Признаки эксикоза при кишечных инфекциях

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водноминерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей. Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных имеются в той или иной степени нарушения водно-минерального баланса. Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина.

Это основное звено патогенеза кишечного эксикоза. Диарея развивается под воздействием токсинов, ведущую роль среди которых занимает термолабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызывающий, так называемую, «водянистую диарею». Классическими примерами острых кишечных инфекций, протекающими с “водянистой диареей”, является холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.

Общепринято деление эксикоза на три степени: первая — дефицит жидкости у больного до 5% массы тела, вторая — дефицит жидкости от 5 до 9% и третья — дефицит 10% и более. В интенсивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом 2 и 3 степени. В зависимости от концентрации натрия в плазме различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плазмы не выходит за пределы нормальных значений, соледефицитную форму, когда натрий снижен и вододефицитную — натрий плазмы выше нормального уровня. У детей менее пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы. Самыми характерными из них являются симптом “стоячей складки”, западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, «ввалившиеся глаза», отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает.

В отличие от больных инфекционным токсикозом или инфекционно — токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной гемодинамики.

Патогенез.

В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится натрия 50-80 ммоль/л, то есть вдвое меньше, чем в плазме и меньше чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л). После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взрослого. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип эксикоза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессолевыми растворами: чай, вода, глюкоза и т.д.

У больных с кишечным эксикозом 2-3 степени всегда имеется относительная или абсолютная гипокалиемия, нарастающая по мере развития обезвоживания и декомпенсированный метаболический ацидоз. Уровень калия в плазме больных может снижаться до критических цифр 2-1 ммоль/л, что приводит к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.

Декомпенсированный метаболический ацидоз — обязательный признак кишечного эксикоза любой степени, когда рН может снизиться до 7,08 — 7,2, а дефицит буферных оснований до — (-)17-(-)20 ммоль/л. Это постоянное и однонаправленное нарушение КОС связано с гиповолемией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров.

Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, и тканевая гипоксия, когда доставка кислорода не покрывает возросших потребностей тканей, снижается содержание кислорода в венозной крови и происходит накопление кислых продуктов метаболизма. При этом нарушения центральной гемодинамики носят характер реакций и колеблются не более, чем на 20-25% в сторону гипо- или гипердинамии.

Важную роль играет также накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов.

Одышка и гипокапния при кишечном эксикозе 2-3 степени частично компенсируют метаболические нарушения, но нередко напряжение углекислоты приближается к столь низкому уровню (рСО2 меньше 24 мм рт. ст.), что само по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения.

Развитие дегидратации не сопровождается выраженной тахикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционнотоксическом шоке. Она наблюдается лишь у 32% больных и обычно не превышает 160 ударов в минуту. К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести увеличение концентрации общего белка в плазме, как отражение гемоконцентрации, и относительную высокую плотность мочи.

Интенсивная терапия.

Основным принципом интенсивной терапии кишечного эксикоза является быстрое возмещение потерь. Обычно перед врачом стоят три задачи:

1. Возмещение потерянных воды и солей

2. Увеличение буферной емкости крови (коррекция метаболического ацидоза)

3. Уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии.

Первая и вторая задачи решаются с помощью инфузионной терапии глюкозо-полиионным раствором, который содержит необходимый комплекс основных электролитов и буферных оснований. Его состав соответствует концентрации электролитов в диарейных массах ребенка и приведен в табл.10.1.

Табл. 10.1 Состав глюкозо-полиионного раствора
Натрий —	78 ммоль/л
Калий —	26 ммоль/л
Ацетат натрия —	31,6 ммоль/л
Хлор —	61 ммоль/л
Бикарбонат —	11,8 ммоль/л
Глюкоза —	20 г
Вода —	1 литр

Раствор является изотоническим, его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жидкости, и какая его часть должна быть введена внутривенно. Потребности больных с эксикозом 2-3 степени приведены в табл.10.2. Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потребности данного ребенка плюс, продолжающиеся потери (рвотные и диарейные массы), обьем которых определяется гравиметрически (взвешиванием).

