При какой вирусной нагрузке гепатита с назначают терапию
При подтверждении HCV-инфекции, задача врача состоит в первую очередь в оценке состояния здоровья пациента. Но новейшие технологии лабораторной диагностики позволяют предположить, насколько высок риск осложнений, установить активность патологического процесса. Поэтому одним из основных диагностических параметров является вирусная нагрузка при гепатите С (Ц). Для этого показателя в медицинской литературе также применяют термин «виремия».
Ключевую роль в определении схемы терапии играет генотип HCV. Как показывает практика, наиболее распространена первая разновидность, остальные встречаются несколько реже. Но именно 1 генотип крайне тяжело поддается лечению, и высокая виремия служит одним из предикторов неблагоприятного течения патологии. На основании количественного лабораторного теста специалист может назначить более эффективное лекарство нового поколения вместо часто применяемых комбинированных схем с софосбувиром.
Показатели вирусной нагрузки необходимы и для контроля проводимой противовирусной терапии. Виремию в обязательном порядке определяют до начала приема медикаментов, а затем исследование повторяют еще дважды в течение курса лечения. Устойчивая тенденция к снижению говорит в пользу хорошего «ответа» на препараты и наоборот, сохранение вирусной нагрузки на одном уровне либо увеличение цифр (по сравнению с первым анализом) требует быстрого изменения схемы терапии либо отмены приема медикаментов до выяснения причины резистентности.
Что значит вирусологическая нагрузка
При подозрении на гепатит С пациенту приходится сдавать множество анализов, названия которых понятны далеко не всегда. Попробуем разобраться в специальных медицинских терминах и обозначениях тестов, назначаемых врачом. Для обследования больного проводят анализы по двум основным методикам.
- Серологическое исследование. В лабораторном бланке часто обозначается как anti-HCV. Тест предназначен для выявления антител (иммуноглобулинов) к возбудителю гепатита С, которые достигают определяемого уровня на 4–6 неделе после заражения. Но по титру АТ к HCV можно только приблизительно определить тяжесть заражения.
- Молекулярные исследования. Включают несколько тестов. Обозначается как ПЦР (полимеразная цепная реакция). Анализ достаточно сложен в исполнении и позволяет установить РНК вируса в кровотоке. Самый простой тест – качественный, когда определяют только присутствие HCVв сыворотке. Количественный позволяет выяснить точное количество копий РНК в 1 мл крови. При помощи генотипирования устанавливают структуру вириона и точную разновидность HCV (I–VI).
Количественную ПЦР проводят не сразу. Максимально возможной чувствительностью характеризуются тест-системы, используемые для постановки качественного исследования. Но высокая стоимость анализа ограничивает его повсеместное применение. Для рутинной диагностики применяют более простой в проведении ИФА.
Дальнейшее обследование проводят при позитивном ИФА. Ранее качественная ПЦР считалась более чувствительной, чем количественная. Но современные тест-системы позволяют определить количество вируса гепатита С в крови при показателях 5 МЕ/мл и выше.
Лаборатории могут использовать разные наборы для постановки количественного анализа. Поэтому все исследования лучше проводить в одном месте, чтобы не допустить погрешности в показаниях тестов.
Какая вирусная нагрузка бывает при гепатите С? Для ответа на этот вопрос используют не только числовые показатели.
Для удобства диагностики и прогнозирования исхода заболевания виремию делят на группы:
- низкая;
- высокая.
В некоторых медицинских источниках дополнительно используют термины «умеренная» и «очень высокая». На многих форумах пациенты нередко жалуются на погрешности при проведении количественной ПЦР. Дело в том, что разные тест-системы могут отличаться по интерпретации результатов. Если ранее виремию обозначали в копиях РНК/мл, сейчас все современные лаборатории указывают показатель в Международных Единицах ( МЕ/мл).
