Прогноз гепатита а история болезни
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå è îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ýïèäåìèîëîãèåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
ïðîôåññîð
Í.À. Áëàãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
àññèñòåíò ê.ì.í.
Ì.Ä. Áàðûøåâ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ:
25 ëåò
æåíñêèé
ïîñòóïèëà 27.08.2001
ßðîñëàâñêèé òåõíèêóì áûòîâîãî ñåðâèñà, ïðåïîäàâàòåëü
óë. Äîðîíèíà
äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âèðóñíûé ãåïàòèò
äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âèðóñíûé ãåïàòèò
êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóøíàÿ ôîðìà
îñëîæíåíèÿ — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
êóðàöèÿ 11 ñåíòÿáðÿ 2001 ã.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà, è îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ åé áûë âûñòàâëåí êëèíè÷ñêèé äèàãíîç «âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè» è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñâóþùåå ëå÷åíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî íàáëþäàåòñÿ äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
5 ìåñÿöåâ íàçàä ðîäû, âíóòðèâåííûå ìàíèïóëÿöèè çà 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò, ñûðóþ âîäó íå ïüåò. Ïî ìíåíèþ áîëüíîé, èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî èç-çà íåäîáðîêà÷åñòâåííîãî ìûòüÿ îâîùåé è ôðóêòîâ, êóïëåííûõ íà ðûíêå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó â ßðîñëàâëå. Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ïî 5 äíåé, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå; ìåñÿ÷íûé öèêë óñòàíîâèëñÿ ñðàçó, íàðóøåíèé öèêëà íå áûëî. Çàìóæåì, îäèí ðåá¸íîê (5 ìåñ), áåðåìåííîñòü îäíà: çàêîí÷èëàñü íîðìàëüíûìè ðîäàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè. Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè, åñò óìåðåííî. Íå êóðèò, ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè, ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü. Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò. Íàñëåä-ñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Âåñ 55 êã, ðîñò 161 ñì, òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36,60Ñ.
Ïèòàíèå óìåðåííîå: ðîñò è âåñ áîëüíîé ñîîòâåòñòâóþò. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå óãëà ëîïàòêè 1.5 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ãèïåðïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè, ñûïåé, øåëóøåíèÿ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Ãíîéíèêîâ, ÿçâ, ïðîëåæíåé è ðóáöîâ íà êîæå íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, òóðãîð òêàíåé è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà êîæè ðàâíîìåðíà íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà. Íîãòè, âîëîñû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëèçèñòûå ãóá, íîñà, ðòà — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò, ñêëåðû íå èçìåíåíû, èêòåðè÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì 1 ñì, îâàëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñðàù¸ííûå ñ êîæåé, îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé; êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííûå, îñèïëîñòè ãîëîñà íåò, äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ïåðêóòèðóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé, ë¸ãî÷íûé, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûÿâëåíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ ñèììåòðè÷íàÿ, íå èçìåíåíà.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, 79 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïîëíûé, ìÿãêèé, ìàëûé, ìåäëåííûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê, èçìåðåííîå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà, ñîñòàâëÿåò: ñèñòîëè÷åñêîå 100, äèàñòîëè÷åñêîå 60 ìì ðò.ñò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèäíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ íà 1ñì ïðàâåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèçêèé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòàÿ; ïóëüñàöèÿ âåí, âåííûé ïóëüñ, çâóêîâûå ÿâëåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò, äåñíû ðîçîâûå, ïëîòíûå, áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòî÷èâîñòè. Ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâûå, áåç íàë¸òîâ, èçúÿçâëåíèé è ãåìîðàãèé. Çåâ è çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðàçäðàæåíû. Çóáû: êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ ïðèñóòñòâóþò, çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. ßçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí ñâåòëî-áåëûì íàë¸òîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîé îêðàñêè, ëàêóíû ÷èñòûå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò ïðè èññëåäîâàíèè ñòîÿ è ë¸æà îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû æèâîòà ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Êîæà æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî, áîëåçíåííîñòè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ) íå âûðàæåíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö íåò. Ïðè ïåðêóññèè äîñòóïíîé ÷àñòè æèâîòà âûÿâëåí ãðîìêèé, ÿñíûé, äëèòåëüíûé, íèçêèé, òèìïàíè÷åñêèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò (øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà íåò). Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
ìåñòî ïåðêóññèè | âåðõíÿÿ (îòíîñèòåëüíàÿ) | Íèæíÿÿ |
ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Íà óðîâíå 4 ðåáðà | Íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñò-êîì è ïóïêîì |
ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Íà óðîâíå 7 ðåáðà |
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 10 ñì |
ïî ñðåäèííîé ëèíèè | 9 ñì |
ïî ð¸áåðíîé äóãå | 8 ñì |
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåç¸íêà äëÿ ïàëüïàöèè â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå è íà áîêó íå äîñòóïíà.
Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè:
Ïîïåðå÷íèê | 4 ñì |
Äëèííèê | 6 ñì |
Ïåðêóññèîííî-àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà — íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïå÷åíü âíåøíå íå óâåëè÷åíà, ïóëüñàöèè íåò. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
ãåïàòèò æåëòóøíîñòü äèàãíîç ëå÷åíèå
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè êîæè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ è âûáóõàíèÿ îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûõ òî÷êàõ è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (Ïàñòåðíàöêîãî) îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè íàä èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðèòóïëåííûé òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòåé àêòèâíîå. Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, ñèëà óìåíüøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà, îñü âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè íå íàðóøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, íà îùóïü òåìïåðàòóðû òåëà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ àêòèâíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.
Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ñëóõ, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñëåçîòå÷åíèÿ íåò. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè:
æàëîá íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà;
àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ 17 àâãóñòà 2001 ã. íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà;
Ýïèäàíàìíåçà: óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà;
Îáùåãî ñòàòóñà: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè — äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âîñïàëåíèÿ (ïðåäïîëàãàþ óâèäåòü ëåéêîöèòîç è ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
28/08. Ëåéêîöèòû 7.7*109
Ýðèòðîöèòû — 4.27*1012
Hb — 124 ã/ë
ýîçèíîôèëû — 5, ïàëî÷êîÿä. — 2, ñåãìåíòîÿä. — 68, ëèìôîöèòû — 18, ìîíîöèòû — 3.
ÑÎÝ — 28 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — èñêëþ÷åíèå ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè, ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà (óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá).
28/08. ñàõàð — 4.8 ììëîü/ë
ÏÒÈ — 80%
Îáù. áèëèðóáèí — 90,6 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé — 55,3 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé — 31, 3 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 1201,8Åä/ë
ÀËÒ — 1790,6 Åä/ë
Ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,68 ìë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 28,6 åä
Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè â ÈÔÀ
28/08 A-HAV IgM «+»
Îáùèé àíàëèç ìî÷è — èñêëþ÷åíèå ïàòîëîãèè ìî÷åïîëîâîé ñôåðû, â ÷àñòíîñòè, äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíèêè âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òåìíûé öâåò ìî÷è)
êîëè÷åñòâî — 100 ìë öâåò — òåìíî-æ¸ëòûé
ðåàêöèÿ — ñë. ùåëî÷íàÿ óäåëüíûé âåñ — 1015
áåëîê — íåò ñàõàð — íåò
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ ýðèòðîöèòû — íåò ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé
Àíàëèç ìî÷è íà äèàñòàçó — èñêëþ÷åíèå àêòèâíî-òåêóùåãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (â ñëó÷àå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà áóäåò ïîâûøåíèå äèàñòàçû âûøå 64 ÅÄ).