Табл. 10.2. Потребности в жидкости и основных электролитах у больных с кишечным эксикозом 2-3 степени на этапах лечения
Степень эксикоза и	Общий объем	Объем в/в	Натрий,	Калий,
фаза коррекции	жидкости, мл	инфузии, мл/кг	ммоль/кг	ммоль/кг
КЭ-2 ст. I фаза	180-195	110-115	8.0-9.5	2.3-2.6
II фаза	150-160	60-70	4.5-5.0	1.9-2.0
КЭ-3 ст. I фаза	220-240	150-160	10-11	3.0-3.5
II фаза	160-170	70-75	4.5-5.0	2.3-2.5

Необходимо соблюдать определенную скорость внутривенного введения. Если позволяет состояние больного, дефицит жидкости компенсируют достаточно быстро (за 6 часов). В первые 2 часа вводят 50% дефицита (скорость введения жидкости около 40-50 капель в минуту), вторую половину объема — за 4 часа. После чего введение жидкости идет со скоростью 10-14 капель в минуту — для возмещения физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на этом этапе варьирует в зависимости от объема патологических потерь, которые определяются следующим образом:

1. Выраженная диарея — до 3 мл/кг/час;

2. Сильная диарея — от 3 до 5 мл/кг/час;

3. Холероподобная профузная диарея — >5 мл/кг/час.

В тот момент, когда ребенок теряет со стулом не более 1,0-1,2 мл/кг/час, а потребляет 80-90% должного объема жидкости энтерально, инфузионная регидратационная терапия может быть закончена, при условии нормализации концентрации основных электролитов в плазме и уменьшении метаболического ацидоза. Критериями адекватности регидратационной терапии являются: прибавка массы тела за первые сутки от 3 до 9 %, снижение температуры, прекращение рвоты, увеличение диуреза более 10 мл/час, повышение центрального венозного давления, регресс клинических симптомов эксикоза. Обычно это достигается за первые сутки.

Уменьшение объема продолжающихся патологических потерь возможно не только за счет этиотропной терапии антибиотиками, но и с помощью энтеросорбентов. При острых кишечных инфекциях у детей наиболее эффективными энтеросорбентами мы считаем «Микросорб» и «Смекту», дозы которых приведены в табл. 10.3.

Табл. 10.3. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка
Возраст	Микросорб	Смекта
2 мес. — 12 мес. 1 год — 2 года	‘У чайной ложки, 3 раза в день 1 чайная ложка, 3 раза в день	У порошка, 3 раза в день 1 порошок, 3 раза в день

Терапия энтеросорбентами при острых кишечых инфекциях обычно не превышает трех — четырех дней.

Использование для регидратационной терапии глюкозо-полиионного раствора в сочетании с энтеросорбентами в указаных дозах позволяет сократить сроки интенсивного лечения больных с кишечным эксикозом до 2-х суток.

Еще по теме Кишечный эксикоз:

Токсикоз с эксикозом
Эксикоз
Токсикоз с эксикозом
Эксикоз
Оказание помощи при токсикозе с эксикозом
Эксикоз (Обезвоживание)
Реферат. Кишечные инфекции и их профилактика. Отличительные признаки кишечных инфекций от пищевых отравлений микробной природы, 2011
Острые кишечные инфекции
Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях
Кишечный ТОКСИКОЗ С ЭКСИК030М
Энтеральный (кишечный) токсикоз.
КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Острые кишечные инфекции (шифры А 02, А 05, А 09)
Трихомониаз кишечный
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
ТЕМА: «КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ»
Острые кишечные инфекции

Источник

Риск заболеть эксикозом (или обезвоживанием) имеется в любом возрасте, но чаще его диагностируют у маленьких детей. Важно знать признаки данного состояния, что поможет вовремя обратиться к врачу и избежать осложнений.

Что это такое

Эксикоз (обезвоживание, дегидратация) – патологическое состояние, развивающееся в результате большого количества заболеваний. Суть заключается в том, что количество воды в организме становится ниже нормы, что ведет к нарушению работы всего организма.

Причины эксикоза

Причин обезвоживания большое количество. В зоне риска находятся маленькие дети, поскольку с их массой тела потеря жидкости происходит быстрее и может быть фатальной при неоказании помощи в кратчайшие сроки.

Самые частые причины эксикоза:

Желудочно-кишечные инфекции, сопровождающиеся поносом и рвотой. Обезвоживание может быть спровоцировано любым патогеном, самый известный – холерный вибрион.
Тяжелые респираторные инфекции – например, обезвоживание может наступать при тяжелых пневмониях.
Тяжело протекающие воспалительные заболевания ЦНС – менингит, энцефалит.
Гормональный дисбаланс – речь идет о нарушении работы вазопрессина.
Электролитный дисбаланс.
Почечная, сердечно-легочная недостаточность.