Как определить
Как определить вирусную нагрузку? Чтобы посчитать данный параметр, используют различные лабораторные методики. Их названия и краткое описание приведено в таблице.
| Наименование теста | Описание |
| ПЦР | Отличается высокой чувствительностью, распространенностью и универсальностью |
| Метод разветвленной ДНК | Исследование просто в проведении и обычно применяется для тестирования большого количества образцов. На практике тест используется крайне редко из-за низкой чувствительности |
| Транскрипционная амплификация | Методика основана на амплификации генетических образцов вируса в крови. Способ отличается быстротой проведения, а чувствительность сопоставима с ПЦР. Но многие лаборатории только начинают переход на новые тест-системы |
Как правило, исследование выполняют методом ПЦР. Но перед проведением теста необходимо обязательно поинтересоваться, какой методикой он проводится. Это нужно для правильной интерпретации результатов. Анализ рекомендуют выполнять по максимально чувствительным способам. Только таким образом можно определить ответную реакцию пациента на проводимую терапию и вовремя обратить внимание на признаки возможных осложнений.
Чувствительность диагностических методов
Чувствительность проводимого теста – это минимальное количество копий вируса, которое можно обнаружить при помощи данного исследования. При обследовании перед назначением терапии доктора не акцентируют внимание на особенностях методики выполнения анализа. Однако в последующем, когда речь идет об оценке эффективности лечения, важно выполнять тесты максимально чувствительным методом.
Характеристики применяемых на сегодняшний день способов определения виремии указаны в таблице.
| Наименование исследования | Чувствительность теста |
| ПЦР | От 5–10 МЕ/мл |
| Методика разветвленной ДНК | От 600 МЕ/мл |
| Способ транскрипционной амплификации | От 5 МЕ/мл |
При этом доктора обращают внимание пациентов, что в лабораториях для обозначения вирусной нагрузки градацию показателей проводят с использованием степеней (102, 104, 106 и т.д.). Поэтому расшифровку результатов анализа лучше доверить врачу, а все бланки дублировать и обязательно вклеивать в карту пациента.
Когда показан количественный анализ
Проблемой, как узнать уровень виремии, доктора занимаются уже после подтверждения диагноза HCV – инфекции. Тем более, современные тест-наборы, предназначенные для постановки качественной ПЦР, более чувствительны, чем системы для проведения количественного анализа. Нередко, лаборатории предлагают пакет, включающий анализ на вирусную нагрузку и генотипирование. Такой комплекс исследований обходится дешевле, чем выполнение тестов по отдельности.
Показания к установлению уровня виремии приведены в таблице.
| Показания к сдаче анализа | Описание |
| Позитивный Anti-HCV и положительный качественный тест ПЦР | Подтверждают диагноз гепатита С, уровень вирусологической нагрузки устанавливается для определения дальнейшей тактики противовирусной терапии |
| Негативный Anti-HCV и позитивная качественная ПЦР | Такие результаты свидетельствуют об иммунодефиците. Его причину выясняют до начала лечения. Состояние мешает адекватной иммунной реакции (выработке антител) на возбудителя вируса. Количественный тест ПЦР служит дополнительным подтверждением диагноза и также влияет на последующую терапию |
| Период лечения | Современные противовирусные препараты принимают на протяжении 12 или 24 недель. При 12-недельном курсе терапии определены следующие сроки выполнения количественного теста:
При 24-недельном курсе лечения анализ на виремию сдают:
Дополнительно пациент может сдать кровь на уровень виремии в любое время самостоятельно в частной лаборатории без направления от врача. При 48-недельном лечебном курсе (обычно проводится с применением интерферона и рибавирина):
|
| После окончания терапии | Количественный анализ повторяют в течение 1–2 лет с момента окончания приема медикаментов с интервалом в 3 месяца. Если сохраняется негативный результат, в карточке делают пометку, что пациент выздоровел |
Если по истечении двух лет после окончания терапии количественный тест вновь показал виремию (вне зависимости от уровня), говорят о повторном инфицировании. В таком случае все исследования проводят сначала. Определяют степень поражения печени при помощи эластографии, УЗИ и биопсии (инвазивная процедура, проводится по строгим показаниям).
Количественный анализ крови демонстрирует только уровень виремии (в цифровом значении). В ходе исследования не устанавливают разновидность вируса гепатита С. Для этого показано генотипирование.
