Прививка от гепатита взрослым при вич
Что такое иммунизация?
Иммунизация (или вакцинация) необходима для профилактики болезней: ветряной оспы, гриппа, полиомиелита и других заболеваний. Вакцины вводятся в организм подкожно, перорально или интраназально.
Когда человек получает вакцину, его иммунная система вырабатывает антитела, чтобы в будущем защитить организм от инфекции.
ВИЧ может ослабить иммунную систему и осложнить борьбу с инфекциями. Поэтому людям, живущим с ВИЧ, рекомендовано соблюдать график вакцинации.
Вакцины предотвращают эпидемии: «чёрную» оспу, например, удалось победить только благодаря всеобщей иммунизации. Чем больше людей получают прививки, тем меньше шансов на вспышку заболевания.
Какие вакцины рекомендованы людям, живущим с ВИЧ?
Против Гепатита В.
Против Гриппа.
Пневмококковая (против пневмонии).
Против столбняка, дифтерии и коклюша (АКДС) – вводится однократно, в детском возрасте. Каждые 10 лет рекомендуется повторять вакцину против столбняка и дифтерии (АДС).
Против вируса папилломы человека (ВПЧ) (людям в возрасте до 26 лет).
Другие вакцины могут быть рекомендованы ВИЧ-положительному человеку в зависимости от возраста, предыдущих прививок, факторов риска конкретного заболевания или особенностей, связанных с ВИЧ. Поговорите со своим врачом о том, какие вакцины рекомендованы лично вам.
Все ли виды вакцин безопасны для людей, живущих с ВИЧ?
Есть два основных типа вакцин:
Живые ослабленные вакцины – содержат ослабленный, но живой вид болезнетворного микроорганизма. Такую вакцину можно сравнить с «демо-версией» настоящего вируса или бактерии. Благодаря иммунизации, в организме вырабатываются антитела, которые в будущем смогут уничтожить возбудитель болезни.
Инактивированные вакцины – сделаны из «мертвых» микроорганизмов, поэтому для выработки иммунитета требуются большие дозы такой вакцины, многократное применение и введение веществ-помощников (так называемые адъюванты, способны усилить защитную реакцию организма).
Вакцина от одной и той же болезни может быть как живой, так и мёртвой (пример – прививка от полиомиелита). В целях безопасности, люди с ВИЧ должны получать инактивированные вакцины, чтобы избежать даже минимального шанса получить болезнь.
Но некоторые вакцины доступны только в «живом» виде (к примеру, вакцина против ветряной оспы и опоясывающего лишая). В определенных ситуациях они могут быть рекомендованы для людей, живущих с ВИЧ.
Может ли ВИЧ влиять на работоспособность вакцины?
Да. ВИЧ может ослабить иммунный ответ вашего организма на вакцину, то есть сделать прививку менее эффективной. Кроме того, стимулируя иммунную систему, вакцины могут вызвать временный рост вирусной нагрузки.
Антиретровирусные препараты (АРТ) подавляют размножение вируса и позволяют иммунитету восстановиться. Если человеку недавно поставили диагноз ВИЧ, возникает вопрос, стоит ли делать прививки до начала приёма АРТ. Но каждый случай индивидуален, этот вопрос стоит обсудить с лечащим врачом.
Вызывают ли вакцины побочные эффекты?
Любая вакцина может вызвать побочные эффекты. Как правило, они незначительны (болезненность в месте инъекции или субфебрильная температура) и проходят в течение нескольких дней.
Тяжелые реакции на вакцины редки. Перед вакцинацией поговорите со своим врачом о преимуществах и рисках вакцины и возможных побочных эффектах.
Путешествия и вакцины
Если вы планируете поездку, вам могут понадобиться прививки против ряда болезней: желтой лихорадки, бешенства, клещевого энцефалита или брюшного тифа.
Если у вас ВИЧ, поговорите со своим врачом о вакцинах, которые вам можно сделать до путешествия.
Имейте в виду:
Если требуется иммунизация и доступна только живая ослабленная вакцина, узнайте, насколько высоки потенциальные риски и не превышают ли они потенциальную защиту.
Если вы начали проходить терапию, но число лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток, ваш лечащий врач может рекомендовать отложить поездку, пока АРТ не подействует и иммунная система не восстановится.
Существует ли вакцина против ВИЧ?
