Профилактические мероприятия в очагах вирусных гепатитов
Основными
мерами в профилактике вирусного гепатита
А являются санитарно-гигиенические
мероприятия, направленные на разрыв
механизма передачи возбудителя, и
вакцинопрофилактика, обеспечивающая
создание коллективного иммунитета.
К
санитарно-гигиеническим мероприятиям
относятся:
благоустройство
населенных пунктов (очистка территории,
вывоз мусора);обеспечение
населения доброкачественной водой,
безопасными в эпидемиологическом
отношении продуктами питания;улучшение
санитарно-гигиенических условий труда
и быта;-создание
условий, гарантирующих соблюдение
санитарных правил и требований,
предъявляемых к заготовке, транспортировке,
хранению, технологии приготовления и
реализации продуктов питания;обеспечение
повсеместного и постоянного выполнения
санитарно-гигиенических норм и правил,
санитарно-противоэпидемического режима
в детских учреждениях, учебных заведениях,
лечебно-профилактических организациях,
организованных воинских коллективах
и других объектах;соблюдение
правил личной гигиены;гигиеническое
воспитание населения.
Объем
специфической профилактики вирусного
гепатита А определяется специалистами
органов, уполномоченных осуществлять
государственный санитарно-эпидемиологический
надзор, в соответствии с эпидемиологической
обстановкой, а также с учетом особенностей
динамики и тенденций развития
эпидемического процесса вирусного
гепатита А на конкретной территории.[17]
Прививку
против
гепатита
А
можно
сочетать со всеми «календарными» и
«некалендарными» прививками – то есть
вакцинация может осуществляться в один
день с другими прививками, (кроме БЦЖ)
или, соблюдая общие правила вакцинации,
через один месяц после предыдущих.
Вакцинация
проводится детям до 18 месяцев внутримышечно
в наружнепереднюю группу мышц бедра,
старшим – в дельтовидную мышцу плеча.
В особых случаях пациентам, страдающим
заболеваниями крови, вакцина может быть
введена подкожно. Вакцинация проводится
двукратно с промежутком между первым
и вторым введением от 6-12 месяцев до
полутора лет (в зависимости от того,
какая вакцина используется). Считается,
что иммунитет после прививки сохраняется
около двадцати лет. Однократная вакцинация
формирует иммунитет через 1-2 недели и
защищает от инфекции на полтора года.
Ревакцинация увеличивает длительность
защиты до 20 и более лет. После прививки
считается нормальным развитие местных
поствакцинальных реакций в виде
уплотнения, отека, красноты, болезненности
в месте инъекции (отмечаются не более
чем у 15% привитых). У 5-6% привитых возможно
развитие общих обычных вакцинальных
реакций в виде невысокого повышения
температуры тела. В редких случаях
отмечается головная боль, утомляемость,
кратковременная боль в животе. Исследования
по вакцинации беременных и кормящих
грудью женщин не проводились. Решение
о вакцинации этих групп людей принимают
специалисты при реальной опасности
заражения их
гепатитом
А.
Вакцинацию
населения против вирусного гепатита А
проводят в соответствии с действующим
календарем профилактических прививок
по эпидемическим показаниям, региональными
календарями профилактических прививок
и инструкциями по применению препаратов,
разрешенных к использованию на территории
Российской Федерации в установленном
порядке.[18]
Противоэпидемические
мероприятия ,целью которых является
недопущение распространения инфекционного
вирусного гепатита А проводят органы,
осуществляющие государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Они обеспечивают:
надзор
за состоянием всех эпидемиологически
значимых объектов (источники водоснабжения,
очистные сооружения, водопроводная и
канализационная сети, объекты
общественного питания, торговли,
детские, учебные, военные и другие
учреждения);надзор
за санитарным состоянием и коммунальным
благоустройством территорий населенных
пунктов;лабораторный
контроль за объектами окружающей среды
с применением санитарно-бактериологических,
санитарно-вирусологических исследований
(определение колифагов, энтеривирусов,
антигена ВГА), молекулярно-генетических
методов (включая определение РНК ВГА,
энтеровирусов);оценку
эпидемиологически значимых
социально-демографических и природных
процессов;оценку
взаимосвязи между заболеваемостью и
санитарно-гигиеническими условиями
на эпидемиологически значимых объектах;прогнозирование
заболеваемости;оценку
качества и эффективности проводимых
мероприятий.
