Признаки перитонита при циррозе
Цирроз является сложным хроническим заболеванием, которое при отсутствии необходимого лечения переходит в более тяжелую форму. В процессе этой болезни пораженные клетки органа заменяются соединительной тканью в виде рубцов, что в итоге приводит к постепенной гибели здоровых печеночных клеток и снижению всех жизненно важных функций печени. Результатом этих практически необратимых изменений становится смерть больного, чаще всего в возрасте 50–60 лет. Возможные осложнения цирроза печени лучше предотвращать при помощи своевременной диагностики и подходящего лечения.
Особенности и причины болезни
Все органы и системы организма человека зависят от полноценной работы печени, она выполняет большое количество функций, среди которых образование гормонов, витаминов, белков, жиров и углеводов, необходимых для поддержания обмена веществ на должном уровне. Здесь происходит синтез гемоглобина и микроэлементов крови, формирование иммунных клеток, выработка желчи и полного спектра кислот, а также обеззараживание токсических элементов, полученных извне, в том числе и с лекарственными препаратами.
Цирроз развивается поэтапно и приводит к постепенному утолщению тканей перегородок печени, соединенных между собой сосудами и протоками для выведения желчи. Разросшиеся ткани давят на кровеносные сосуды и мелкие ячейки, из которых состоит орган, после чего на их месте образуются нежизнеспособные бугорки. Заболевание проявляется в двух формах, получивших название крупноузловой и мелкоузловой. Поражение сосудистой части органа приводит к его ишемии, а также опасному повышению давления в сосудах области ЖКТ. На последних стадиях болезни печень практически утрачивает способность выполнять свои функции.
Список причин, способствующих циррозу, достаточно велик. В большей степени заболевание провоцируется внешними факторами, включая различные вредные привычки, например, чрезмерное употребление алкогольных напитков. Эта причина первоочередная, но существуют и другие, в том числе:
- аутоиммунный, хронический билиарный, а также вирусный гепатит всех типов;
- хроническая недостаточность сердца, вызванная застоем крови в портальной вене;
- действие некоторых лекарственных препаратов;
- наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ;
- болезни инфекционного характера.
Типы осложнений
В ходе прогрессирования заболевания у больных в подавляющем большинстве случаев развиваются различные осложнения цирроза печени, характер которых зависит от общего состояния организма, программы лечения и причин, предшествовавших развитию болезни. Одной из наиболее тяжелых патологий считается печеночная недостаточность. Ее результатом становится энцефалопатия, возникающая при отравлении мозга сохранившимися в организме токсинами. При отсутствии необходимой врачебной помощи больной погружается в состояние комы с последующим летальным исходом.
Осложнения цирроза печени могут распространяться и на другие органы, что приводит к воспалению желчного пузыря, увеличению селезенки и крайнему истощению.
При венозном застое из-за цирроза в брюшной полости начинает скапливаться лишняя жидкость, что в итоге приводит к асциту. Его характерным признаком является резкое увеличение живота и появление отеков. Попадание в организм инфекций и их последующее развитие становится причиной острого перитонита, вызывающего острые боли в животе, озноб и высокую температуру. Это состояние требуют немедленной госпитализации и срочных мер со стороны врачей.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия зачастую становится одним из хронических признаков цирроза. При этом осложнении давление в области воротной вены превышает все допустимые пределы. У здорового человека нормальные показатели обычно колеблются в пределах 6–7 мм рт. ст., при поражении печени это значение способно повышаться до 12 мм рт. ст., а иногда и превышать его. Это происходит потому, что в воротной вене увеличивается объем лимфы и крови из-за длительного расширения кровеносных сосудов тканей и органов.
Поскольку клетки пораженной печени препятствуют нормальному кровотоку этого участка артерии, подача крови осуществляется гораздо хуже. Также давление может повышаться и из-за сокращения объема оксида азота, который влияет на процессы растяжения сосудов. По мере прогрессирования заболевания стенки артерий постепенно сужаются и препятствуют нормальному течению крови по сосудам.
Кровотечения различного типа
Самым опасным типом осложнений цирроза считаются кровотечения пищевода. Они могут возникать даже у больных без видимых нарушений в работе органа. В результате варикоза сосудов, являющих частью пищевода и желудка, вены, функция которых заключается в сбросе крови, способствуют ее активному прохождению, что в результате часто приводит к разрыву сосуда. Во многих случаях нередки и повторные кровотечения, этот опасный сигнал возникает почти у 50% пациентов с циррозом и влечет за собой смерть.
Причинами этих состояний чаще всего являются:
- невозможность снижения показателей давления;
- преклонный возраст больных;
- тяжелая почечная недостаточность;
- образование крупных варикозных узлов;
- серьезные сбои в работе органа.