Нет. За прошедшие десятилетия учёные несколько раз пытались разработать подобную вакцину, но иммунный ответ был слишком слаб, чтобы подавить размножение ВИЧ. Но разработки в этой сфере продолжаются. О текущей ситуации вы можете узнать из материала СПИД.ЦЕНТРа.
Источник
Выраженная иммуносупрессия является противопоказанием для вакцинации, ведь в таком состоянии неживые вакцины могут быть менее эффективны, а живые вакцины — опасны.
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. Инфекция, которая может вызывать сильное подавление иммунной системы и открывать ворота для других инфекций. Но если держать вирус под контролем, а современная антиретровирусная терапия позволяет это делать, то человек с ВИЧ может быть поздоровее своих неинфицированых соседей.
Важно понимать, что нельзя ставить знак равенства между ВИЧ и иммунодефицитом.
Временным противопоказанием для вакцинации при ВИЧ-инфекции является выраженная иммуносупрессия, которую может вызывает этот вирус. Но если нет иммунодефицита, то нет и противопоказания.
Поэтому, дети и взрослые с ВИЧ-инфицированные люди могут и должны быть привиты! Просто нужно правильно выбрать время, чтобы вакцинация была эффективна и безопасна, оценивая иммунный статус вакцинируемого.
Что такое «Иммунный статус» при ВИЧ. Общие сведения
Для людей с ВИЧ имеет значение количество одного из видов лимфоцитов с рецептором CD4+, или Т-хэлперов, важных участников адаптивного иммунного ответа.
Иммунный статус ребенка или взрослого, живущего с ВИЧ, можно оценить путем измерения числа этих клеток (в штуках) на 1 мл крови. Это считается стандартным способом оценки и характеристики тяжести иммунодефицита, связанного с ВИЧ.
Количество клеток CD4 у ВИЧ(-) взрослого человека обычно колеблется в пределах между 500 и 1200 клеток/мл.
ВИЧ может поражать CD4-клетки, в результате чего, особенно без надлежащего лечения, лимфоциты погибают, и их количество снижается, вызывая иммунодефицит, что в свою очередь приводит к значительному повышению риска других инфекционных заболеваний (туберкулез, пневмококковая инфекция, гепатит В и любые другие), прогноз которых за счет истощения возможностей иммунной системы будет хуже, чем у здоровых [1].
ИММУННЫЙ СТАТУС И ВАКЦИНАЦИЯ
В связи с перечисленными выше фактами людям с ВИЧ вакцинация нужна еще больше, чем всем остальным. Болезни для них потенциально гораздо опаснее!
Но, так как Т-клетки играют весомую роль в иммунном ответе на вакцинацию, чтобы решить, делать сейчас прививки или не делать, нам важно оценить количество этих клеток.
ВЗРОСЛЫЕ:
- Значение в 200 кл/мл является пороговым для обеспечения эффективной и безопасной вакцинации любыми вакцинами.
- При значении ниже 200 кл/мл введение живых вакцин противопоказано. Вакцинация не живыми вакцинами может быть целесообразна, но гораздо менее эффективна. Поэтому, если она проводится, то лучше дополнительно проводить оценку ее эффективности [1, 2].
ДЕТИ:
- Иммунизация живыми вакцинами детям с ВИЧ проводится при 1-й и 2-й иммунных категориях (см таблицу [3]).
- Инактивированные вакцины вводятся по графику.
* Рекомендуется использовать у детей 5 лет и младше относительные показатели уровня CD4 у детей старше 6 лет – абсолютные показатели, соответствующие нормам взрослого человека**, учитывая физиологический лимфоцитоз у детей младше 5 лет, в этом возрасте нельзя ориентироваться на абсолютные показатели CD4, как это делается у взрослых [1, 3].
Общие принципы вакцинации при ВИЧ+ следующие:
✅ Инактивированные вакцины — любые!
- При выраженной иммуносупрессии иммунный ответ на вакцинацию может быть снижен (=меньшая эффективность). При отсутствии острой необходимости вакцинацию проводят после нормализации иммунного статуса.
- При нормальном иммунном статусе вакцинация эффективна и безопасна.
✴️ Живые вакцины
- Могут вводиться при отсутствии выраженной иммуносупрессии.
- Ослабленные живые вакцины могут оказаться для ослабленной иммунной системы более чем полноценными, поэтому в данном случае тактика состоит в том, чтобы добиться стабилизации состояния и провести вакцинацию тогда, когда это будет безопасно.