Выявление
больных вирусным гепатитом А осуществляют
медицинские работники при амбулаторном
приеме, посещении больного на дому,
предварительных (при устройстве на
работу) и периодических медицинских
осмотрах определенных групп населения,
наблюдении за детьми в коллективах, при
обследовании контактных в очагах
инфекции. [21]
О
каждом случае заболевания вирусным
гепатитом А информируются уполномоченные
органы, которые впоследствии организует
проведение комплекса первичных
противоэпидемических (профилактических)
мероприятий, направленных на локализацию
очага и предупреждение заражения
окружающих (госпитализацию больного,
проведение заключительной дезинфекции
в очаге, наблюдение за контактными
лицами).
При
возникновении среди населения вспышки
вирусного гепатита А, связанной с
употреблением недоброкачественной
питьевой воды, контаминированной вирусом
гепатита А в результате аварий на
канализационных или водопроводных
сетях, в населенных пунктах проводится:
устранение
аварий;замена
аварийных участков водопроводных и
канализационных сетей с последующей
их дезинфекцией и промывкой;мероприятия
по санации нецентрализованных источников
и систем водоснабжения;—
обеспечение населения в очаге привозной
доброкачественной питьевой водой;очистка
и санация систем нецентрализованного
канализования (туалетов выгребного и
поглощающего типов).
В
случае возникновения вспышки вирусного
гепатита А в результате использования
продуктов, контаминированных вирусом,
проводится:
выявление
и изъятие продуктов питания, послуживших
вероятной причиной возникновения
заболевания;устранение
выявленных нарушений при заготовке,
транспортировке, хранении, технологии
приготовления (обработка) и реализации
продуктов питания.
[21]
Профилактика
гепатита В должна проводиться комплексно
в отношении источников вируса, путей и
факторов передачи, а также восприимчивого
населения, включая лиц групп риска.
Больные
с установленным диагнозом острый гепатит
В, микст-гепатитами, а также больные
хроническим гепатитом В в период
обострения подлежат госпитализации в
инфекционные отделения. Все переболевшие
острыми формами гепатита В и больные
хроническими вирусными гепатитами
подлежат обязательному диспансерному
наблюдению в течение 6 месяцев.
«Носители»
HBsAg находятся на диспансерном наблюдении
до получения отрицательных результатов
исследований на HBsAg и обнаружения
анти-HBs.
Заключительная
дезинфекция в очагах вирусного гепатита
В (острых, латентных и хронических форм)
проводится в случае госпитализации
больного в стационар, его смерти, переезда
на другое место жительства, выздоровления.
Обработка проводится дезинфицирующими
средствами, обладающими вирулицидным,
активным в отношении вируса гепатита
В действием, и разрешенными к применению
в установленном порядке. [21]
Контактными
лицами в очаге гепатита В считаются
лица, находящиеся в тесном общении с
больным гепатитом В (носителем HBsAg), при
котором возможна реализация путей
передачи возбудителя. За лицами,
общавшимися с больным, устанавливается
медицинское наблюдение сроком на 6
месяцев с момента госпитализации
больного, включающее осмотр врачом с
определением активности АлАТ и выявлением
HBsAg, анти-HBs. Лица, у которых при первом
обследовании выявлены анти-HBs в защитной
концентрации, дальнейшему обследованию
не подлежат.
Проводится
иммунизация против гепатита В контактных
лиц с больным острой или хронической
формой, «носителем» HBsAg, не привитых
ранее или с неизвестным прививочным
анамнезом.
Профилактика
внутрибольничного инфицирования
гепатитом В. Основой профилактики
внутрибольничного инфицирования
вирусным гепатитом В является соблюдение
противоэпидемического режима в
лечебно-профилактических учреждениях
в соответствии с установленными
требованиями.