Расшифровка показателей в результатах анализов
На этапе количественной оценки виремии пациент уже находится под наблюдением врача. Если результат первичного анализа (anti-HCV) вызывает сомнения, терапевт направляет больного к узкому специалисту. Это либо инфекционист, либо гепатолог.
Если определяется вирусная нагрузка при гепатите С, расшифровка должна проводиться только врачом. Но общепринятые варианты трактовки представлены в таблице ниже.
| Результаты исследований | Описание |
| 8×105 МЕ/мл и более | Высокая виремия |
| 7,9×105 МЕ/мл и менее | Низкая виремия |
| Некоторые зарубежные специалисты считают, что критическая граница между высокой и низкой вирусологической нагрузкой составляет 4×105 МЕ/мл | |
| Виремия не определяется | РНК возбудителя либо отсутствует, либо его количества недостаточно для лабораторного определения |
Отсутствие генетического материала HCV в крови является вариантом нормы.
Норма
При первичном обследовании, когда подтвержден диагноз гепатита С, о норме при количественном определении вируса речь не идет. РНК патогена будет обнаружено в крови в любом случае. Но во время лечения нормой считается отсутствие возбудителя HCV в плазме уже к середине курса терапии.
Необнаруживаемый уровень HCV на 4–6 неделе приема медикаментов служит предиктором успешного лечения. При этом анализ следует выполнять максимально чувствительными методами, которые смогут определить содержание патогена в количестве 5 МЕ/мл и выше. Нормой считают отсутствие вируса после окончания медикаментозной терапии.
Высокая
Высокой является виремия от 8×104 МЕ/мл и более (некоторые авторы называют число в два раза ниже – 4×104 МЕ/мл). Подобные показатели – один из неблагоприятных факторов течения патологии, говорят в пользу очень активной репликации вируса, быстром распространении HCV. Чем больше параметры виремии, тем выше вероятность развития осложнений – цирроза, фиброза, асцита, внепеченочных проявлений гепатита.
В таких случаях нужно особое внимание уделить состоянию печени. Обычно врач проводит все возможные лабораторные и инструментальные исследования, чтобы получить максимально полную картину и исключить скрытые патологии. Также слишком большие показатели виремии (особенно при невысоких титрах либо отсутствии антител) могут быть следствием проблем с иммунитетом (ВИЧ, иммунодепрессивные состояния и т.д.).
При отсутствии цирроза и коинфекций прописывают стандартную схему терапии (комбинации с софосбувиром). Если виремия снижается недостаточно быстро либо остается на прежнем уровне, принимают решение о смене тактики лечения.
Высокая виремия в сочетании с фиброзом и циррозом, требует серьезного подхода. Назначают длительный курс терапии, иногда показана трансплантация органа. В таком случае (если до пересадки остается полгода и менее) лечение не начинают, а проводят уже после хирургического вмешательства.
Низкая
Если виремия составляет ниже 8×105 МЕ/мл, говорят о низкой вирусной нагрузке. Что означает такой показатель? Цифры служат предиктором выздоровления. При минимальном содержании патогена возможно носительство, когда HCV не прогрессирует, но это не означает пожизненного латентного течения болезни. Часто активизация процесса происходит спонтанно и незаметно для пациента.
К причинам сниженной виремии относят:
- хорошую работу иммунной системы;
- правильное питание с ограничением (в идеале, исключением) тяжелой для печени пищи;
- строгое ограничение алкоголя;
- отсутствие лекарственного гепатотоксического воздействия;
- отсутствие коинфекций.
Иногда невысокое число виремии отмечают на фоне недавнего заражения. В таком случае доктора оценивают состояние пациента. При благоприятном прогнозе лечение не начинают, предоставляя иммунитету «возможность» самостоятельно побороть инфекцию.
При хроническом течении патологии на фоне низкой ВН лечение начинают незамедлительно. Однако отсутствие яркой активности HCV предполагает 100% положительный результат терапии практически у всех пациентов. Но минимальная виремия уже после проведенного курса приема противовирусных средств служит признаков возможного рецидива либо повторного заражения.
