Приказ определяющий меры по снижению заболевания сывороточным гепатитом

Важнейшим элементом борьбы с распространением вирусных гепатитов является профилактика.

Ее основы были заложены еще в СССР, когда гепатиты B и C (последний тогда еще назывался «ни A, ни B») получили активное распространение. В 1989 году вышел приказ Министерства здравоохранения № 408, посвященный мерам по снижению заболеваемости этими опасными болезнями. По мере изучения последних и разработке методов борьбы с ними, совершенствовались и систематизировались профилактические мероприятия, которые обретали форму санитарных норм и правил. Сокращенно эти нормативные документы называются СанПиНы, обязательность их исполнения установлена законодательством.

Базис профилактики

Несмотря на почтенный возраст приказа № 408 о мерах по снижению заболеваемости гепатитами и то, что он был выпущен еще в другом государстве, профилактика этих заболеваний в 2014 году базируется на его основных положениях. В частности, приказом было утверждены методические указания по профилактике каждого из известных на тот период времени гепатитов, а также общие мероприятия, исключающие заражение при лечении в стационарах, при амбулаторных обследованиях и процедурах, переливании крови и т.д. Немаловажным является то, что именно приказом № 408 была введена обязательность лечение лиц, заболевших гепатитом, в инфекционных стационарах.

СанПиНы

Вирусные гепатиты, хотя и объединены общим названием, но в зависимости от типа микроорганизма передаются разными способами, а поэтому для снижения заболеваемости требуют реализации различных комплексов мероприятий. Существующие по состоянию на 2014 год СанПиНы, посвященные гепатиту, можно поделить на три основные группы, реализация которых направлена на следующее:

• установление общих требований к эпидемиологическому надзору и профилактике;
• определение мероприятий по каждой из разновидностей заболевания;
• установление правил и мер для различных видов деятельности (медицина, бытовые услуги и.т.д.), препятствующих заражению при их осуществлении или пользовании услугами.

Общие требования

Общие для всех вирусных гепатитов санитарные требования установлены СП 3.1.958-00. В части профилактики заболевания этот СанПиН устанавливает ряд требований, в том числе:

• регистрацию больных острым и хроническим гепатитом в ЦГСЭН;
• госпитализацию при первичном появлении болезни и ее острых проявлениях;
• регулярную проверку определенных групп риска (медики, доноры, и т.д.) на заболевание;
• выявление болезни при приеме на работу и профилактических осмотрах.

В связи с различием способов передачи различных форм гепатита, в документе выделены отдельные профилактические мероприятия по каждой из его существующих форм.

Мероприятия по различным формам болезни

Кроме СанПиНа, общего для всех форм заболевания, разработан ряд нормативных правил по его отдельным формам с учетом специфики каждой из них. Так, например, для гепатита C особое внимание уделяется вопросам исключения его передачи при оказании медицинской помощи (использование препаратов крови, стоматология и т.д.), а также при оказании услуг, связанных с возможностью нанести травму клиенту (парикмахерские, тату салоны и т.п.). Самая большая группа риска – это наркоманы, использующие один шприц на несколько человек. Для гепатита B выделяются вопросы профилактики его передачи половым путем, так как риск заражения таким способом для этой формы заболевания оценивается как высокий.

Санитарные требования к различным видам деятельности

Заболеть гепатитом можно, посетив косметолога, стоматолога или отведав сырое мясо, разделанное больным мясником, имеющим порезы. Вариантов для заражения достаточно много, поэтому СанПиНы выделяют те виды профессиональной деятельности, где кровь носителя вируса может попасть в ранку пациента (клиента), требуя их регулярного обследования на гепатит. По состоянию на 2014 год какие-либо законодательные ограничения видов работ и профессий для таких лиц отсутствуют, но существуют подзаконные акты, позволяющие, например, временно отстранить больного врача, имеющего порезы, от проведения операций. Для видов деятельности с инструментами многоразового использования, введена обязанность их стерилизации и компании, не соблюдающие это правило могут быть закрыты.

Вакцинация

На 2014 год существуют эффективные вакцины против двух форм гепатита: A и B. Особенно рекомендуется делать прививки лицам, относящимся к группе риска. Применительно к гепатиту B это:

• члены семьи больного;
• медицинские работники и студенты соответствующих вузов;
• лица, употребляющие наркотики, и с большим числом сексуальных партнеров.

Кроме того, такая профилактика снизит риск заболеть вирусным гепатитом для больных:

• при переливаниях крови;
• при проведении гемодиализа;
• при операциях.

Вакцинация эффективно действует примерно 6-10 лет для гепатита A и более 8 лет для гепатита B.

Анализ документов

Нормативное законодательство по вирусным гепатитам менее стройное, чем по ВИЧ-инфекции, для которой разработан специальный закон. Кроме приказа № 408, посвященного мерам по снижению заболеваемости, и СанПиНов, по состоянию на 2014 год существует множество других приказов Министерства здравоохранения на эту тему, часть их которых устарела или противоречит друг другу. Наличие большого количества документов затрудняет возможность их исполнения, так как многие просто не знают об их существовании. Это касается как специалистов и лиц, входящих в группу риска, так и больных, желающих узнать свои права по государственной помощи в лечении гепатита.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Инкубационный период: минимальный — 6 недель, максимальный — 6 месяцев, обычный — 60-120 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20-30% больных наблюдается артралгия: беспокоят боли в суставах (чаще крупных), главным образом, ночью. У 10% больных наблюдается зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки.

В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода.

Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3-4 недель.

У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни.

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20% больных).

Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации.

В периферической крови в остром периоде обнаруживается лейкопения, реже — нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. СОЭ в остром периоде уменьшена до 2-4 мм/час, в периоде снижения желтухи может увеличиваться до 18-24 мм/час, с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия — выраженная и стойкая; нередко на 2-3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой.

Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ.

Нарушение белково-систетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и в-липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.

Обычно острый ГВ протекает в средне-тяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Фульминантное (молниеносное) течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием 2-х вирусных инфекций — НВ-вирусной и дельта-вирусной.

К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия — так называемая «поздняя» кома (после 20-го дня болезни).

Период реконвалесценции — более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз вирусного гепатита В устанавливается на основании КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы; ЭПИДАНАМНЕЗА: операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых за 6-30 недель до заболевания.

Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении маркеров — антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител в сыворотке крови больных. Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный — HBsAg, внутренний — НВс и связанный с ним НВе-антиген. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела.

Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который проявляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3-4 месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-НВs тестируются с первых дней желтухи. Анти-HBs в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только антитела класса IgM.

В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-HBe, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В.

Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет реакция обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА). К высокочувствительным методам относятся иммуноферментный (ИФА) и радиоиммунный (РИА) анализ.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита B. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-HBc IgM.

Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВс IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs-антигена, а их наличие — для активного процесса.

Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. О выписке реконвалесцентов, у которых HBs-антиген в крови продолжает длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику врачу-инфекционисту (при его отсутствии — участковому врачу) и в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства. Сведения о носительстве HBs-антигена заносятся в амбулаторную карту реконвалесцента и сообщаются в лечебные учреждения при госпитализации. При выписке из стационара больному выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.