При медосмотре обнаружили гепатит в

17 декабря. 2019

Немного важной информации о ВИЧ и гепатите С

Анализы на два «главных вируса современности» — ВИЧ и гепатит С, являются добровольными. Вообще, это «юридический овраг» в российской практике. Дело в том, что официально гражданина/гражданку Российской Федерации можно принудить сдать анализ крови на данные вирусы, только если речь идёт о донорстве: кровь, сперма и т.п. В случае отказа медицинское учреждение просто не примет биоматериал потенциального донора. Однако не существует четкого законодательства, по которому работодатель имел бы право принуждать штат своих сотрудников проверяться на данные вирусные инфекции. Даже если речь идёт о медицинской сфере или о работе с несовершеннолетними. Те, кто не в курсе, могут подумать, что это халатность. Проверяют же школьных учителей и врачей на брюшной тиф, сифилис, туберкулез, гельминтные инвазии. Однако у ВИЧ и гепатит С есть свои особенности:

данными инфекциями можно заразиться только гемоконтактным путём — незащищенный секс (без презерватива), коллективный шприц (до сих пор распространённое явление у наркоманов), переливание крови (а также донорство других тканей и органов), плохо обработанные хирургические и другие инвазивные инструменты;
либо трансплацентарным, вертикальным (внутриутробным) путем — через плаценту, от матери-носителя к плоду.

Всё! Других способов заражения данными вирусами не существует. ВИЧ и гепатитом С очень трудно заразиться даже при долгом глубоком поцелуе с обязательным условием, что у обоих партнеров сильно кровоточат дёсны. Если кровотечений в ротовой полости нет, заражение невозможно на 100%. Точно также как невозможно заражение контактно-бытовым путем. В принципе, даже при одноразовом, эпизодическом, незащищенном половом контакте при условии, что один из партнеров ВИЧ-положительный/гепатит С-положительный, вероятность заражения второго партнера относительно невелика. Особенно, если второй партнер имеет хороший здоровый иммунитет. Наконец, трансмиссивный путь передачи здесь тоже невозможен (через укусы кровососущих насекомых).

Почему анализы на ВИЧ и гепатит С – личное дело каждого?

Таким образом, в плане контагиозности (заразности) тот же туберкулёз оказывается гораздо опаснее ВИЧ и гепатита C. Хотя бы потому, что существующие способы заражения более распространены, в них вовлечено гораздо большее количество людей. Для инфекций, которые подлежат обязательной проверке, характерен контактно-бытовой, аэрогенный и фекально-оральный путь заражения. ВИЧ- или гепатит С-положительный учитель или терапевт не способен заразить людей, с которыми контактирует в рамках своей профессиональной деятельности. А вот при туберкулезе — вполне способен.

В Министерстве здравоохранения рассматриваются проекты по внедрению анализов на ВИЧ и гепатит С в структуру обязательной диспансеризации, но никаких официальных утверждений до сих пор нет. Одна из возможных причин заключается в предосудительном отношении к носителям ВИЧ, гепатита С, да и к туберкулезникам тоже.

Различные фонды и организации по защите ЛЖВ (людей, живущих с ВИЧ) акцентируют внимание, что людей с подобными хроническими инфекциями часто не берут на многие работы, хотя по всем остальным критериям они подходят. Если подобная инфекция обнаруживается у какого-то сотрудника (особенно если сотрудник не занимает крупный пост), его частенько буквально выживают из коллектива. Происходит подобное из-за медицинской безграмотности населения, недостаточной информированности и просто господства предрассудков.

Но ещё раз — юридически работодатель не имеет права заставить своего сотрудника под угрозой увольнения сдать анализ крови на ВИЧ и гепатит С. Другое дело, что работники медицинских учреждений, особенно тех, что специализируются на изучении этих вирусов, сами добровольно и регулярно сдают подобные анализы. Хотя бы для самоуспокоения.

Существует также гепатит В. Причём существуют несколько его разновидностей. Потенциально этот вирус даже несколько опаснее гепатита C, поскольку может вызывать агрессивные аутоиммунные заболевания печени. Тем не менее, гепатит В, порой, игнорируют в документах касательно диспансеризации. Объясняется это тем, что гепатит В, во-первых, как правило, переносится «на ногах» с последующим формированием иммунитета (по принципу прививки, у взрослых в 95% всех случаев заражения), а во-вторых, гепатит В носит пандемический характер. По данным ВОЗ сейчас заражено уже более 2 млрд. человек. Гораздо большее значение гепатиту В уделяется в рамках детской медицины. Поскольку, чем младше пациент, тем опаснее для него этот вирус, тем выше риск перехода его в хроническую аутоиммунную форму.

Источник

Диагностика вирусных гепатитов (ВГ) у медицинских работников должна осуществляться на периодических медицинских осмотрах (ПМО).