Кровотечения в зоне органов ЖКТ способны возникать неожиданно. Их можно определить по резкому снижению гемоглобина, наличию крови в рвотных массах, а также черной крови в стуле больных. Многие также отмечают появление кровяных выделений из анального отверстия или носовых пазух.
Асцит и перитонит
Скопление жидкости в области живота представляет собой еще одно осложнение, вызванное циррозом печени. Асцит достаточно легко диагностируется в условиях стационара; симптоматическая картина включает увеличение объема брюшной полости, натяжение кожных покровов, болезненность в этой зоне и расширение грудной клетки. Поскольку давление на забрюшинное пространство нарастает с каждым днем, у больных образуются грыжи различного вида. Выявить асцит можно уже на ранних стадиях, поскольку главным симптомом этого состояния становится резко отвисший живот.
По данным анализов можно выявить начальные стадии асцита, вероятное развитие инфекции или первичные признаки рака печени.
Состояния, вызванные асцитом, могут привести к самым неблагоприятным последствиям. Многие врачи назначают процедуру лапароцентеза или пункцию брюшины для улучшения процессов жизнедеятельности. Жидкость брюшной полости способна выпадать в пространство плевры вокруг легких, что становится причиной резкого смещения органов дыхания и сердца. Изменения в пищеводе тоже нередки при асците, поскольку из-за постоянного роста давления может образоваться грыжа диафрагмы.
В случаях инфекционных поражений внутриполостной жидкости обычно развивается перитонит. Это весьма опасное состояние, при котором нередко назначается операция. Характерными признаками перитонита являются резкий болевой синдром, повышение температуры тела, развитие почечной недостаточности, а также возникновение энцефалопатии.
Энцефалопатия
Печеночная недостаточность у больных циррозом в запущенной стадии часто приводит к развитию энцефалопатии, из-за которой в мозге происходят практически необратимые изменения. Это состояние можно определить по ряду серьезных признаков, не слишком заметных в начале, но способных постепенно прогрессировать. Пациент становится более рассеянным и раздражительным, начинает страдать бессонницей, у него отмечаются резкие перепады настроения, когда депрессия сменяется внезапным эмоциональным подъемом.
Стремительное накапливание токсинов в крови, которые образуются при распаде белка, приводит к нарушениям координации, движений, памяти и речевых навыков. Мышечная ригидность и повторяющиеся приступы бреда предшествуют состоянию комы. Это тяжелейшее осложнение обычно заканчивается летальным исходом и считается одним из наиболее опасных при циррозе печени.
Диагностика и доступные способы лечения цирроза
Наилучшим способом предотвратить развитие осложнений в ходе прогрессирования болезни становится обнаружение цирроза на начальных этапах и своевременное назначение соответствующего лечения. Благодаря современным методам диагностики выявить заболевание можно при помощи специальных анализов и исследований, самыми распространенными среди которых являются:
- исследования крови — определяется уровень гемоглобина, степень свертываемости, наличие белка и билирубина;
- анализы мочи — диагностируется почечная недостаточность;
- тестирование на наличие антител к вирусам гепатита C и B;
- УЗИ — помогает определить увеличение размеров внутренних органов, нарушение структур тканей, а также расширение крупных сосудов;
- биопсия печени — выявляет патологические процессы в структуре ткани.
Несмотря на то, что цирроз печени относится к разряду неизлечимых заболеваний, благодаря многочисленным современным методикам можно приостановить процесс разрушения клеток на ранних стадиях, препятствовать развитию осложнений и заметно продлить жизнь больного. Прежде всего, врачи назначают пациенту специальную диету, насыщенную большим количеством витаминов и необходимых веществ, но при этом с ограничениями белка и соли. Весьма успешно зарекомендовало себя применение интерферона при вирусных поражениях, а также препаратов, способствующих оттоку и разгону желчи, которые используют при билиарном циррозе.
Нередки и оперативные вмешательства, которые допускаются только при полном исключении наличия энцефалопатии. Хирурги применяют трансплантацию печени, вводят в пораженные вены препараты для их изоляции при кровотечениях, создают анастомозы между венами и артериями в брюшной полости и используют большое количество других методик. В настоящее время ведется серьезная исследовательская работа по разработке новых способов лечения цирроза, а также проводятся различные мероприятия, препятствующие распространению этого опасного заболевания.