С
целью профилактики внутрибольничного
инфицирования проводятся:
обследование
пациентов, поступающих в стационар, и
медицинских работников;обеспечение
соблюдения установленных требований
к дезинфекции, предстерилизационной
очистке, стерилизации изделий медицинского
назначения, а также к сбору, обеззараживанию,
временному хранению и транспортированию
медицинских отходов, образующихся в
ЛПУ;обеспечение
необходимым медицинским и
санитарно-техническим оборудованием,
инструментарием, средствами дезинфекции,
стерилизации и индивидуальной защиты
(специальная одежда, перчатки и т.д.) в
соответствии с нормативно-методическими
документами;обязательное
санитарно-эпидемиологическое
расследование и разбор каждого случая
внутрибольничного инфицирования
вирусным гепатитом В с выяснением
возможных причин его возникновения и
определения мер по предупреждению
распространения в ЛПУ;обеспечение
проведения комплекса профилактических
и противоэпидемических мероприятий
при выявлении лиц с HBsAg в
лечебно-профилактическом учреждении.
[21]
С
целью профилактики профессиональных
заражений гепатитом В проводится:
выявление
лиц, инфицированных вирусным гепатитом
В, среди медицинского персонала в ходе
проведения первичных и периодических
медицинских осмотров;вакцинация
против гепатита В медицинских работников
при поступлении на работу;учет
случаев получения микротравм персоналом
лечебных учреждений, аварийных ситуаций
с попаданием крови и биологических
жидкостей на кожу и слизистые, экстренная
профилактика гепатита В.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1.Мероприятия,
направленные на источник инфекции
1.1
Выявление
Выявление
больных вирусным гепатитом А
осуществляется врачами и средними
медицинскими работниками всех
учреждений здравоохранения во время
амбулаторного приема, посещениям
больных на дому, при периодических
осмотрах населения, наблюдении за
лицами, общавшимися с больными.
1.2
Диагностика
Диагноз
устанавливается на основе клинических
проявлений заболевания (важно учитывать
клинические особенности начального
периода, наличие стертых и безжелтушных
форм), данных лабораторного исследования
на специфические и неспецифические
маркеры ГА и эпидемиологического
анамнеза.
1.3
Учет
и регистрация
Первичными
документами учета информации о
заболевании являются: а) медицинская
карта амбулаторного больного (ф.
025/у); б) история развития ребенка (ф.
112/у), медицинская карта (ф. 026/у). Случай
заболевания регистрируется в журнале
учета инфекционных заболеваний (ф.
060/у). Истории болезни и амбулаторные
карты больных и переболевших маркируют
красной диагональю.
1.4
Экстренное
извещение в ЦГЭ
Больные
ВГА подлежат индивидуальному учету
в территориальных ЦГЭ. На каждого
вновь выявленного больного (или
подозреваемого) заполняется и
направляется в территориальный ЦГЭ
экстренное извещение (ф.058/у) с указанием
в п.10 о наличии (или отсутствии) в очаге
ВГА общавшихся с больными работников
пищевых предприятий и лиц к ним
приравненных; детей посещающих ДДУ
и начальные классы школ; школ-интернатов.
1.5
Изоляция
На
дому изолируются больные старше 2-х
лет с легким течением ВГА при возможности
соблюдении противоэпидемического
режима по месту жительства.
Госпитализация
больных ВГА проводится по клиническим
и эпидемическим показаниям.
Клинические
показания:
ВГА
у детей до 2-х лет;все
тяжелые и среднетяжелые формы
заболевания;лица
с этиологически недифференцированным
гепатитом;гепатит
А
у лиц, резко ослабленных и отягощенных
сопутствующими заболеваниями;затяжные
формы заболевания.
Эпидемические
показания:
невозможность
соблюдения противоэпидемического
режима по месту жительства больного;наличие
в семейном очаге детей дошкольного
возраста, ранее не болевших ВГА.
1.6
Лечение
В
соответствии с протоколами (стандартами)
обследования и лечения больных
инфекционными и паразитарными
болезнями до клинического выздоровления.
1.7
Выписка
Выписка
реконвалесцентов из стационара
осуществляется на основании клинических
и лабораторных параметров:
отсутствие
жалоб, желтухи, уменьшение печени до
нормальных размеров или четко
выраженная тенденция к ее сокращению
(допускается выписка при увеличении
печени на 1-2 см больше возрастной
границы нормы);нормализация
билирубина крови, отсутствие желчных
пигментов в моче, допускается
превышение активности аминотрансфераз
в 2-3 раза выше верхней границы нормы.