Эксикоз может быть спровоцирован профессиональной деятельностью – трудом в условиях высокой температуры. Также обезвоживание развивается в результате лихорадки любого генеза, перегрева на солнце.

Классификация, степени эксикоза

При эксикозе 1 степени происходит потеря 5% от массы тела. Состояние пациента оценивается как среднетяжелое, жажда – умеренная. Тургор кожи находится на нормальном уровне, как и увлажненность слизистых оболочек. Артериальное давление, частота пульса и дыхания, температура не превышают границ нормы. Осложнений эксикоза не диагностируется.
При потере жидкости от 6 до 9% от массы тела выставляется 2 степень обезвоживания. Состояние пациента тяжелое, тургор кожи снижен, жажда выраженная. Диастолическое артериальное давление повышено, диагностируется умеренная тахикардия, тахипноэ и цианоз. Сами больные возбуждены, у них ослаблен голос, температура тела повышена. Имеется опасность развития ДВС-синдрома.
При потере жидкости более 10% выставляется 3 степень эксикоза. Это тяжелое состояние, при котором происходит нарушение центральной гемодинамики, развивается ДВС-синдром. Состояние пациентов оценивается как крайне тяжелое, кожа и слизистые оболочки сухие, сознание может полностью отсутствовать. Артериальное давление резко снижено, при этом пульс и частота дыхания повышены. Температура тела и диурез резко снижены. Диурез может отсутствовать.

Возможные осложнения

При обезвоживании 2 и 3 степень нарушается периферическая и центральная гемодинамика. Изменения могут быть компенсированными, но не всегда. При декомпенсации имеется риск полиорганной недостаточности, что практически всегда ведет к крайне тяжелому состоянию, опасному для жизни. Еще одно осложнение, чреватое смертью пациента, – ДВС-синдром.

При эксикозе может диагностироваться нарушение функции почек, шоковые состояния. Последние также опасны полиорганной недостаточностью и гибелью больных.

Симптомы эксикоза, диагностика

Симптоматика зависит от степени дегидратации и причин, ее вызвавших. Инфекции желудочно-кишечного тракта сопровождаются диареей, рвотой, болями в брюшной полости. При дегидратации пациент испытывает жажду, при 2 и 3 степенях происходит нарушение сознания. Отмечается сухость и бледность кожи и слизистых оболочек, кожа становится бледной.

Мышечный тонус может понижаться, рефлексы бывают повышенными. Происходит повышение температуры тела, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Также отмечаются скачки артериального давления. Голос пациентов становится глухим или полностью пропадает. Количество выделяемой мочи резко снижается. В тяжелых случаях отмечается анурия – полное отсутствие мочи.

Диагностика начинается с анамнеза. Затем следует общий осмотр пациента с оценкой состояния кожи, слизистых, дыхания, давления и пульса.

Дальнейшая диагностика:

Общий анализ крови и мочи.
Биохимия крови с оценкой показателей креатинина, мочевины.
Электролитный баланс организма.
Гемостазиограмма.
Электрокардиография.

При необходимости пациентам назначают УЗИ органов брюшной полости и сердца, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную или магнитно-резонансную томографию, спинномозговую пункцию. При инфекциях желудочно-кишечного тракта проводится посев патологического отделяемого, для диагностики также используются иммунологические реакции (ИФА, ПЦР).

Важно постоянно следить за электролитным балансом, артериальным давлением, пульсом, дыханием и диурезом.

Лечение

Лечение 1 степени можно проводить амбулаторно, 2 и 3 степень требует госпитализации в стационар. Восполнение запаса жидкости и солей в организме называется регидратацией и она может проводится орально и парентерально. Тактика зависит от тяжести состояния пациента.

Регидратация осуществляется при помощи солевых растворов – Рингера, Хартмана, изотонического раствора в комбинации с глюкозой. Количество раствора и длительность введение рассчитываются индивидуально, они могут дополняться введением в них калия и натрия.

В качестве дополнительных препаратов для устранения сопутствующей симптоматики и профилактики осложнений могут использоваться антибиотики (выбор препарата зависит от результатов посева), противовирусные средства (например, лекарства от герпеса при энцефалитах), анальгетики (Дротаверин), сорбенты (Смекта), диуретики (Фуросемид), антиагреганты и антикоагулянты при ДВС-синдроме (ацетилсалициловая и никотиновая кислоты и др.) Также могут применяться кровезаменители и глюкокортикоиды при шоковых состояниях (Преднизолон, Дексаметазон).

