Принципы диагностики всех острых кишечных инфекций
Диагностика острых кишечных инфекций
У больных необходимо выяснить:
– время начала заболевание (внезапно или постепенно, наличие инкубационного или продромального периода);
– факторы риска (поездки в страны с неблагополучной эпидемиологической обстановкой, употребление в пищу некачественных продуктов или воды, купание в загрязненных водоемах, контакт с животными и т. д.);
– наличие регулярного или недавнего приема лекарств (антибиотиков, антацидов, противодиарейных средств, стероидов, иммунодепрессантов);
– характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.), частоту стула, количество и болезненность испражнений;
– возраст, фоновые и сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию острой кишечной инфекции (ВИЧ-инфекция, алкоголизм и т. д.);
– наличие других факторов, предрасполагающих к развитию такого рода заболеваний.
Диагностика острых кишечных инфекций основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В большинстве случаев при первом осмотре пациента невозможно установить природу происхождения заболевания, поэтому диагностика проводится в 2 этапа:
– I этап – предварительная диагностика (выполняется на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных, позволяет предположить этиологию заболевания еще до получения лабораторного подтверждения диагноза);
– II этап – окончательная диагностика (предварительный клинический диагноз дополняется уточнением этиологического фактора после получения результатов бактериологического, серологического и других обследований).
Роль разных методов диагностики неодинакова при разных инфекциях. Результативность лабораторного обследования в значительной мере зависит от своевременности и правильности забора материала у больного и его хранения.
Кишечные инфекции начинаются, как правило, остро. Ведущими клиническими симптомами являются диарея, рвота, боли в животе и симптомы интоксикации.
Диарея – это расстройство кишечной функции, проявляющееся выделением жидких испражнений. При ее оценке необходимо учитывать:
• частоту стула;
• объем одной дефекации (скудные или обильные выделения);
• характер испражнений (консистенция, цвет, запах, наличие непереваренных комочков пищи);
• патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной) и время их появления.
Это расстройство может быть острым, если его продолжительность не превышает 2 недель, и затяжным (персистирующим) при сохранении жидкого стула в течение более длительного срока.
При оценке рвоты учитываются следующие показатели:
• частота (однократная, повторная или многократная (более 5 раз в день);
• длительность;
• объем рвотных масс;
• их характер (со съеденной пищей, желчью или кровью – алой или по типу «кофейной гущи»);
• наличие предшествующей тошноты и чувства облегчения после рвоты.
При определении болей в животе уточняются такие симптомы, как:
• продолжительность;
• интенсивность;
• характер (схваткообразный или ноющий);
• локализация и иррадиация,
• выраженность метеоризма;
• наличие симптомов «острого живота».
Так как диарея не является исключительно симптомом ОКИ, необходимо проводить дифференциальную диагностику, чтобы исключить возможность ошибки и проведения неправильного лечения. Тяжесть протекания заболевания определяют синдромы интоксикации и обезвоживания.
Синдром интоксикации характеризуется в первую очередь повышением температуры тела. Однако нужно учесть, что при легких и крайне тяжелых формах острой кишечной инфекции с обезвоживанием III степени температура тела может быть нормальной или даже пониженной. О наличии интоксикации свидетельствуют раздражительность, беспокойство или вялость, снижение аппетита вплоть до анорексии и плохой сон.
Выявление синдрома обезвоживания (дегидратации, эксикоза) и установление его выраженности – первоочередная задача участкового врача, непосредственно диктующая характер лечебных мероприятий. Клинико-эпидемиологических данных бывает, как правило, недостаточно для установления диагноза, поэтому необходима лабораторная диагностика острой кишечной инфекции.