äèàñòàçà ìî÷è — 36 ÅÄ
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà;
äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåííûì ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá
ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
Ëå÷åíèå ó äàííîé áîëüíîé
Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî îñòðûé ïåðèîä çàêîí÷èëñÿ, íà÷àëñÿ ýòàï ðåêîíâàëåñöåíöèè áîëüíîé ñëåäóåò íàçíà÷èòü:
1) ñòîë ¹5 ïî Ïåâçíåðó (÷àñòûé ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç/ñóò, ñîäåðæàùåé áåëêè, æèðû, óãëåâîäû, êðîìå òðóäíîïåðåâàðèâàåìûõ æèðîâ (áàðàíèíà, ñâèíèíà, ãîâÿäèíà) íà áëèæàéøèå 6 ìåñÿöåâ
2) ïîñòåëüíûé ðåæèì
3) îáèëüíîå ïèòüå è äèóðåç (âîçìîæíî ïîä äåéñòâèåì Lasix 0.4)
4) âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, æèðîðàñòâîðèìûå
5) ãåïàòîïðîòåêòîðû (ýññåíöèàëå, êàðñèë), ìåòèëóðàöèë.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ÔÈÎ 25 ëåò ïîñòóïèëà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 27.08.2001 ñ æàëîáàìè íà íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà. Èç ýïèäàíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áûëî óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèé áîëüíîé âûÿâëåíî êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.  áîëüíèöó ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÈÊÁ ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò». Òàì íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, ñðåäíÿÿ òÿæåñòü, æåëòóøíàÿ ôîðìà. Áûëî íàçíà÷åíî ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå, à çàòåì îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî âèäíà äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû.
Å.Ï.Øóâàëîâà, Èíôåêöèîííûå áîëåçíè, Ì, 1995
Êóðñ ëåêöèé ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì 2001 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Èçó÷åíèå àíàìíåçà áîëåçíè áîëüíîãî âèðóñíûì ãåïàòèòîì À, îïèñàíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Ñîëîãóá Ò.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Êèâèñåï Í.Þ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.: _________________________________
Äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M.
Êóðàòîð:
ñòóäåíò 531 ãð. ËÔ
Íå÷èïîð È.Ì.
Âðåìÿ êóðàöèè:
28.04.-30.04.97 ã.
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1997
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô.È.Î.:____________________________________.
Âîçðàñò: 22 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïóøêèí.
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: ñòóäåíò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.04.97 ã.
Äèàãíîç, ñ êîòîðûì áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð:
Âèðóñíûé ãåïàòèò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À , HAV + Ig M.
Æàëîáû: íà íîþùóþ áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.04.97ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïðîïàë àïïåòèò, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ.
 òå÷åíèå 4 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà íå ñíèæàëàñü, íåñìîòðÿ íà æàðîïîíèæàþùóþ òåðàïèþ.
23.04.97ã. ïîòåìíåëà ìî÷à, ïîÿâèëàñü áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
25.04.97ã. áîëüíîé çàìåòèë æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
26.04.97ã. îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå íà îñíîâàíèè æàëîá è îñìîòðà áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò. Ïîñëå îáðàùåíèÿ áîëüíîé ñðàçó íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó èì.Áîòêèíà.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ïðè îïðîñå áîëüíîé îòðèöàåò êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè. Â îêðóæåíèè áîëüíîãî íåò áîëüíûõ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà îò èíñòèòóòà ( ËÈÒÈ). Íàëè÷èå ãðûçóíîâ â æèëüå îòðèöàåò.
Ïèòàíèå õîðîøåå, ïîëíîöåííîå.
Ëåòîì âûåçæàë â Àðõàíãåëüñêóþ îáëàñòü.
Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ òðàíñôóçèé êðîâè íå áûëî, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü. Ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðèâåííî îòðèöàåò.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 1974 ãîäó â Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè. Ôèçè÷åñêîå è èíòåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ñ ðàííåãî äåòñòâà ïðîõîäèëî íîðìàëüíî.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ, ïîñòóïèë â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå â æåëåçíîäîðîæíûé èíñòèòóò, ó÷èòñÿ íà 4 êóðñå.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ïîëíîöåííîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò, (ïà÷êà ñèãàðåò â äåíü), íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
 1980ã. áûëà ñäåëàíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè.
 1992ã. àïïåíäýêòîìèÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
æåíàò, èìååò äî÷ü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäèòåëåé, ñåñòðû è äåòåé òàêæå îòðèöàåò.
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ:
Äåíü áîëåçíè: 15.
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå: 5
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,90Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå — ñðåäíÿÿ òÿæåñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà óìåðåííî æåëòóøíàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Çóä, ðàñ÷åñû, òåëåàíãèîýêòàçèè, ñûïü, ãåðïåñ- íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íà óðîâíå ïóïêà 2 ñì.
Ïåðåôèðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû, íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû, òîíóñ õîðîøèé. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû, äâèæåíèå â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííîå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïóëüñà 74 óäàðà â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íå íàïðÿæåí.
Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè: ïðîòÿæåííîñòü 2 ñì óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñèëû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ íà 1,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå òðåòüåãî ðåáðà ìåæäó ãðóäèíîé è îêîëîãðóäèííîé ëèíèÿìè; ëåâàÿ — â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/80 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, íåãëóáîêîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 20 ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà.
Äûõàíèå íîñîâîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âîñïàëåíû, ðîçîâîãî öâåòà.
Ôîíàöèÿ íå íàðóøåíà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ñïðàâà | ñëåâà | |
lin. parasternalis | âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. medioclavicularis | íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. axillaris anterir | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
lin. axillaris media | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. axillaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
lin. paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ñïåðåäè:
ñïðàâà è ñëåâà íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû;
ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñïðàâà è ñëåâà ïî 7 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ:
íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ è äåñåí õîðîøåå. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, ðîçîâîãî öâåòà. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè:
â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííîå, ðîâíîå, ïëîòíîå ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà;
ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, ñëåãêà óð÷èò;
ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà îáû÷íîé êîíñèñòåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó — 11,5 õ 10 õ 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óïëîòíåííûé, áåçáîëåçíåííûé, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 1,5ñì.. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå — îòðèöàòåëüíûé. Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ïîäâèæíîñòè ïå÷åíè — 5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè. Ñèìïòîì Ðàãîçû — îòðèöàòåëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç àäåêâàòåí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ( ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5 ñì) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷ ( À ).
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå.
Àíàëèç ìî÷è îò 26.04.97ã.
Öâåò — íàñûùåííî æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Áèëèðóáèí — 1
Óðîáèëèí — 1
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26. 04. 97ã
Ýðèòðîöèòû — 5 õ 1012 ë
Ãåìîãëîáèí — 159 ã ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,95
Ëåéêîöèòû — 5 õ 109 ë
Íåéòðîôèëû:
— ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7%
-ñåãìåíòíîÿäåðíûå — 41%
Ëèìôîöèòû — 49%
Ìîíîöèòû — 3%
ÑÎÝ — 5 ìì ÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.97ã.
Áèëèðóáèí îáùèé — 71
ÀËÒ — 3982 íìîëü ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà — 12,4
ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,4
ÈÔÀ (+) Ãåïàòèò À — HAV IgM
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ô — 50 — îòðèöàòåëüíàÿ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: îòðèöàòåëüíûé.
Äíåâíèê.
28.04.97ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáîñòü.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, àïïåòèò ñîõðàíåí, óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Æèâîò ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü + 1,5 ñì.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-ïðè áîëÿõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 ðàçà â äåíü.
— âèòàìèíû Ðåâèò
29.04.97ã.
Æàëîá íåò.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóõà íå óãàñàåò ( óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîí ñïîêîéíûé).
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü +1,5ñì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 0Ñ.
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Hemodesi 200,0
— âèòàìèíû Ðåâèò ïî 2 äðàæå 2 ðàçà â ñóòêè
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1. ñ ëåïòîñïèðîçîì.