Первая помощь

Первая помощь при 1 степени эксикоза – питье чуть подсоленной кипяченой воды. Выпивать следует 1 стакан после каждого стула или рвоты, но медленно, чтобы не вызвать повторную рвоту. Важно сразу обратиться к врачу для назначения лечения.

При 2 и 3 степени эксикоза важно как можно раньше доставить пациента в стационар, самостоятельно ничем помочь в таких ситуациях нельзя.

Профилактика

Для предупреждения развития эксикоза нужно в первую очередь бороться с его возможными причинами.

Профилактика инфекций ЖКТ заключается в выполнении гигиенических норм (мытье рук, овощей и фруктов).
Что касается остальных заболеваний, то следует вовремя обращаться к врачу при острых патологиях и обострениях хронических.
При пребывании на жаре, особенно если при этом человек занимается спортом или тяжелым физическим трудом, необходимо частое и обильное питье.

Гасанова Сабина Павловна

Источник

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водно-минерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей. Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных имеются в той или иной степени нарушения водно-минерального баланса. Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Это основное звено патогенеза кишечного эксикоза. Диарея развивается под воздействием токсинов, ведущую роль среди которых занимает термолабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызывающий, так называемую, «водянистую диарею». Классическими примерами острых кишечных инфекций, протекающими с «водянистой диареей», является холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы. Самыми характерными из них являются симптом «стоячей складки», западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, «ввалившиеся глаза», отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает.

Патогенез.

Независимо от причин, вызвавших дегидратацию, эксикоз может носить изотонический, гипотонический (соледефицитный) или гипертонический (вододефицитный) характер. При острой кишечной инфекции у детей может иметь место любой из вариантов дегидратации, но у детей грудного и младшего возраста при кишечном эксикозе 2 или 3 степени наблюдается только изотонический вариант обезвоживания. О типе дегидратации судят по концентрации натрия в плазме или ориентируются по уровню осмоляльности. У больных ОКИ с кишечным эксикозом 2-3 степени концентрация натрия в плазме колеблется от 135 до 145 ммоль/л, а осмоляльность — в пределах 270-300 мосм/л, то есть не выходят за пределы нормальных значений, что и позволяет считать эксикоз у данных пациентов изотоническим. Этот факт объясняется тем, что у детей младшего возраста запасы натрия в организме, в частности, в костях относительно большие, чем у старших детей и взрослых. В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится натрия 50-80 ммоль/л, то есть вдвое меньше, чем в плазме и меньше чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л). После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взрослого. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип эксикоза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессолевыми растворами: чай, вода, глюкоза и т.д.

Развитие дегидратации не сопровождается выраженной тахикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционно-токсическом шоке. Она наблюдается лишь у 32% больных и обычно не превышает 160 ударов в минуту. К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести увеличение концентрации общего белка в плазме, как отражение гемоконцентрации, и относительную высокую плотность мочи.

Лечение кишечного эксикоза у детей

Интенсивная терапия.

· Возмещение потерянных воды и солей

· Увеличение буферной емкости крови (коррекция метаболического ацидоза)

· Уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии.

Состав глюкозо-полиионного раствора

· Натрий — 78 ммоль/л

· Калий — 26 ммоль/л

· Ацетат натрия — 31,6 ммоль/л

· Хлор — 61 ммоль/л

· Бикарбонат — 11,8 ммоль/л

· Глюкоза — 20 г

· Вода — 1 литр

Раствор является изотоническим,его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жидкости, и какая его часть должна быть введена внутривенно. Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потребности данного ребенка плюс, продолжающиеся потери (рвотные и диарейные массы), обьем которых определяется гравиметрически (взвешиванием).

1. Выраженная диарея — до 3 мл/кг/час;

2. Сильная диарея — от 3 до 5 мл/кг/час;

3. Холероподобная профузная диарея — >5 мл/кг/час.

. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка

Возраст Микросорб Смекта

2 мес. — 12 мес. 1/2 чайной ложки, 3 раза в день 1/2 порошка, 3 раза в день

1 год — 2 года 1 чайная ложка, 3 раза в день 1 порошок, 3 раза в день

Терапия энтеросорбентами при острых кишечых инфекциях обычно не превышает трех — четырех дней.

Источник