При
выписке выздоровевшего врач стационара
обязан оформить и передать в поликлинику
выписку из истории болезни, включающую
клинический и этиологический диагноз
заболевания, данные о проведенном
лечении, результаты всех исследований,
рекомендации по диспансеризации и
выдать памятку с указанием рекомендуемого
режима и диеты.
1.8
Порядок
допуска в организованные коллективы
и на работу
Реконвалесценты-взрослые
после выписки из стационара освобождаются
от работы на 2 недели. В случае
затянувшейся реконвалесценции сроки
нетрудоспособности больных
увеличиваются.
Дети-реконвалесценты
после выписки из стационара находятся
на домашнем режиме до 6 дней, после
чего допускаются для посещения в
организованные детские и подростковые
учреждения.
В
случае затянувшейся реконвалесценции
вопрос о допуске решается по заключения
ВКК.
Все
реконвалесценты в течение 3-6 месяцев
нуждаются в освобождении от тяжелой
физической работы, командировок,
работы с гепатотоксическими веществами;
реконвалесценты-дети освобождаются
от занятий физической культурой и
спортом. В этот период противопоказаны
профилактические прививки (кроме
столбнячного анатоксина и антирабической
вакцины); нежелательны плановые
операции; исключается алкоголь;
рекомендуется диетическое питание.
1.9
Диспансерное
наблюдение
Все
переболевшие ВГА через 1 месяц после
выписки обследуются амбулаторно при
стационаре, в котором находились на
лечении. Не госпитализированные – в
поликлинике по месту жительства
инфекционистом или гастроэнтерологом.
На каждого переболевшего заполняется
карта диспансерного наблюдения (ф.
030/у) с маркировкой красной линией по
диагонали.
Реконвалесценты,
у которых клинико-лабораторные
показатели при первом обследовании
в пределах нормы, далее обследуются
инфекционистом или гастроэнтерологом
через 3 и 6 месяцев в поликлинике по
месту жительства. В случае отклонения
клинико-лабораторных параметров при
первом обследовании, все последующие
обследования проводятся 1 раз в месяц
амбулаторно при стационаре.
При
значительных и нарастающих
клинико-лабораторных отклонениях и
обострении заболевания всем
переболевшим, находящимся на
диспансерном учете, показана
госпитализация. Снятие с диспансерного
учета через 6 месяцев после выписки
из стационара или лечения на дому
осуществляется при отсутствии жалоб,
желтушности кожных покровов, увеличения
печени и селезенки и нормализации
биохимических параметров. При
сохраняющихся изменениях
клинико-лабораторных показателей
наблюдение продолжается до их
нормализации независимо от календарных
сроков.
Содержание
клинико-лабораторных наблюдений за
переболевшими ВГА (при каждом посещении
определяются следующие клинико-лабораторные
параметры).
Клинические
параметры:
тщательный
опрос на наличие жалоб, снижение
аппетита, вялость, утомление, боли в
животе, тошноту, рвоту и т.д.осмотр
кожных покровов и слизистых (бледность,
желтушность), наличие «сосудистых»
звездочек, пальмарной эритемы;пальпация
печени и селезенки; определение их
размеров, консистенции, установление
пузырных и панкреатических симптомов.
Лабораторные
параметры:
уровень
билирубина и его фракций;активность
АлАТ, АсАТ;тимоловая
проба.
2. Мероприятия,
направленные на механизм передачи
2.1
Текущая
дезинфекция
Проводится
с момента выявления больного до
госпитализации или в случае изоляции
его на дому, а также в организованных
коллективах (ДДУ, школах, школах-интернатах
и других) в течение 35 дней с момента
изоляции последнего больного.
В
квартирных очагах организует текущую
дезинфекцию участковый врач, который
инструктирует лиц, ухаживающих за
больным о порядке и методах ее
проведения.
Санитарно-гигиенические
мероприятия: Больного изолируют в
отдельную комнату или отгороженную
часть ее, выделяют ему предметы строго
индивидуального пользования: постельные
принадлежности, белье, полотенца,
носовые платки, салфетки, предметы
личной гигиены, посуду для приема
пищи и др. Грязное белье больного
собирают отдельно от белья членов
семьи. Соблюдают чистоту в помещениях
и местах общего пользования. В теплое
время года проводят борьбу с мухами
(засетчивают окна, форточки, используют
липкие ленты).