Взятие материала для бактериологического исследования у больного проводится на дому до начала лечения медработником, поставившим диагноз кишечной инфекции. Материалом для анализа служат каловые массы, а при необходимости дополнительно собираются рвотные массы и промывные воды желудка, а также пищевые продукты, которые могли послужить источником заражения.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Следующая глава >
Похожие главы из других книг:
19. Меры профилактики инфекций
Для предупреждения кишечных инфекций проводят выявление, изоляцию и лечение больных и бактерионосителей, дезинфекцию жилищ, борьбу с мухами. Каждому следует обязательно мыть руки с мылом перед едой, после посещения туалета; мыть фрукты и
Симптоматика и особенности других инфекций
КоклюшЭту болезнь легко распознать по характерному кашлю. Через 1–2 недели после начала заболевания (симптомы — обычные насморк, кашель и т. п.) кашель приобретает судорожный характер. Случаются приступы чаще по ночам. Глубокий
Питание при острых кишечных инфекциях
К острым кишечным инфекциям относят заболевания, протекающие с диарейным синдромом. По терминологии ВОЗ, острые кишечные инфекции определяются как «острые инфекционные диарейные болезни».По МКБ-10 в группу кишечных инфекций входят
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Используют все эффективные для данного вида микроба антибиотики. Способы введения: инстилляции, инъекции – вводить надо ближе к очагу (субконъюнктивально, парабуль-барно, ретробульбарно); внутрикамерное введение,
Чеснок против инфекций
Антибактериальные свойства чеснока были открыты Луи Пастером в 1858 г. Экстракты чеснока подавляют рост нескольких форм патогенных бактерий из групп стафилококков, стрептококков, бацилл и холерных вибрионов, а также некоторых патогенных грибков. В
ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ
Чеснок напрямую убивает различные виды грибков, которые вызывают ножные и вагинальные инфекции. При этом полезны различные компрессы на основе чеснока (способы их изготовления были описаны выше). Болезненные места хорошо протирать настойкой
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Противоэпидемические мероприятия при появлении больного с любой формой гнойно-воспалительных заболеваний в отделении новорожденных заключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Прием
Профилактика половых инфекций
Заражение половыми инфекциями, как правило, происходит при случайных сексуальных контактах, особенно в тех случаях, когда партнеры не заботятся о собственной безопасности. Таким образом, самым надежным способом профилактики венерических
Что необходимо знать об острых кишечных инфекциях
Острая кишечная инфекция – собирательное понятие. Сюда входят кишечные инфекции, вызванные вирусами (энтеровирусная, ротавирусная инфекция), бактериями (сальмонеллез, дизентерия, холера, E.coli-инфекция), а также токсинами
Основные принципы лечения острых кишечных инфекций
Первый и главный принцип любого лечения – «Не навреди», и поэтому при обнаружении острой кишечной инфекции ни в коем случае не следует заниматься самолечением! Применять препараты и процедуры следует исключительно по
Борьба с возбудителями инфекций
Антибиотики и другие антибактериальные препараты
Учитывая, что в большинстве случаев острые кишечные инфекции вызываются грамотрицательными микроорганизмами, целесообразно будет привести перечень антибактериальных средств,
Очищение крови от вирусных инфекций
Для того чтобы очистить кровь от вирусных инфекций, можно принимать настой, приготовленный из 50 граммов листьев яблони штрифель или антоновка (майского сбора), 30 граммов медуницы лекарственной, 20 граммов измельченного корня
ДНК-диагностика (ПЦР) генитальных инфекций
К ДНК-диагностике относят несколько методов, но самый распространенный -полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это обнаружение в исследуемом материале ДНК возбудителя инфекции. ДНК — это молекула, в которой заключена вся информация
Обострение недолеченных инфекций
В послеродовом периоде возможно возобновление имевшего место ранее, но недолеченного трихомоноза , включая кольпит (воспаление слизистой оболочки влагалища) указанного происхождения. Наиболее распространенным методом лечения в этом
Источник
Вгруппу острых кишечных инфекций (ОКИ) входит более 30 нозологических
форм, среди них большой удельный вес имеют пищевые токсикоинфекции.
Последние объединяют ряд этиологически разных (около 20), но
патогенетически и клинически сходных болезней. Мы считаем пищевыми
токсикоинфекциями большую группу острых кишечных инфекций,
развивающихся после употребления в пищу продуктов, инфицированных
патогенными или условно-патогенными микроорганизмами. При этом
развивается острый гастрит, гастроэнтерит или гастроэнтероколит,
протекающие с синдромами обезвоживания и интоксикации. Е. П. Шувалова
относит к пищевым токсикоинфекциям заболевания, вызываемые только
условно-патогенными микробами и имеющие групповой и эксплозивный
характер.
 |
| Рисунок 1. Недоброкачественные и неправильно хранящиеся продукты могут явиться причиной острой желудочно-кишечной инфекции |
Однако в подавляющем большинстве случаев пищевые токсикоинфекции протекают спорадически.
