Прием пациентов с гепатитом с в стоматологии

Можно ли заразиться гепатитом С в кабинете у зубного врача? Исследователи отвечают однозначно — да. СПИД.ЦЕНТР, в свою очередь, выяснил, насколько это вероятно.

Гепатит С — вирусное заболевание, в основном передающееся через кровь. Чаще всего инфицирование им случается при использовании нестерильных медицинских инструментов. А поскольку само заболевание в течение первых месяцев протекает бессимптомно, в большинстве случаев оно переходит в хроническую форму еще до того, как бывает диагностировано.

Нелеченый гепатит может привести к фиброзу, циррозу печени, поражению суставов, снижению интеллектуальных функций и работоспособности. Особенно тяжелыми последствиями он грозит обернуться в сочетании с ВИЧ.

Как и ВИЧ, вирус передается в том числе половым путем, и пусть этот способ инфицирования для него нехарактерен, в отличие от вируса иммунодефицита, вирус гепатита намного более устойчив ко внешней среде. В каком-то смысле гепатит С — чемпион по выживанию: в высохшей крови при комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность до 16 часов (тот же ВИЧ умирает в таких условиях почти мгновенно). А уничтожение вируса гепатита С достигается только стерилизацией.

Если в конце 90-х в России распространение гепатита напрямую коррелировало с употребления внутривенных наркотиков, сегодня эпидемиологическая картина совсем другая: вирус обнаруживается у 3—4 % населения, включая маленьких детей.

Причем вероятность инфицироваться гепатитом, даже если вы не употребляете инъекционных наркотиков, не занимаетесь незащищенным сексом, вам не переливали кровь, все равно остается весьма высокой. А одним из мест, где можно заразиться гепатитом, остается кабинет стоматолога.

Инерция скупости

Если вероятность инфицироваться ВИЧ у стоматолога весьма невелика, то, как утверждают западные исследования гепатита, в случае с этим заболеванием все обстоит намного серьезнее.

Традиционно врач-стоматолог препарирует ткань зуба турбинным наконечником, чтобы поставить пломбу. Ротор вращает бор, вставленный в наконечник, со скоростью 300 000 оборотов в минуту, а сам ротор приводится в движение сильным потоком сжатого воздуха. Собственно эта турбина и издает тот характерный звук, который у нас ассоциируется со стоматологическим кабинетом.

При препарировании зуба наконечник всегда загрязняется биологическими жидкостями: кровью, гноем, слюной. Но настоящая проблема в том, что при прекращении подачи воздуха в турбинном наконечнике возникает эффект аспирации: давление в воздушном канале становится куда ниже, чем в зоне турбины, и биологические жидкости засасываются в воздушный канал.

Когда вы садитесь в кресло стоматолога или усаживаете туда своего ребенка, врач при вас надевает стерильные перчатки и распечатывает стерильный лоток с инструментами.Но турбинный наконечник часто остается прежним.

Когда стоматолог приступает к работе, он уже стоит в установке. К сожалению, в большинстве российских стоматологических клиник наконечник распечатывают из стерильной упаковки в начале смены, а стерилизуют в самом конце — и это в лучшем случае.

На вопрос о стерильности этого элемента стоматологи, как правило, отвечают туманно: «Он обработан», — или просто: «Это чистый». Игнорируя тот факт, что наконечник относится к медицинским изделиям многократного применения, контактирующим с раневой поверхностью, то есть подлежит стерилизации после каждого применения.

Так, недавний опрос 467 стоматологов, проведенный исследователями, показал, что 19 % российских врачей, большая часть которых имеют специализацию по ортопедии и стаж работы от 10 до 19 лет, не считают необходимым стерилизовать мелкий стоматологический инструментарий между пациентами.

Отчасти это связано с тем, что, когда турбинные наконечники появились на рынке в 90-е годы, они стоили очень дорого и врачи не могли себе позволить принимать каждого пациента с отдельным наконечником. Сегодня турбинный наконечник стоит 2500—4000 рублей, что для стоматологической клиники немного, но инерционность мышления специалистов берет свое.

Вакуум знаний

Впрочем, вопрос этот регулируется письменными правилами. Так, постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 10.06.2016) «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 „Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность“» указывает, что стоматологические наконечники должны стерилизоваться после каждого пациента.