Источник
А. В. Нерсесов, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
Инфекция при циррозе печени – это патологический процесс, который вызывается инвазией в норме стерильных тканей, органов и полостей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Данное осложнение встречается довольно часто у пациентов с циррозом печени, особенно у тех, кто находится на противовирусной терапии. Основной механизм возникновения инфекции – бактериальная транслокация кишечной микрофлоры через стенки кишечника в кровь вследствие таких причин, как повышение кишечной проницаемости, в той или иной степени выраженной иммунной дисфункции, избыточного бактериального роста.
Избыточный бактериальный рост рассматривается как один из механизмов, способствующих бактериальной транслокации через брыжеечные лимфоузлы с последующей циркуляцией микроорганизмов и их компонентов в крови. Кроме того, у пациентов могут быть отдаленные очаги инфекции (инфекции кожи, мочевого тракта, легких и т. д.), вызванные, к примеру, установкой внутривенного периферического катетера. Возникает бактериемия или бактериоасцит, и в том случае, если активность опсонинов асцитической жидкости удовлетворительна, у такого пациента шанс бактериоасцита незначителен, если же нет – существует большой риск развития спонтанного бактериального перитонита.
В настоящее время инфекции подразделяют на 2 большие группы: внутрибольничные, или нозокомиальные, и внебольничные инфекции. Важность данной классификации очевидна, т. к. в соответствии с принятыми подходами антибактериальной терапии это должно влиять на выбор антибиотика. Если инфекция у пациента развивается более чем через 48 ч после поступления в стационар, она относится к первой группе (нозокомиальная инфекция).
Инфекция, выявляемая менее чем через 48 ч, классифицируется как внебольничная, за исключением следующих случаев:
– пациенты ранее находились в медицинских организациях или гемодиализных центрах и получали внутривенно химиопрепараты за 30 дней до госпитализации;
– пациенты были госпитализированы как минимум на 2 дня и прооперированы за 90-180 дней до возникновения инфекции;
– пациенты получали помощь по типу стационара на дому или сестринского ухода.
Среди инфекций наиболее часто встречаются спонтанный бактериальный перитонит, инфекции мочевого тракта, пневмонии, инфекции кожи и мягких тканей. У пациентов, получающих двойную противовирусную терапию, на первое место выходят пневмонии, затем – кожные инфекции, инфекции полости рта, урогенитальные, гастроинтестинальные инфекции. Риск развития инфекции в данном случае зависит от длительности получаемой терапии, возраста пациента, наличия фиброза, исходной гипергликемии и ряда других причин.
В данной ситуации очень важны ранняя диагностика и агрессивная терапия. Условно проявления инфекций можно разделить на 2 большие группы: общие симптомы и симптомы локальные, которые связаны с вовлечением в патологический процесс того или иного органа.
Общими симптомами могут быть недомогание, утомляемость, озноб, тошнота, рвота, диарея и нарушения сознания. При осмотре пациента обращают на себя внимание проявление у него таких симптомов, как гипертермия, гипотермия, тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, желтуха и нарастающая сыпь. Однако в некоторых случаях симптомы могут отсутствовать, и обнаружить наличие инфекции у пациента можно только по картине крови. Исключить инфекцию необходимо у каждого пациента с циррозом печени в случае появления у него какого-либо нарушения сознания.
Локальными симптомами при спонтанном бактериальном перитоните могут быть боли в животе, болезненность при пальпации, однако данные клинические признаки могут и вовсе отсутствовать; при инфекциях мочевого тракта – дизурия, болевые ощущения; при пневмонии – кашель, боли в груди, локальная болезненность, отек, эритема, изменение сознания и пр.
Лабораторная диагностика при подозрениях на любую инфекцию включает в себя общий анализ крови, определение С-реактивного белка и прокальцитонина (73% чувствительности, 63% специфичности).
Для диагностики инфекций мочевых путей рекомендуется использование высокочувствительного теста – определение лейкоцитарной эстеразы в моче.
Для диагностики пневмонии также недавно появились заслуживающие внимания тесты – исследования антигена пневмококка и легионеллы в моче (чувствительность данного теста – до 80%, специфичность – свыше 90%). Тест занимает около 15 минут и позволяет определять микроорганизмы даже после того, как назначена антибактериальная терапия, что порой бывает критически важным. В случае наличия одного из вышеперечисленных признаков пневмонии пациента следует лечить амбулаторно, при появлении 2 и более признаков необходимы госпитализация и безотлагательное лечение.
В случае бактериального перитонита необходимо дифференцировать спонтанный перитонит от вторичного, т. к. последний является хирургической инфекцией и, соответственно, решение данного вопроса находится в компетенции хирургов. При вторичном бактериальном перитоните, так же как и при спонтанном, отмечается полиморфноядерный лейкоцитоз асцитической жидкости, однако содержание белка, как правило, более 10 г/л, содержание глюкозы <50 мг%, ЛДГ больше верхней границы.