Многие исследователи стремятся к этиологической расшифровке
максимально большого числа случаев ОКИ. Однако этиологическая
расшифровка заболеваний, вызванных условно-патогенными микробами,
недоступна лабораториям лечебных и санитарных учреждений из-за
трудности исследований, потребности в разнообразных питательных средах,
диагностикумах и к тому же экономически чрезвычайно обременительна.
Даже в квалифицированных лабораториях инфекционных больниц двукратное
выделение монокультуры условно-патогенных бактерий из фекалий больных в
первые три дня удается в среднем в 50%, а однократное — в 30% случаев.
Вместе с тем практическому врачу необходима ранняя диагностика ОКИ для
проведения патогенетической терапии, которая зачастую приобретает
неотложный характер. Мы убеждены, что этиологическая расшифровка ОКИ
необходима только в двух случаях: при подозрении на холеру; при
групповых вспышках и внутрибольничных инфекциях. Во всех остальных
случаях этиологическая расшифровка теряет смысл, т. к. задерживает
диагностику.
Диагностика ОКИ должна носить не этиологический, а синдромальный
характер, позволяющий дифференцировать кишечные инфекции со многими
острыми хирургическими, терапевтическими, гинекологическими и иными
неинфекционными заболеваниями. Последнее чрезвычайно важно, так как у
инфекционных и неинфекционных заболеваний имеется множество сходных
симптомов, что приводит порой к поздней диагностике таких заболеваний,
как острый аппендицит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда,
крупозная пневмония, прерванная внематочная беременность и т. д. К
сожалению, число диагностических ошибок, регистрируемых у больных ОКИ,
велико (10,2–14,7%) и остается стабильным на протяжении многих лет.
Дифференциальная диагностика ОКИ с рядом острых неинфекционных заболеваний должна проводиться в две ступени:
I ступень — дифференциальная диагностика между ОКИ и острыми
неинфекционными заболеваниями хирургического, терапевтического,
гинекологического и иного профиля при поступлении в стационар;
II ступень — выявление острых или обострения хронических
неинфекционных заболеваний, так называемых “хирургических”,
“терапевтических” и иных осложнений у больных ОКИ в разгаре последних.
Анализ диагностических ошибок по четырем хирургическим
нозологическим формам среди 52 311 больных, госпитализированных с
диагнозом ОКИ, показал:
1) острый аппендицит был выявлен у 3,6%, острый
холецистопанкреатит у 1,5%, странгуляционная кишечная непроходимость —
у 0,5%, тромбоз мезентериальных сосудов — у 0,1% больных;
2) инфаркт миокарда был выявлен у 0,2%, крупозная или очаговая
пневмония — у 0,8%, кризовое течение гипертонической болезни — у 0,6%,
декомпенсация сахарного диабета — у 0,1% больных.
У всех указанных выше больных острой кишечной инфекции не было, а ошибочный диагноз ОКИ составлял 7,4%.
При реализации второй ступени диагностики “хирургические” осложнения
ОКИ были выявлены в 4,8% случаях. Они чаще всего возникали на 2—4-й
день заболевания ОКИ. При этом острый аппендицит осложнил течение ОКИ у
2,7% больных, острый холецистопанкреатит — у 0,9%, странгуляционная
кишечная непроходимость — у 1,1%, тромбоз мезентериальных сосудов — у
0,1%.
“Терапевтические” осложнения ОКИ были выявлены у 6,3% больных. Они
чаще всего возникали на 2—4-й день заболевания ОКИ. При этом острый
инфаркт миокарда развился у 0,4% больных, острая пневмония — у 0,5%,
обострение гипертонической болезни — у 4,6% и в том числе
гипертонические кризы — у 0,8%. Декомпенсация сахарного диабета с
развитием кетоацидоза имела место у 0,8% больных.
Таким образом, лишь по восьми нозологическим формам общее число “хирургических” и “терапевтических” осложнений составило 11,1%.