Действовавший до 1 января 2012 г. приказ Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (приложение 1, п. 4.4 «Инфицированный материал и материал, зараженный паразитами» (включая «Разъяснения»)) регламентировал во время предварительных медицинских осмотров и ПМО участие терапевта и акушера-гинеколога, а лабораторные методы включали только исследование крови (гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ), на гельминтозы, у женщин – бактериологическое (на флору) и цитологическое (на атипичные клетки) исследования. Данные методы не позволяли диагностировать ВГ у медицинского персонала во время прохождения ими ПМО, а значит и вести речь о подозрении на профессиональный характер заболевания.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

С 1 января 2012 г. введен в действие приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее – приказ № 302н). Согласно данному приказу лицам, имеющим контакт с материалами, зараженными или подозрительными на заражение вирусами гепатитов В и С (п. 2.5.2), при проведении предварительных и ежегодных ПМО обязательны следующие лабораторные исследования: HBs-Ag, анти-HBc-Ig (суммарные), анти-HCV-Ig (суммарные), иммуноферментный анализ (ИФА) HCV-Ag/At, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ). Кроме этого, по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и ПМО, либо при проведении предварительных и ПМО в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством, дополнительно регламентируются следующие лабораторные и инструментальные исследования: билирубин, ACT, АЛТ, УЗИ органов брюшной полости, участие врача-инфекциониста, имеющего профессиональную подготовку по профпатологии (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительные данные приказов Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 и Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н (выборочные данные)

Параметр сравнения	Приказ Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90	Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н
Раздел	Приложение 1, п. 4.4 «Инфицированный материал и материал, зараженный паразитами и др.»	Приложение 1, п. 2.5.2 «Материалы, зараженные или подозрительные на заражение, в том числе вирусами гепатитов Вк и Ск»
Периодичность ПМО	1 раз в год	1 раз в год
Осмотр специалистов	Терапевт, акушер-гинеколог	Терапевт, отоларинголог, дерматовенеролог, офтальмолог, акушер-гинеколог, психиатр, нарколог, инфекционист, онколог, аллерголог*
Методы исследования	Исследование крови: гемоглобин, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, лабораторное исследование на гельминтозы, бактериологическое (на флору) и цитологическое (на атипичные клетки) исследования	HBs-Ag, анти-HBc-Ig (суммарные), анти-HCV-Ig (суммарные), иммуноферментный анализ (ИФА) HCV-Ag/At, ГГТП ЩФ, билирубин, АЛТ, АСТ, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое (на флору) и цитологическое (на атипичные клетки) исследования, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, ЭКГ и др.

Примечание. Участие врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные «звездочкой» (*), осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в медицинских осмотрах, и обязательны при проведении медицинских осмотров в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией.

Периодический медицинский осмотр, при условии качественного его проведения, является эффективным методом вторичной профилактики как комплексный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска для динамического наблюдения, направленного лечения и рационального последовательного оздоровления.

Критерии эффективности ПМО у медицинских работников представлены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии эффективности ПМО у медицинских работников

Критерии эффективности ПМО у медицинских работников	Дополнительный комментарий	Ответственный
1. Степень учета всех вредных производственных факторов, действующих на рабочем месте медицинского работника, подлежащего осмотру	Качественное проведение аттестации рабочих мест (строка 050 карт АРМ указывает на пункты приказа № 302н)	Работодатель
2. Соблюдение периодичности и своевременности проведения ПМО	Согласно приказу № 302н	Работодатель
3. Степень охвата осмотрами всех медицинских работников		Работодатель
4. Проведение ПМО медицинскими организациями, имеющими лицензию на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, а также на экспертизу профессиональной пригодности	Лицензионные требования включают: достаточность оснащения медицинской организации средствами и методами лабораторной и инструментальной диагностики, кадровый потенциал – профпатолог, терапевт, оториноларинголог, дерматовенеролог, гинеколог, офтальмолог, невролог, аллерголог, инфекционист, стоматолог, фтизиатр, хирург, онколог, психиатр, нарколог	Руководитель медицинской организации
5. Соответствие перечня врачей-специалистов, участвующих в осмотре, комплексу вредных производственных факторов, действующих на рабочем месте на медработника	Наличие подготовки в области профессиональной патологии всех врачей-специалистов, участвующих в проведении медицинских осмотров лиц, занятых на работах по совместительству и с вредными и опасными производственными факторами	Руководитель медицинской организации
6. Выполнение полного объема лабораторных и инструментальных исследований		Руководитель медицинской организации

Проблема определения контингента лиц, которым необходимо проходить ПМО

Как известно, ПМО проводятся согласно поименным спискам, разработанным на основании перечня определенных контингентов работников. При этом включению в эти списки подлежат мпециалисты, подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, наличие которых установлено по результатам аттестации рабочих мест (АРМ), а с 1 января 2014 г. – по результатам специальной оценки условий труда (СОУТ). Однако получаемые в ходе АРМ данные в большинстве случаев слабо отражали, либо вовсе не отражали реальные условия.