Варианты спонтанного бактериального перитонита определяются по результатам посева асцитической жидкости и количеству нейтрофилов. Различают немикробный нейтрофильный спонтанный бактериальный перитонит (посев отрицательный, количество лейкоцитов >250 (как правило, наблюдается у пациентов после антибактериальной терапии либо в результате допущенных технических погрешностей при взятии жидкости)); мономикробный ненейтрофильный спонтанный бактериальный перитонит, который развивается у 60-80% пациентов (посев выявляет 1 микроорганизм, количество нейтрофилов <250); а также полимикробный нейтрофильный перитонит (положительный посев с несколькими микроорганизмами, количество лейкоцитов >250 (развивается, как правило, в результате повреждения кишечника)).
Для оценки тяжести инфекции применяются критерии системного воспалительного ответа (SIRS) и их сочетание с нарушениями системной гемодинамики и органной недостаточности:
1. Наличие самой инфекции, установленной или предполагаемой.
2. Повышение температуры выше 38°С или ее понижение ниже 36°С;
3. ЧСС >90.
4. Лейкоциты >12 000 или <4000.
5. Результаты по шкале оценки органной недостаточности (оценка сердечно-сосудистой системы, печени, почек). У таких пациентов нарушение функции печени расценивается как наслаивание острой печеночной недостаточности на хроническую, коагуляционные нарушения, изменения со стороны головного мозга и метаболические нарушения, такие как изменения уровня глюкозы.
6. Нарушения гемодинамики: снижение систолического артериального давления <90 мм рт. ст., диастолического <40 мм рт. ст.
В случае если инфекция не сопровождается какими-либо системными проявлениями, вовлечением гемодинамики, она является локальной. Если же инфекция сочетается с критериями SIRS, можно уже говорить о сепсисе. Если же к инфекции в сочетании с критериями SIRS добавляется еще и органная недостаточность, состояние больного классифицируется как тяжелый сепсис. При сочетании всех вышеобозначенных критериев с нарушением гемодинамики, у пациента можно констатировать наличие септического шока.
Принципы лечения инфекций при циррозе печени
Антибактериальная терапия при возникновении инфекции у больных с циррозом печени должна назначаться в неотложном порядке. Выбор данной терапии зависит от типа инфекции (нозокомиальная или внебольничная), случаев системной инфекции в анамнезе у пациента и пр.
Помимо антибактериальной терапии, проводится профилактика развития острой почечной недостаточности (назначение 20% альбумина), отмена диуретиков, адекватная дегидратация, а также профилактика других возможных осложнений, в первую очередь энцефалопатии (назначение лактулозы), кровотечений из варикозно расширенных вен (бета-блокаторы).
Назначение антибактериальных препаратов на ранней стадии заболевания увеличивает вероятность выживаемости пациентов. При спонтанном бактериальном перитоните, спонтанной бактериемии и инфекциях мочевых путей препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения. В первом случае курс антибиотикотерапии составляет 5 дней, при разрешении перитонита повторного исследования асцитической жидкости не требуется, при сохранении же гипертермии асцитическая жидкость исследуется вновь. Интенсивная терапия сепсиса и септического шока помимо антибиотиков включает альбумин, коллоиды, вазопрессоры, обсуждается вопрос о целесообразности стрессовых доз кортикостероидов, однако имеющихся данных пока недостаточно.
Профилактика инфекций
В случае возникновения желудочного кровотечения у пациента с циррозом печени необходимо назначение антибактериальной терапии – предпочтительно внутривенных цефалоспоринов третьего поколения курсом 7 дней. В случае наличия асцита у пациента с низким содержанием белка (<15 г/л) также необходима антибактериальная профилактика, которая должна продолжаться либо до трансплантации печени, либо пожизненно). Аналогичная тактика целесообразна при наличии спонтанного бактериального перитонита в анамнезе.
Выводы
Таким образом, бактериальные инфекции – это одно из частых осложнений и ведущих причин смерти при циррозе печени, риск инфекции возрастает при у пациентов с циррозом печени в исходе хронического гепатита С на фоне двойной или тройной противовирусной терапии. Ранняя диагностика при этом критически важна, поэтому исследование асцитической жидкости необходимо проводить у всех пациентов с асцитом. Ранняя терапия с использованием цефалоспоринов третьего поколения является «золотым стандартом» в таких случаях. Профилактическая терапия фторхинолонами – неотъемлемый компонент ведения пациентов с циррозом печени. В лечении тяжелых инфекций важное значение имеет патогенетическая терапия с использованием альбумина, коллоидных растворов и вазопрессоров.
Источник