Как снизить высокую виремию
Когда проведен анализ на количественное определение HCV и выполнена расшифровка результатов теста, доктора принимают решение о тактике проводимой терапии.
Лечение заключается в назначении следующих препаратов:
- Противовирусные препараты прямого действия (Мавирет, софосбувир, даклатасвир, Викейра Пак, велпатасвир, ледипасвир и т.д.). Отличаются высокой эффективностью (85–95% благоприятных исходов), безопасностью, коротким перечнем противопоказаний.
- Комбинация интерферона с рибавирином. В настоящее время применяет редко из-за низкой эффективности (по сравнению с препаратами последнего поколения) и высокого риска противопоказаний. Но назначают при непереносимости противовирусных средств либо наличии других ограничений.
- Гепатопротекторы (Эссенциале Форте, Гепа-Мерц, Карсил, Легалон и др.) Назначают всем пациентам уже при первом посещении врача по поводу жалоб на состояние печени. Принимают на протяжении длительного периода, как правило, до полного (или максимально возможного для данного пациента) восстановления печени.
- Поливитаминные комплексы. Также принимают длительными курсами. В составе препаратов обязательно содержание витаминов группы В, антиоксидантов (витаминов А и Е, аскорбиновой кислоты), основных макро- и микроэлементов, незаменимых аминокислот.
Одним из немногих способов снизить вирусную нагрузку является правильно подобранное комплексное лечение.
Также для быстрого снижения виремии необходимо придерживаться строгой диеты. Во время консультации доктор подробно разъясняет особенности питания в соответствии со столом №5, при тяжелом состоянии пациента – №5а. Категорически противопоказан алкоголь (вне зависимости от крепости и количества). Рекомендуют отказаться от вредных привычек, особенно наркотической и никотиновой зависимостей.
Влияние показателя на лечение и прогноз
В настоящее время лечение гепатита С мало зависит от параметров виремии. Ключевую роль играет разновидность HCV. Если выявлен I генотип патогена и показатели виремии слишком высоки, предпочтение отдают препаратам последнего поколения. К примеру, вместо софосбувира с даклатасвиром или другими лекарствами прямого действия, прописывают Викейру Пак.
Темпы снижения виремии характеризуются термином «вирусологический ответ» (или сокращенно ВО).
В зависимости от сроков уменьшения концентрации HCV в крови различают:
- ранний ВО – снижение виремии до неопределяемых концентраций на 12 неделе терапии;
- очень ранний ВО – отсутствие показателей на 4 неделе терапии;
- устойчивый ВО – сохранение негативного результата на протяжении полугода после окончания лечения;
- возврат вирусной инфекции – повышение виремии после кратковременного снижения;
- рецидив HCV – повторное появление вируса после успешного лечения.
Задача врача – добиться устойчивого вирусологического ответа, предикторами которого служит отсутствие виремии на 4 или 12 неделе лечения.
В целом, при нормальном состоянии печени (без цирроза) благоприятный прогноз вероятен и при высоком содержании HCV. Хотя гепатит С часто протекает без каких-либо клинических признаков, вполне реально вовремя диагностировать патологию. Для этого рекомендовано ежегодное проведение anti-HCV, а после перенесенного заболевания – качественное определение вируса методом ПЦР.
Источник
Вирусный гепатит С ─ это опасное заболевание, которое протекает в острой либо хронической форме с воспалением тканей печени. В диагностике болезни имеют значение различные факторы: анамнез, клиническая картина, результаты УЗИ и биохимии крови. Проблема в том, что все гепатиты имеют схожую симптоматику, а для лечения необходимо точно определить причину и стадию заболевания. При вирусных гепатитах используют серологические методы, то есть реакции с сывороткой крови. С их помощью можно выявить и идентифицировать вирус, а также определить точное его количество. Вирусная нагрузка при гепатите С ─ это способ обнаружить, какое количество вируса находится в крови у больного. Метод важен не только для диагностики болезни, но и при оценке эффективности лечения.
Какие методы существуют для обнаружения вируса в организме
Самые достоверные методы основаны на определении вирусной РНК в крови пациента. Это генетический материал, характерный только для одного типа вируса, поэтому на основании результатов можно поставить окончательный диагноз.
Существует две основные разновидности тестов на РНК вируса:
- Качественные методы определяют только наличие либо отсутствие вируса в крови. Они расшифровываются легко, так как на пробирке будет лишь указано, положительный результат или отрицательный. Эти методики достоверны, но не могут использоваться для контроля эффективности лечения.
- Количественные методы ─ это и есть тесты на вирусную нагрузку. Их суть заключается в определении концентрации вируса в крови, поэтому их результат считается более информативным.
Анализы на генотип вируса ─ это самые современные и ценные методики в диагностике вирусных заболеваний, в том числе гепатита С. Для предварительного диагноза достаточно других методов, которые происходят на основании образования комплекса антиген-антитело. В крови больного определяется не сам вирус, а наличие антител к нему, то есть специфических белков иммунной системы, которые вырабатываются для уничтожения инфекции.
Существует несколько способов обнаружить РНК вируса у пациента:
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) с сывороткой крови. Существуют методики качественной и количественной ПЦР. Положительная особенность этого метода в том, что он является высокочувствительным и определяет вирус при концентрации 50 МЕ/мл и выше. Если результат отрицательный, можно точно утверждать, что анализы в норме.
- Метод разветвленной ДНК (р-ДНК). Тест проводится на большом количестве образцов крови, является менее дорогим и менее чувствительным. С его помощью можно выделить вирус в концентрации 500 МЕ/мл, а это значит, что инфекция на первоначальной стадии может остаться незамеченной.
- Метод транскрипционной амплификации (ТМА) ─ это один из самых информативных методов. Его суть заключается в обнаружении генетического материала вируса в самых низких концентрациях. Достаточно 5─10 МЕ/мл, чтобы тест среагировал на присутствие инфекции.
Все методики важны при диагностике вирусного гепатита. Выбор способа определяется не только желанием и финансовым аспектом, но и возможностями лаборатории. Эти анализы являются сложными и возможны только при наличии качественного оборудования и высокой квалификации персонала.
Гепатит С ─ это хроническое заболевание с поражением тканей печени, которое на первых стадиях может протекать бессимптомно
Расшифровка результатов
Расшифровка вирусной нагрузки при гепатите, постановка диагноза, определение прогноза и выбор схемы лечения ─ это задача врача, а не лаборатории. Все тесты проводятся по методу «инвитро» (in vitro), то есть в стекле или за пределами живого организма, в пробирке. Больному нужно явиться в лабораторию предварительно подготовленным, где у него возьмут кровь для анализа. Далее ее исследуют одним из возможных методов, а результаты передают лично пациенту, с которыми он должен отправиться к лечащему врачу.
В бланке с результатом не будет указан диагноз. Здесь можно увидеть показатели крови самого пациента в числах, а также норму, с которой нужно сравнивать полученные данные. По результатам анализов, а также по клинической картине и биохимии крови уже можно будет поставить окончательный диагноз и назначить лечение.
В таблице указаны основные показатели, которые пригодятся при расшифровке вирусной нагрузки:
| Норма | Низкая нагрузка | Высокая нагрузка |
| В норме РНК вируса отсутствует | ?800000 МЕ/мл | ?800000 МЕ/мл |
От степени нагрузки, то есть от концентрации вируса в крови, зависит успешность лечения. В норме в крови у человека не должно присутствовать РНК вируса гепатита С. Нужно понимать, что большая нагрузка не говорит о стадии заболевания и степени повреждения печеночной ткани. Для этого существуют другие способы, например, УЗИ либо биопсия печени.
Концентрация вируса говорит о возможных сроках его выведения из организма. Чем большее его количество присутствует в крови, тем дольше пациенту будет необходимо принимать специфические противовирусные препараты. Если его концентрация невысокая, лечение займет меньше времени.