- ❌ Исключение — БЦЖ/БЦЖ-М, ОПВ и LAIV
Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ:
- Вакцинация от туберкулеза в роддоме проводится вакциной БЦЖ-М если маме и была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности).
- Если в роддоме вакцинация от туберкулеза не была проведена, то она проводится в более поздний срок, но предварительно нужно двукратно сделать ПЦР-тест на ВИЧ, один из которых должен быть выполнен в возрасте более 4-х месяцев. Оба должны быть отрицательными.
- Другими живыми вакцинами при подтверждении отсутствия ВИЧ — по календарю, при подтверждении ВИЧ — см далее.
- Неживыми вакцинами — по календарю.
Вакцинация ближайшего окружения ВИЧ+
- Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакцинированы) в соответствии с возрастом и состоянием здоровья.
- ❌ Не должны получать ОПВ и живую гриппозную вакцину, если их ВИЧ+ родственник находится в состоянии значимой иммуносупрессии!
ВАКЦИНАЦИЯ ПРИ ПОДТВЕРЖДЕННОМ ВИЧ+
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
ВООБЩЕ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ живые вакцины против:
- туберкулеза (БЦЖ/БЦЖ-М)
- полиомиелитная (ОПВ)
- гриппа (назальная вакцина, LAIV)
ВРЕМЕННО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ с иммунным статусом CD4 <200 кл/мл живые вакцины против:
- Ротавирусной инфекции
- Ветряной оспы
- Кори-Краснухи-Паротита
- Опоясывающего герпеса (Zostavax)
- Желтой лихорадки
При показателе CD4 >200 кл/мл эти прививки могут применяться у ВИЧ+ согласно возрасту
ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ ВИЧ+
в рамках национального календаря (доступна по ОМС)
Инактивированные вакцины — по стандартному графику! ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от иммунного статуса!
- ✅ ГЕПАТИТ В (0 — 1- 6 мес)
- ✅ ПНЕВМОКОКК (2 — 4.5 — 15 мес)
- ✅ КОКЛЮШ-ДИФТЕРИЯ-СТОЛБНЯК (3- 4.5 — 6 — 18 мес)
- ✅ ПОЛИОМИЕЛИТ (все дозы ИПВ) (!) (3- 4.5- 6- 18- 20 мес- 14 лет)
- ✅ ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИП b (!) (3 — 4.5 — 6 — 18 мес)
- ✅ ГРИПП (ежегодно согласно инструкции)
(!) — для детей ВИЧ+ и/или рожденных от ВИЧ+ матерей — по ОМС
Живые вакцины — при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)
- ✅ КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ
Вторая доза КПК может быть введена через 6 мес после первой дозы, не дожидаясь 6 лет, так как ответ на первую дозу хуже, чем у ВИЧ (-).
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВИЧ:
за счет средств родителей и региональных календарей
✅ РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (РОТАТЕК)
При отсутствии иммуносупрессии по стандартной схеме:
- 3 дозы с интервалом не менее 4 недель
- 1-я доза не позже 12-й недели жизни, 3-я доза — не позже 32-й недели жизни
✅ ПНЕВМОКОКК
- В возрасте до 12 мес — дополнительная (третья) доза ПКВ-13 (Превенар 13)
- Для детей старше 2 лет, для ранее привитых ПКВ-13 (Превенар 13), — 1 доза ППВ-23 (пневмовакс 23) каждые 5 лет, но не ранее, чем через 8 недель после последней ПКВ-13
✅ МЕНИНГОКОКК (МЕНАКТРА)
- Первичная вакцинация
— для детей 9 — 23 мес — 2 дозы с интервалом 3 мес
— для детей > 2 лет — 1 доза
- Ревакцинация — через 5 лет, далее — каждые 5 лет
✅ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) — при отсутствии иммунодефицита (1 и 2 категория)
Детям с 12 мес — 2 дозы с интервалом 3 мес
✅ ГЕПАТИТ А (ХАВРИКС, АЛЬГАВАК)
Для детей старше 12 мес: 2 дозы с интервалом > 6 мес
✅ ВПЧ (ЦЕРВАРИКС, ГАРДАСИЛ, ГАРДАСИЛ 9)
Подросткам (М и Ж), желательно до начала половой жизни 3 дозы по схеме 0 — 2 — 6 мес
ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+
по национальному календарю (доступна по ОМС)
✅ ГРИПП — ежегодно (1 доза)
✅ ДИФТЕРИЯ+СТОЛБНЯК
— должны быть привиты и ревакцинироваться каждые 10 лет
✅ КОРЬ-КРАСНУХА-ПАРОТИТ
— должны быть привиты при отсутствии иммунодефицита
1 или 2 дозы в зависимости от предшествовашей вакцинации
✅ ГЕПАТИТ В (must have!)