Летальность при острых кишечных инфекциях (без шигеллезов), по
материалам нашей клиники, за последние 20 лет оставалась стабильно
низкой и составляла 0,1%. Анализ 36 летальных исходов ОКИ (без
шигеллезов) показал:
1) увеличение числа случаев сальмонеллеза с тяжелым поражением
кишечной стенки и развитием фибринозно-язвенного или
фибринозно-некротического процесса, осложненного продуктивным
перитонитом (5 случаев);
Уровень
заболеваемости острыми кишечными инфекциями высок. В 1997 году в России
на 100 тыс. населения заболеваемость сальмонеллезом составила 40,67
случая; острыми кишечными инфекциями, вызванными установленными
возбудителями, — 61,45; неустановленными возбудителями — 240,6;
бактериальной дизентерией (шигеллезами) 56,78 случая
2) увеличение числа лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и соответственно иммунодепрессией.
Причинами летальных исходов ОКИ (без шигеллезов) были:
1) инфекционно-токсический шок, протекавший без выраженного обезвоживания (16 случаев);
2) тромбозы мезентериальных и легочных сосудов (7 случаев);
3) острый инфаркт миокарда (4 случая);
4) прогрессирующая сердечная недостаточность (5 случаев);
5) пневмонии, лобарные и очагово-сливные (3 случая);
6) расслаивающаяся аневризма аорты (1 случай).
Довольно высокой является летальность при дизентерии. По данным Т. В.
Поплавской и соавт., в 1991–1992 годах в С.-Петербурге имел место
десятикратный рост летальности при шигеллезе, в основном за счет
шигеллы Флексера 2а на фоне обычного для города уровня заболеваемости.
В 1993 году, по их данным, летальность при дизентерии составляла 6,04%.
В нашей клинике в 1990–1995 годах летальность при шигеллезе по
сравнению с 1965–1984 годами увеличилась в пять раз и составляла 1%.
Анализ 15 летальных исходов дизентерии показал, что в 13 случаях
заболевания были вызваны шигеллами Флекснера 2а и в двух случаях
шигеллами Флекснера других подсеротипов. 40% умерших были в возрасте
старше 70 лет, а 60% страдали хроническим алкоголизмом и в подавляющем
большинстве случаев были с признаками алкогольной энцефалопатии.
Половина умерших относилась к группе социально неустроенных людей,
страдающих авитаминозами и алиментарной дистрофией. На секции у них
выявлялись изменения толстой кишки: эрозивно-язвенный колит (10
случаев), фибринозно-гнойный (2 случая), фибринозно-некротический (3
случая). При этом в 6 случаях патологический процесс носил характер
панколита. В тонкой кишке в 6 случаях отмечался
катарально-геморрагический или катарально-язвенный процесс. Катаральные
или катарально-геморрагические изменения слизистой оболочки желудка
были выявлены в 4 случаях.
Причинами летальных исходов шигеллезов были:
1) пневмонии — у 12 человек (двусторонние — у 10; односторонние — у 2; очаговые — у 3; очагово-сливные — у 9);
2) инфекционно-токсический шок без выраженного обезвоживания — у 3 человек.
Основу лечения больных острыми кишечными инфекциями составляет
регидратационная терапия, ставящая своей целью восстановление
водно-электролитного, кислотно-основного баланса и дезинтоксикацию.
Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными
растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана
нецелесообразность применения моноионных растворов (физиологический
раствор, 5%-ный раствор глюкозы). Коллоидные растворы (гемодез,
реополиглюкин) можно применять только в целях дезинтоксикации при
условии отсутствия обезвоживания. По мнению В. И. Покровского (1982),
лишь 5–15% больных ОКИ нуждаются во внутривенной регидратации, а в
85–95% случаев она должна осуществляться оральным способом. С этой
целью используются растворы оральных регидратационных средств (ОРС):
цитроглюкосалан, глюкосалан, регидрон.
Регидратационная терапия осуществляется в два этапа:
I этап — ликвидация имеющегося обезвоживания;
II этап — коррекция продолжающихся потерь.