Кроме того, существует необходимость отправлять кровь на исследование в процессе терапии, чтоб отследить изменения в организме и определить эффективность выбранной схемы. После окончания лечения также исследуют кровь, чтоб подтвердить факт выздоровления. Однако, в этом есть и свои нюансы. Показатели могут быть в пределах нормы, если концентрация вирусного генетического материала присутствует в особо низком количестве, и методика просто не может обнаружить его. В таком случае есть необходимость провести качественный анализ, чтоб убедиться, что инфекцию удалось устранить полностью.
Для исследования нужна кровь, полученная натощак из вены
Сроки проведения анализа
Показанием к проведению количественного анализа может быть только тот факт, если больной получает или планирует получать противовирусные препараты. Кровь исследуют в процессе лечения несколько раз, чтоб отследить эффективность терапии в динамике:
- первый анализ проводится перед началом противовирусной терапии для подбора препарата и схемы его приема;
- второй раз нужно сдать кровь через месяц с момента начала лечения;
- затем ее проверяют спустя 3 месяца с начала терапии;
- контрольный анализ проводится через полгода, чтоб убедиться, что вирус полностью уничтожен.
Особенностью вируса гепатита С является то, что он быстро размножается в организме человека. В процессе терапии нужно предотвратить его деление и вывести уже имеющеюся инфекцию из кровяного русла. Схемы лечения подбираются индивидуально. В зависимости от концентрации возбудителя, лечение может занимать от 24 до 48 недель, но это средние сроки. Выздоровление можно диагностировать только тогда, когда все тесты на вирусную РНК покажут отрицательный результат.
О чем говорит снижение вирусной нагрузки
Нужно понимать, что вирусная нагрузка ─ это величина непостоянная. Концентрация вируса в крови может самопроизвольно возрастать и снижаться, и это зависит от многих факторов. Не существует методик, как снизить ее без приема лекарственных средств, чтоб величина оставалась постоянной. Промежуточные результаты могут зависеть от состояния иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний, а также от образа жизни пациента.
Снижение нагрузки во время приема препаратов говорит об эффективности лечения. Первые результаты можно увидеть уже спустя 3 дня с начала лечения, но на таких ранних сроках повторный тест не проводят. Положительная динамика отражается на результатах анализов. При каждом последующем исследовании нагрузка должна значительно снижаться.
Вирусная нагрузка не является постоянным показателем, она может снижаться или повышаться произвольно при отсутствии лечения
Возможные ошибки и погрешности
Ни одна лаборатория не сможет точно высчитать количество вирусов в крови, поскольку оно меняется ежедневно. На результат исследования влияет правильная подготовка пациента к анализам и соблюдение мер гигиены персоналом лаборатории. Сдавать кровь нужно утром натощак, предварительно исключив из меню все продукты, которые могут повлиять на состояние печени (жирные, сладкие, жареные блюда, алкоголь). Этот фактор не является решающим, поскольку во время лечения вирусного гепатита больной и так должен постоянно придерживаться диеты.
Возможные погрешности в результатах анализов могут быть вызваны:
- загрязнение образцов крови;
- наличие в образцах ингибиторов, которые могут повлиять на результаты ПЦР;
- присутствие в пробирках гепарина.
К тому же разные лаборатории имеют в арсенале оборудование, которое может функционировать по-разному. По этой причине результаты исследования одного и того же образца могут отличаться, если проверять его на разном оборудовании. Для получения более достоверных показателей рекомендуется отправлять материал в одну и ту же лабораторию на протяжении всего времени лечения.
Определение вирусной нагрузки при гепатите С – это важный показатель, который может помочь врачу выбрать схему лечения и отслеживать ее эффективность. Основным преимуществом данного метода является то, что он точно определяет вид и количество возбудителя в исследуемом материале, то есть в сыворотке крови больного. Сдавать анализы необходимо только тем, кто планирует принимать специфические препараты для уничтожения возбудителя гепатита С. Кроме этих методик, существует еще качественное определение вируса, при котором можно узнать только о его наличии либо отсутствии в организме.
Source: albur.ru
Читайте также
Вид:
Источник