Обеззараживание
белья, посуды, игрушек, предметов
обстановки, пола, санитарно-технического
оборудования, уборочного инвентаря)
проводят дезинфицирующими средствами,
разрешенными в установленном порядке
и. рекомендованными для дезинфекции
при вирусном гепатите А.
В
организованных коллективах текущую
дезинфекцию осуществляет медицинский
и технических персонала данного
учреждения, инструктаж которого
осуществляет врач-дезинфекционист
отделения очаговой дезинфекции
территориального ЦГЭ или помощник
эпидемиолога.
В
группе ДДУ на период проведения
текущей дезинфекции исключают из
обихода ковры, мягкие игрушки,
занавески. Проводят борьбу с мухами
в помещениях и на территории. В течение
35 дней проводят обеззараживание
столовой и чайной посуды, ветоши для
ее мытья, столов, остатков пищи, белья,
игрушек, манежей, игровых комнат,
дверных ручек, кранов, санузлов,
горшков, уборочного инвентаря.
В
школах и школах-интернатах, в рамках
текущей дезинфекции, такие объекты
как дверные ручки в туалетах, спусковые
краны унитазов, водопроводные краны
протирают ветошью, смоченной в
дезинфицирующем растворе после каждой
перемены. Ручки дверей в классах,
перила лестниц протирают с применением
дезинфицирующих средств 2 раза в день.
Проводят дезинфекцию в буфетах
столовых и санузлах. Детей к уборке
школы не привлекают.
Дезинфекцию
проводят с помощью кипячения и
используют химические средства,
разрешенные в установленном порядке
и рекомендованные для дезинфекции
при вирусном гепатите А.
2.2
Заключительная
дезинфекция
В
квартирных очагах после госпитализации
или излечения больного выполняется
его родственниками с применением
физических методов обеззараживания
и использованием бытовых
моюще-дезинфицирующих средств.
Инструктаж о порядке их применения
и проведения дезинфекции проводят
медицинские работники
лечебно-профилактических организаций,
а также врач-эпидемиолог территориального
ЦГЭ.
Заключительная
дезинфекция проводится ЦДС или
дезинфекционным отделом территориального
ЦГЭ при регистрации каждого случая
ВГА в ДДУ, школах-интернатах, домах
ребенка, общежитиях, гостиницах,
оздоровительных учреждениях для
детей и взрослых, домах престарелых,
в квартирных очагах, где проживают
многодетные и социально неблагополучные
семьи. Проводится в течение первых
суток с момента получения экстренного
извещения по заявке врача-эпидемиолога
или помощника эпидемиолога. Камерная
дезинфекция проводится по заявке
врача-эпидемиолога или помощника
эпидемиолога.
В
школе заключительную дезинфекцию
проводят по указанию эпидемиолога
при возникновении групповых заболеваний
(3 и более случаев) или повторных
случаев, силами и средствами ЦГЭ и
ЦДС. При единичных случаях гепатита
А
дезинфекцию выполняет технический
персонал школы после инструктажа
специалистов санэпидслужбы. Дезинфекции
подлежат: помещение и оборудование
класса, где выявлен больной, буфеты,
столовая, санузлы, коридоры, спортзал,
музыкальный класс, мастерские, перила
лестничных маршей. Если занятия в
школе проводятся по кабинетной
системе, то заключительную дезинфекцию
проводят во всех кабинетах, где
занимался заболевший, а также в группе
продленного дня, если ее посещал
заболевший. Аналогичные подходы к
проведению заключительной дезинфекции
в ДДУ и в других организованных
коллективах.
Применение
дезинфицирующих средств указано в
официальных документах, регламентирующих
дезинфекцию при вирусном гепатите
А.
3. Мероприятия,
направленные на лиц, общавшихся с
источником инфекции
3.1
Выявление
Выявление
лиц, общавшихся с заболевшим в ДДУ,
школе, семье, по месту работы (учебы)
на протяжении инкубационного периода
до начала заболевания.
3.2
Клинический
осмотр
Осуществляется
участковым врачом, врачом-инфекционистом
или медицинским работником коллектива
и включает оценку общего состояния,
определение размеров печени, осмотр
кожных покровов и измерение температуры
тела
3.3
Сбор
эпидемиоло-гического анамнеза
Уточняются
перенесенные общавшимися ранее
вирусные гепатиты, наличие заболеваний
печени и ЖВП иной этиологии, наличие
заболеваний среди общавшихся в течение
инкубационного периода с симптомами,
характерными для ВГА (повышение
температуры, желтушность, изменение
цвета мочи и кала и др.). Среди этих
лиц может быть источник инфекции, от
которого произошло заражение больного
ВГА.