Водно-солевая терапия пищевых токсикоинфекций при тяжелом течении
проводится внутривенно с объемной скоростью 70-90 мл/мин и в объеме
60-120 мл/кг, а при среднетяжелом течении с объемной скоростью 60-80
мл/мин и в объеме 55-75 мл/кг (В.В. Малеев, 1986). При уменьшении
объемной скорости менее 50 мл/мин и объема вводимой жидкости менее 60
мг/кг не только сохраняются признаки обезвоживания и интоксикации, но и
развиваются вторичные изменения гомеостаза, в том числе
гемодинамическая недостаточность, пневмония, инфаркт миокарда, тромбоз
мезентериальных сосудов и т. д.
Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1-1,5 л/час.
Наш опыт позволяет утверждать, что регидратационная терапия является основой лечения ОКИ.
Для лечения ОКИ предлагаются различные группы антидиарейных препаратов:
1) индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию диареи;
2) сандостатин — ингибитор синтеза активных секреторных агентов,
способствующий снижению секреции и моторной активности, уменьшающий
всасывание в кишечнике;
3) препараты кальция для купирования диареи путем активации фосфодиэстеразы, препятствующей образованию цАМФ;
4) сорбенты (полифепан, полисорб-МП, карболонг и т. д.) с целью уменьшения интоксикации;
5) смекта — препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника);
6) атропинсодержащие препараты (реасек, лиспафен);
7) опийсодержащие препараты (лоперамид, дебридат);
8) вяжущие средства (порошки Кассирского и десмол);
9) эубиотики, в том числе биококтейль NK;
10) ферменты;
11) кишечные антисептики (энтероседив, интетрикс, интестопан) для лечения тяжелых случаев ОКИ.
Эффективность указанных выше препаратов различна. Разброс полученных
результатов наблюдений большой — от полного отсутствия эффекта до
вполне приемлемых результатов. К сожалению, нет главного — стабильно
высокой эффективности лечения.
Мы считаем противопоказанным применение антибиотиков для лечения
пищевых токсикоинфекций и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.
Чрезвычайно актуальными являются вопросы современной этиотропной
терапии шигеллезов. Мы придерживаемся следующих принципов лечения
дизентерии:
1) больные с гастроэнтерическим вариантом шигеллеза, как правило, в этиотропной терапии не нуждаются;
2) для лечения дизентерии легкого и части случаев среднетяжелого течения целесообразно использование фуразолидона;
3) больным с тяжелым и части больных со среднетяжелым течением дизентерии можно применять одну из схем лечения:
а) фторхинолоновые прапараты: ципрофлоксацин по 500 мл два раза
в сутки, или офлоксацин по 400 мл два раза в сутки, или пефлоксацин по
400 мл два раза в сутки;
б) доксициклин по 0,1 г два раза в первые сутки, а затем по 0,1 г один раз в последующие дни;
в) ампициллин по 1 г четыре раза в сутки внутримышечно или per os;
г) невиграмон (неграм) по 1 г четыре раза в сутки;
д) бисептол (бактрим, септрин) по 960 мг два раза в день.
В наиболее тяжелых случаях нами применялись сочетанно цефалоспорины III
поколения (цефоперазон) по 1г три раза в сутки внутримышечно и
гентамицин по 80 мг три раза в сутки внутримышечно или сочетание
цефоперазона с фторхинолонами (ципрофлоксацин).
Учитывая, что 44,4% летальных исходов ОКИ (без шигеллезов) и 20% при
шигеллезах обусловлены инфекционно-токсическим шоком (ИТШ),
целесообразно рассмотреть два положения:
1) диагностика ИТШ должна быть предельно ранней. Врачи должны
быть знакомы с диагностикой шока и обеспечивать максимально быструю
госпитализацию в связи с угрозой полиорганной недостаточности;
2) лечение больных ИТШ должно проводиться лишь в условиях реанимационных отделений совместно инфекционистом и реаниматологом.
Обратите внимание!
- В группу острых кишечных инфекций входит более 30
нозологических форм, среди которых большой удельный вес имеют пищевые
токсикоинфекции - Диагностика острых кишечных инфекций должна носить не этиологический, а синдромальный характер
- Основу лечения больных острыми кишечными инфекциями составляет регидратационная терапия
- При лечении острой кишечной инфекции применяются различные группы антидиарейных препаратов
- Применение
антибактериальных препаратов противопоказано при лечении пищевых
токсикоинфекций и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза - Вопросы современной этиотропной терапии шигеллезов остаются чрезвычайно актуальными
Источник