2.ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.
âèðóñíûé ãåïàòèò áîëåçíü ëå÷åíèå
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè | Âèðóñíûé ãåïàòèò À | Ëåïòîñïèðîç |
È.Ï | 40-50 äíåé | îò 4 äî 14 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî, ñèëüíûé îçíîá, òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 40 Ñ è äåðæèòñÿ äî 10 äíåé, ìîãóò áûòü ïîâòîðíûå âîëíû |
Æàëîáû. | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ðåçêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ìûøå÷íàÿ áîëü, â îñîáåííîñòè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ |
Êîæíûå ïîêðîâû. | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | ëåãêàÿ îäóòëîâàòîñòü ëèöà, ãèïåðåìèÿ ñêëåð è êîíúþêòèâû, èíîãäà ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå. | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | Áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ èëè ìîæåò áûòü â íîðìå, ïîâûøàåòñÿ ìî÷åâèíà è êðåàòèíèí |
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè. | Âèðóñíûé ãåïàòèò À. | Ïñåâäîòóáåðêóëåç. |
È.Ï. | 40-50 äíåé | îò 3 äî 21 äíÿ |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | òåìïåðàòóðà òåëà ðåäêî ïîâûøàåòñÿ äî 38 Ñ, íîðìàëèçóåòñÿ â òå÷åíèå 5 äíåé |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà. äèàðåÿ, òîøíîòà, ðâîòà, ìîãóò áûòü ñèìïòîìû êàòàðà âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé |
Êîæíûå ïîêðîâû | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | îòå÷íîñòü è ãèïåðåìèÿ êîæè ëèöà, øåè, ëàäîíåé è ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîï; ñûïü òî÷å÷íàÿ, ñêàðëàòèíîçíàÿ, öâåò îò áëåäíî-ðîçîâîãî äî ÿðêî êðàñíîãî, ñûïü äåðæèòñÿ äî 7 äíåé è èñ÷åçàåò áåññëåäíî. |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | áèëèðóáèí â íîðìå èëè ïîâûøåí â 2-3 ðàçà, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 2-3 ðàçà, òèìîëîâàÿ, ñóëåìîâàÿ ïðîáû â íîðìå |
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5ñì) è äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1) ñòàâèì îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Ïðîãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
 äàííîì ñëó÷àå áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. áîëüíîé ìîëîäîãî âîçðàñòà, íå èìåþùèé ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïðîæèâàþùèé â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Ïîñëå âûïèñêè æåëàòåëüíî ñîáëþäàòü ëè÷íóþ ãèãèåíó è äèåòó.
Íåîáõîäèìî íàáëþäåíèå â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Áåëüñêèé Âèêòîð Àëåêñàíäðîâè÷, 22 ãîäà. ïîñòóïèë íà 10 äåíü áîëåçíè, âòîðîé äåíü æåëòóõè ñ äèàãíîçîì: âèðóñíûé ãåïàòèò â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M ïîäòâåðæäåí ýïèäåìèîëîãè÷åñêè, ëàáîðàòîðíî (áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1).
Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî öèêëè÷åñêè â ôîðìå ñðåäíåé òÿæåñòè, áåç îñëîæíåíèé. Áûëà îò÷åòëèâà èíòîêñèêàöèÿ â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå, ñ 10 äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëàñü óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì, óïëîòíåíà. Ñ 15 äíÿ çàáîëåâàíèÿ óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, èñ÷åçëè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
Ïîìèìî áàçèñíîé òåðàïèè áîëüíîé ïîëó÷àë âíóòðèâåííûå êàïåëüíûå âëèâàíèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Ñïðàâî÷íèê òåðàïåâòè÷åñêîãî âðà÷à. Ò.1 Âèíîãðàäîâ
2. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè Å.Ï.Øóâàëîâ.
3. Êîíñïåêòû ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