— по стандартной схеме (0 — 1 — 6 мес или 0 — 7 — 21 день) + контроль титра через 6-8 недель,
- при показателе менее 10 ме/мл — еще 3 дозы с интервалом в 1 мес двойными дозами
- при уровне 10-100 ме/мл — дополнительная доза
Оптимальный титр — выше 100 ме/мл
ТАК ЖЕ ПОКАЗАН ЕЖЕГОДНЫЙ КОНТРОЛЬ ТИТРА!!! При снижении ниже 10 ме/мл — ревакцинация
✅ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (в эндемичных регионах)
Вакцинация
- При статусе >400 кл/мл — 2 дозы с интервалом не менее 1 мес
- При статусе <400 кл/мл — 2 дозы, затем через 1 мес контроль титра, при неадекватном ответе — дополнительная доза
Ревакцинация
В обоих случаях проводится через год, далее — раз в 3 года.
При показателе <200 кл/мл — через 2 года
При отсутствии возможности серологического контроля вакцинация проводится по схеме: 0 — 1 — 2 — 9 (12) мес
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ВИЧ+
(за счет собственных средств) [2, 4].
✅ КОКЛЮШ (АДАСЕЛЬ)
Ранее непривитые в детстве — однократно
Ранее привитые — ревакцинация при высоком риске заражения, беременности
✅ГЕПАТИТ А
желательно, особенно при наличии гепатита С, жировой болезни печени, других заболеваний печени, потреблении инъекционных наркотиков, гомосексуальных контактах у мужчин
Вакцинация
- При статусе >300 кл/мл — 2 дозы
- При статусе <300 кл/мл — 3 дозы
Интервал между дозами — 6 — 12 мес
Ревакцинация каждые 5 лет
✅ МЕНИНГОКОКК ACYW (Менактра)
Рекомендуется
— 2 дозы с интервалом 8 недель
— ревакцинация каждые 5 лет!
✅ ПНЕВМОКОКК
Рекомендуется
— ПКВ-13 (Превенар 13, 1 доза)
+ ППВ-23 (Пневмовакс 23, 1 доза) через 8 недель
Желательна ревакцинация каждые 5-10 лет
✅ ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВАРИЛРИКС) при отсутствии иммунодефицита
2 дозы с интервалом 3 мес
✅ ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА*
Рекомендуется
— лицам младше 26 лет (М и Ж)
— 3 дозы по схеме 0 — 2 — 6 мес
Источники:
- WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. World Health Organization, 2007.
- European Guidelines for the treatment of HIV-positive adults in Europe(стр 66)
- ВИЧ-инфекция у детей, Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции
- Аssociation guidelines for immunisation of hiv infected adults, 2008
Источник
ВИЧ-инфицированные чаще болеют и умирают от инфекционных заболеваний, развитие которых можно предотвратить с помощью вакцин. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных чаще развиваются побочные эффектыот введения вакцин, а также выше вероятность неэффективности вакцинации — отсутствия формирования защитного титра антител (поствакцинального иммунитета).
В связи с этим показания и сроки введения вакцин определяются индивидуально для каждого пациента — чем лучше иммунный статус, тем выше вероятность достаточного иммунного ответа на введение вакцины.
У пациентов с тяжелым иммунодефицитом вакцинации обычно неэффективны и даже могут быть противопоказаны.
В некоторых случаях может быть показана пассивная иммунопрофилактика (иммуноглобулином). После того, как на фоне АРТ количество лимфоцитов CD4 стабилизируется после первичного подъема, необходимо повторно рассмотреть возможности вакцинаций или ревакцинаций отдельными вакцинами.
В зависимости от иммунного статуса, у ВИЧ-инфицированных следует ожидать недостаточного иммунного ответа на вакцины, которые вводились раньше, и быстрого снижения защитного титра антител со временем. Основное правило для применения в клинической практике до недавнего времени было таким:
- при количестве лимфоцитов CD4 <300 мкл–1 иммунный ответ на введение вакцины снижен;
- при количестве лимфоцитовCD4 <100 мкл–1 ответ на вакцинацию не ожидается.