Об этом говорит и современная инструкция о правильной и безопасной обработке стоматологических наконечников. Кемеровский корреспондент СПИД.ЦЕНТРа провела небольшой эксперимент: она специально прошлась по стоматологическим кабинетам города, чтобы проверить, как работают эти документы. Оказалось, никак. Когда женщина садилась в кресло и задавала неудобный вопросы, в ответ, как правило, в большинстве мест ей говорили уже знакомое «Мы его обработали», что на практике не редко значило: два раза сверху протерли ваткой с хлорамином.

Впрочем, паниковать не стоит. Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова Ирина Шестакова на вопрос нашего сайта отвечает, что реально оценить вероятность такого заражения достаточно сложно. И риск не так уж и велик, как это может показаться на первый взгляд.

«У нас примерно в 40 % случаев оказывается невозможным выявить источник инфицирования гепатитом С. Чаще всего — это инфицированная кровь, то есть процедуры, связанные с ее переливанием или инъекциями. Именно поэтому так серьезно проверяется донорская кровь и есть строгие показания к ее применению, — объясняет эксперт. — Что же касается стоматологии, заражение возможно тогда, когда врачи нарушают нормы СЭС, но сколь часто это происходит, я сказать не могу. Сегодня Роспотребнадзор предъявляет очень строгие требования, поэтому доказанные случаи инфицирования в стационарах и других медицинских учреждениях единичны, и каждый из них серьезно расследуется».

Ее коллега Юрий Крестинский, директор центра развития здравоохранения московской школы управления Сколково, не так оптимистичен. До трети случаев заражения гепатитами происходят через стоматологию, маникюры, педикюры, либо через парикмахерские услуги, например, такие как бритье опасными и старомодными лезвиями, которые во многих странах запрещены, подчеркивает он.

«Проблема в том, что культура каждой конкретной клиники, врача, кабинета и даже медсестры сильно отличается. Если в кабинете недостаточное число комплектов инструментов, то их просто не успевают до конца стерилизовать. Все стандарты, которым стоматологические клиники обязаны следовать, уменьшают риск, но злобное нарушение правил и пренебрежение ими случаются».

Вопрос контроля

Как демонстрируют данные уже упомянутого опроса, 2 % врачей-стоматологов со стажем работы более 30 лет допускают повторное использование игл и карпул с анестетиком для анестезии после стерилизации. Более четверти врачей-стоматологов не изучали вопросы инфекционного контроля при получении постдипломного образования и на курсах повышения квалификации. Более 30 %  из них открыто признаются, что не обладают достаточными знаниями о заболеваниях, переносимых кровью.

В результате 51 % детских стоматологов не используют 2 пары перчаток при работе с пациентом, у которого подобный диагноз установлен. 25 % врачей-стоматологов городских стоматологических поликлиник не используют крафт-пакеты для стерилизации и хранения инструментов.        

В том числе и поэтому председатель правления МОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко, хотя и оценивает вероятность инфицироваться в кабинете дантиста как весьма низкую, расслабляться все же не советует:

«Многие элементы оснастки, которые предназначены для удаления травмированных и поврежденных тканей, пораженных кариесом, и для подготовки полостей к установке компонентов протезов, стоят дорого и при этом использоваться должны лишь один раз. Это заметно ударяет по бюджету клиники. После постоянной стерилизации они теряют свою эффективность, элементарно тупятся, а стало быть, всегда есть искушение использовать их не стерилизованными повторно», — считает он.

Напоминая, что гепатитом С можно заразиться, даже если в жидкости имелось совсем небольшое число копий вируса. По факту, инфицированной крови достаточно одной капли: «Даже при чистке зубного налета эта капля может быть. И если в этом случае используются не чистые инструменты, то риск заражения, безусловно, будет».

Каков итог, стоит ли бояться стоматологов? Конечно, не стоит. Общий вывод, который можно сделать в этом случае: не стесняйтесь и не бойтесь перестраховываться — требуйте, чтобы стоматолог при вас распечатывал все инструменты и доставал их из стерильной упаковки.

Не верьте пустым заявлениям, помните, что дезинфекция никогда не заменяет стерилизацию и что инфекции, передающиеся через кровь, обходятся слишком дорого. Так что лучше выглядеть в глазах стоматолога занудой, чем в один непрекрасный день узнать, что у вас гепатит С.