Выявляются
лица, общавшиеся с больным ВГА в
течение 7 дней до появления у него
первых клинических признаков
заболевания. В данной группе могут
быть лица, заразившиеся от больного
ВГА в этом эпидемическом очаге.
3.4
Медицинское
наблюдение
Устанавливается
систематическое медицинское наблюдение
в течение 35 дней со дня разобщения с
больным. Проводится термометрия,
опрос, осмотр. Дети дошкольных
учреждений наблюдаются ежедневно, в
школах, школах-интернатах – еженедельно.
При появлении повторных заболеваний
срок наблюдения увеличивается, отсчет
продолжительности наблюдения ведется
со дня разобщения с последним больным.
Медицинское
наблюдение осуществляется по месту
работы, учебы, воспитания общавшихся.
В случае отсутствия медицинских
работников по месту работы, или за
лицами не работающими и не посещающими
организованные коллективы, медицинское
наблюдение осуществляется по месту
жительства медицинским персоналом
территориальной лечебно-профилактической
организации.
Результаты
наблюдения вносятся в журнал наблюдений
за общавшимися, в историю развития
ребенка (ф.112/у), в амбулаторную карту
больного (ф.025/у) или в медицинскую
карту ребенка (ф.026/у).
3.5
Режимно-ограничительные
мероприятия
Разобщение
лиц общавшихся с источником инфекции
при гепатите А
не проводится.
Прекращается
прием новых и временно отсутствующих
детей в группу (класс), из которой
изолирован больной гепатитом А
– в течение 35 дней после изоляции
больного. Запрещается перевод детей
из данной группы (класса) в другие
группы (классы) в течение 35 дней после
изоляции последнего больного.
Не
допускается общения с детьми других
групп (классов) детского учреждения
в течение 35 дней после изоляции
больного. Этот период карантинная
группа ДДУ не должна принимать участие
в культурно-массовых мероприятиях,
отменяется система самообслуживания,
осуществляется разобщение групп во
время прогулок. В школах, школах-интернатах
запрещается общавшимся принимать
участие в дежурстве по столовой и
культурно-массовых мероприятиях,
отменяется кабинетная система
обучения.
3.6
Экстренная
профилактика
Детям
дошкольного и младшего школьного
возраста, не болевшим гепатитом А,
беременным целесообразно ввести
специфический иммуноглобулин с
высоким содержанием анти-ВГА (1:10000) в
течение 7-10 дней с момента выявления
заболевшего.
Детям,
проживающих в общежитиях, посещающим
дошкольные учреждения и школы,
работникам пищевых предприятий и
приравненным к ним лицам может быть
проведена вакцинация в течение первых
3-х дней с момента контакта с источником
инфекции.
3.7
Лабораторное
обследование
В
детских организованных коллективах
проводится по назначению врача–педиатра
(инфекциониста) и эпидемиолога при
наличии показаний: появление в
коллективе повышенного числа случаев
ОРЗ, особенно сопровождающихся
увеличением печени, наличием
гепатолиенального синдрома,
диспепсических явлений, подъема
температуры и др. Необходимость
обследования общавшихся в квартирных
очагах определяется участковым врачом
или инфекционистом территориальной
поликлиники, а по эпидемическим
показаниям – совместно с
врачом-эпидемиологом.
Обследование
заключается в биохимическом (АлАТ) и
серологическом исследовании крови
(определение специфического маркера
гепатита А
IgM).
Проводится с интервалом в 10 дней при
максимальном инкубационном периоде
50 дней.
Лица,
подозреваемые как источники инфекции,
должны быть подвергнуты углубленному
клинико-биохимическому и серологическому
обследованию на маркеры гепатита А.
По
эпидемическим показаниям контингент
обследуемых может быть расширен.
3.8
Санитарно
просветительная работа.
Проводится
с лицами, бывшими в общении с ними, по
месту работы, учебы, воспитания, а
также в семьях и с заболевшими.
Источник