Тем не менее, недавно полученные данные заставили усомниться в справедливости этой концепции. Установлено, что у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой формирование иммунного ответа на введение некоторых вакцин (например, противогриппозной не зависит от количества лимфоцитов CD4. Тем не менее, после повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200 мкл–1 следует рассмотреть возможность ревакцинации.
Введение некоторых вакцин может вызвать кратковременное повышение вирусной нагрузки. Пик повышения вирусной нагрузки регистрируется через 1–3 недели после вакцинации. В связи с этим в течение четырех недель после вакцинации не следует измерять вирусную нагрузку в рамках текущего диспансерного наблюдения. Результаты множества исследований показывают, что такие повышения
вирусной нагрузки («всплески») не приводят к значимым последствиям. Однако это может повышать риск развития резистентности к АРТ. Кроме того, повышение репликации вируса (теоретически) может увеличить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.
При применении инактивированных (убитых) вакцин частота побочных эффектов у ВИЧ-инфицированных не отличается от частоты побочных эффектов среди населения в целом. Однако, при применении живых вакцин у ВИЧ-инфицированных, выше риск осложнений, связанных с развитием инфекции вакцинным штаммом. Сообщалось о тяжелых и даже смертельных осложнениях после вакцинации от натуральной оспы, туберкулеза, желтой лихорадки и кори. Тем не менее, ВИЧ-инфекция не является абсолютным противопоказанием к вакцинации живыми вакцинами.
Вакцинация контактных лиц
Поскольку ВИЧ-инфицированные крайне восприимчивы к инфекциям, против которых есть вакцины, необходимо особо позаботиться о вакцинации лиц, находящихся в тесном контакте с ВИЧ-инфицированными, поскольку после формирования у них защитного титра антител они не смогут заразить этой инфекцией ВИЧ-инфицированного члена семьи.
Однако, следует помнить, что после введения некоторых живых вакцин (например, пероральной полиомиелитной вакцины) вакцинированный человек в течение некоторого времени выделяет вакцинный штамм вируса во внешнюю среду и способен заразить ВИЧ-инфицированного члена семьи, у которого развивается инфекция вакцинным штаммом. Поэтому для вакцинации лиц из ближайшего окружения ВИЧ-инфицированного оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и вакцина против натуральной оспы не применяются.
Из живых вакцин у контактных лиц можно применять вакцину MMR (вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи). Проводится также вакцинация против вируса varicella (ветряная оспа); если у вакцинированного лица развивается ветряная оспа, вызванная вакцинным штаммом, находящемуся с ним в контакте ВИЧ-инфицированному можно назначить профилактику ацикловиром.
Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей
За несколькими исключениями, ВИЧ-инфицированные дети должны вакцинироваться по национальному календарю профилактических прививок. ВИЧ-инфицированным не рекомендуется вводить вакцину БЦЖ. Детям с тяжелым иммунодефицитом (процентное содержание лимфоцитов CD4 <15%) противопоказана MMR (вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) и вакцина против вируса varicella.
При количестве лимфоцитов CD4 >15 % вакцина MMR вводится дважды с интервалом в 1 месяц. Согласно последним американским рекомендациям, эту вакцину также можно вводить детям в возрасте 1–8 лет при процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% и детям >8 лет при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл–1.
Из-за отсутствия данных не следует применять четырехкомпонентную вакцину MMRV (вакцину против кори, эпидемического паротита, краснухи и вируса varicella).
При наличии противопоказаний к введению одной из этих четырех живых вакцин необходимо вакцинировать восприимчивых к этой инфекции членов семьи (особенно братьев и сестер).
Если у ВИЧ-инфицированного ребенка не определяются защитные антитела после вакцинации против дифтерии и столбняка, то польза от применения живых вакцин, таких, как MMR и вакцина против вируса varicella, маловероятна даже при количестве лимфоцитов CD4, превышающем указанные выше пороговые значения. В этих случаях может быть полезна пассивная профилактика иммуноглобулином.
ВИЧ-инфицированные дети должны пройти стандартный курс вакцинации семивалентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ), начиная со второго месяца жизни, и дополнительно 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППСВ) в возрасте старше 2 лет (должно пройти ≥2 месяцев после введения последней дозы ПКВ). Ревакцинация ППСВ проводится каждые 5–6 лет.
См. также
- FAQ/Вопросы по прививкам при ВИЧ
- Вакцина против ВИЧ
Источник