Неправильная общая оценка условий труда при АРМ влечет за собой ошибочный выбор пунктов медицинского осмотра по приказу № 302н и отсутствие последующего контроля за состоянием здоровья медработников. Так, у хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей лабораторной диагностики, процедурных медицинских сестер, фельдшеров-лаборантов, фельдшеров скорой медицинской помощи, медицинских сестер – анестезисток, операционных медицинских сестер, санитарок-мойщиц в стоматологических кабинетах, хирургических отделениях, в лабораториях и т.д. не всегда учитывается контакт с биологическим фактором (контакт с возбудителями инфекционных заболеваний). В результате, при проведении ПМО в строке 050 карт АРМ рекомендуются обследования, регламентированные пунктом 2.4 приказа № 302н (инфицированный материал и материал, зараженный или подозрительный на заражение микроорганизмами 3–4 групп патогенности (опасности) или гельминтами). В качестве методов обследования в данном пункте стоит анализ кала на яйца гельминтов. Причем даже если при АРМ биологический фактор и оценивался как 3.3, тем не менее при прохождении ПМО в строке 050 значился тот же пункт 2.4. В результате, перечисленный выше медицинский персонал не проходит обследование по пункту 2.5.2 «Материалы, зараженные или подозрительные на заражение, в том числе вирусами гепатитов В«К» и С«К»: определение HBs-Ag, анти-HBc-Ig (суммарные), анти-HCV-Ig (суммарные). Таким образом, диагностировать ВГВ и/или С при проведении ПМО и вести речь о подозрении на профессиональный характер заболевания не представляется возможным.

Согласно Приложению 9 приказа Минтруда России от 24.01.2014 № 33н «Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению» независимо от концентрации патогенных микроорганизмов при контакте с возбудителями высококонтагиозных эпидемических заболеваний человека (II группа), к которым относятся и вирусы гепатитов В и С, условия труда должны быть оценены как вредные 3-й степени (3.3).

Кто и в каких случаях проходит ПМО по пункту 2.5.2. приказа № 302н

Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В» и СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С» обязательное обследование по пункту 2.5.2. приказа № 302н должно проводиться следующим категориям медицинских работников:

персоналу организаций донорства крови и ее компонентов;
центров, отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологии;
клинико-диагностических лабораторий;
хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических, оториноларингологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов (в т. ч. перевязочных, процедурных, прививочных);
диспансеров;
перинатальных центров;
станций и отделений скорой медицинской помощи;
центров медицины катастроф;

ФАПов, здравпунктов.

Подозрение на профессиональный генез ВГ у медицинских работников может возникнуть не только при прохождении ПМО. Приказ Минздрава России от 13.11.2012 № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» регламентирует следующее: «…в случае выявления у больного признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет больного на консультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации). Больной в случае подозрения на наличие признаков хронического профессионального заболевания вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача-профпатолога».

Алгоритм диагностики профессиональных вирусных гепатитов у медицинских работников

Диагностика профессиональных вирусных гепатитов у медицинских работников проводится по следующему адгоритму:

1.Заподозрить вирусный гепатит у медицинского работника при положительных показателях лабораторных исследований – -, анти— (суммарные), анти— (суммарные).

Подтверждить диагноз вирусного гепатита В и/или С врачом-инфекционистом с использованием необходимых методов диагностики.
Заподозрить профессиональный характер ВГ, при этом ведущее место должно быть отведено профпатологической настороженности врача-инфекциониста и профпатолога.
Установить наличие или отсутствие связи между диагностированным ВГ и условиями труда медицинского работника с учетом роли других факторов, направив в центр профпатологии. Основным документом для связи вирусного гепатита с профессией является карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания.

Следует обратить внимание и на то, что врачи-инфекционисты участвующие в проведении медицинских осмотров, должны пройти повышение квалификации по специальности «профпатология» на циклах тематического усовершенствования.

Алгоритм действий при подозрении на профессиональный ВГ указан и в методических рекомендациях МР 2.2.9.2242-07 «Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний» (утв. Роспотребнадзором 16.08.2007), согласно которым медицинская организация, установившая предварительный диагноз профессионального заболевания, в месячный срок обязана направить больного в Центр профессиональной патологии с представлением необходимых документов.

Таким образом, диагностика вирусных гепатитов на периодических медицинских осмотрах возможна только при правильном составлении списков контингентов и поименных списков на основании результатов аттестации рабочих мест и специальной оценки условий труда с обязательным указанием в качестве вредного производственного фактора пункта 2.5.2 «Материалы, зараженные или подозрительные на заражение, в том числе вирусами гепатитов В«К» и С«К»» приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник