нельзя вылечить медикаментозно;
Снижение содержания альбумина в крови менее 30 г/л;
Повышение протромбинового времени выше 16-17 с.

При таком состоянии существует огромный риск летального исхода больного, особенно при наличии кровотечений. Протромбиновый индекс – это показатель, за какой период времени может прекратиться кровотечение и образоваться тромб. При слишком высоких значениях острая кровопотеря может привести к смерти.

Интоксикация печени: симптомы и лечение

Противопоказания к пересадке

Противопоказаниями к трансплантации печени при цистите могут стать:

Некоторые инфекционные заболевания, к примеру, такие, как гепатит в активной форме, туберкулез или остеомиелит;
Невозможность приема некоторых лекарственных препаратов несколько раз в день на протяжении всей своей жизни;
Болезни сердца, легких, печени или другие опасные для жизни заболевания;
Раковая опухоль любого органа, особенно при наличии метастазов;
Вредные привычки — курение, злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Подготовка к пересадке печени

После того, как было принято решение о трансплантации органа, больному назначают консультацию психиатра. Это необходимо для того, чтобы настроить как больного, так и его родственников на серьезную операцию, исход которой не может быть известен ни врачам, ни пациенту.

Вместе с этим больной направляется на дополнительную диагностику, чтобы подтвердить точный диагноз. Для этого пациенту выдается направление на:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
Компьютерную томографию;
Холангиографию – исследование желчных протоков;
Ангиографию – исследование сосудов печени.

Кроме того, проводят анализ крови на маркеры вирусных гепатитов. Это необходимо, чтобы исключить наличие метастазов в случае, если у больного была обнаружена раковая опухоль. Незадолго до операции делают прививки от гриппа и гепатита В.

Операция по трансплантации печени

Операция по пересадке печени достаточно сложная. Как правило, по времени она занимает 7-8 часов. Сначала выполняется удаление органа у реципиента, для чего выделяются, пережимаются и пересекаются печеночные сосуды. Для поддержания кровотока без печени устанавливается венозное шунтирование насосом.

Пересадка печени при циррозе

После этого производится совмещение и наложение анастомозов между сосудами реципиента и донорского органа. Во избежание внутренних кровотечений приблизительно через час после окончания операции брюшная полость пациента зашивается.

Послеоперационное лечение больного с пересаженной печенью требует регулярного приема некоторых препаратов, направленных на подавление иммунного ответа и предотвращение отторжения органа, на протяжении всей своей жизни.

Чаще всего назначают прием Циклоспорина, Такролимуса и глюкокортикостероидов. Так как данные лекарственные препараты имеют противопоказания и побочные действия, их применение должно быть под строгим контролем врача.

Несмотря на то, что при выполнении данной операции существует большой риск осложнений, таких как отторжение печени, инфекции, тромбозы печеночной артерии и воротной вены, все же в большинстве случаев прогноз достаточно благоприятный.

Согласно медицинской статистике, пятилетняя выживаемость после операции составляет 75 %. При этом при циррозе печени не вирусного генеза данный показатель может составлять 80 и более процентов. А около 40 % всех больных имеют двадцатилетнюю выживаемость.

Источник