Пропедевтика внутренних болезней цирроз

Цирроз печени (ЦП) — это необратимое хроническое полиэтиологиче- ское прогрессирующее поражение печени, характеризующееся уменьшено

нием массы печеночных клеток, нарушением структуры органа с развитием фиброза и ложных долек, портальной гипертензией и признаками функциональной недостаточности печени.

Этиология и патогенез. Циррозы вирусной этиологии составляют 70—80 %, алкогольные циррозы встречаются у 15—20 % больных (в течение многих лет употреблявших алкоголь не менее 60—80 г/сут этанола у мужчин и 30—40 г/сут — у женщин). Особой тяжестью отличаются алкогольно-вирусные ЦП. У части больных этиологию ЦП выявить не удается, их относят к криптогенным циррозам.

По этиологическому признаку выделяют следующие варианты ЦП: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетический, кардиальный, вследствие внутри- и внепеченочного холестаза, криптогенный.

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев и лет. Патологический процесс в печени можно охарактеризовать как иммунно-воспалительный, поддерживаемый чужеродными антигенами, а также прямым токсическим действием ряда агентов (алкоголь и др.) на печень. Роль чужеродного антигена выполняют вирусы гепатита, алкогольный гиалин, ряд лекарств. Важное значение имеют повторные некрозы печени, происходит разрастание соединительной ткани на месте погибших печеночных клеток, которые сдавливают внутрипеченочные сосуды, печеночные синусоиды. Уцелевшие гепато- циты начинают регенерировать, образуют ложные дольки (узлы-регенераты), сдавливающие печеночные сосуды. Морфологически выделяют крупноузловые (.макронодулярные) узлы регенерации — размером более 3 мм, мелкоузловые (.микронодулярные) — размером менее 3 мм и смешанные.

Нарушается венозный отток, повышается портальное давление. При этом приток крови в печень превышает отток, увеличивается кровоток в портальных венах на фоне резистентности внутрипеченочных сосудов. Происходит развитие коллатералей в обход по перегородочным сосудам, минуя активную паренхиму, что приводит периодически к бактериемии или эндотоксикозу. Усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость — появляется асцит.

Патологоанатомически различают три варианта ЦП: портальные, постнекротические и билиарные (первичные, вторичные).

Портальный ЦП является следствием алиментарной недостаточности и алкоголизма, исходом вирусного гепатита В и С. В его основе лежит образование соединительнотканных перегородок, соединяющих перипортальные поля с центральной зоной дольки. Макроскопически печень может быть увеличенной или уменьшенной. По всей поверхности равномерно распределены мелкие узлы-регенераты, окруженные узкими перегородками соединительной ткани. При алкогольном и алиментарном ЦП выражена жировая инфильтрация печеночных клеток, чего нет при вирусном гепатите.

Постнекратический ЦП является следствием массивных некрозов печеночных клеток в результате перенесенного вирусного или токсического гепатита. На поверхности печени видны неоднородные узлы регенерации, между узлами регенерации широкие поля спавшихся участков стромы со сближенными портальными трактами.

Первичный билиарный ЦП возникает после эпидемического гепатита или токсико-аллергического действия лекарств — в основе ЦП лежит закупорка мельчайших внутрипеченочных желчных ходов, приводящих к застою желчи. Печень плотная, оливкового цвета, мелкозернистая, внепеченочные поля проходимы.

Вторичный билиарный ЦП развивается при длительной закупорке внепеченочных желчных ходов камнем, опухолью, что ведет к расширению желчных ходов, развитию холангита, перихолангита.

Клиническая картина ЦП определяется не столько его этиологией, сколько характером и тяжестью морфологических изменений.

Для ЦП характерны гепатомегалия, спленомегалия, портальная гипертензия (образование портокавальных анастомозов, асцита), наличие малых признаков цирроза («телеангиоэктазии», пальмарная эритема, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, гинекомастия у мужчин и др.), развитие печеночной энцефалопатии.

Синдромы цироза печени.

• 1. Болевой синдром: боли в правом подреберье, в эпигастральной области, ноющего характера, усиливающиеся после физической нагрузки, обильной жирной пищи. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.
• 2. Диспепсический синдром: снижение аппетита до полной анорексии, тяжесть в области эпигастрия, рвота, метеоризм, расстройство стула.
• 3. Астено-вегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, бессонница.
• 4. Геморрагический синдром: массивные кровотечения из расширенных вен пищевода, желудка. Кровотечения носовые и из десен, маточные кровотечения, кожные геморрагии — обусловлены понижением свертываемости крови в связи с нарушением функции печени.
• 5. Цитолитический синдром более выражен при постнекротическом циррозе печени. Характерны снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах, внепеченочные знаки: печеночный язык, ладони, сосудистые звездочки, гинекомастия, артралгии, высокий уровень билирубина, снижение альбуминов и повышение у-глобулинов, снижение холестерина и повышение АсАТ и АлАТ, снижение протромбина и фибриногена.
• 6. Холестатический синдром характерен для билиарного цирроза печени: выраженная желтушность кожных покровов с зеленоватым оттенком, наблюдается буроватый оттенок кожи с накоплением в них меланина; мучительный кожный зуд, желтовато-коричневые бляшки на веках (ксантелазмы), на ладонях, на груди, спине, коленях (ксан- томы), пальцы в форме «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок, остеопороз.
• 7. Гепатомегалия. Печень обычно увеличена, плотная, безболезненная или малоболезненная, с гладкой или неровной поверхностью, с острым, твердым краем. Иногда печень уменьшена.
• 8. Спленомегалия является важным признаком ЦП, сопровождается цитопеническим синдромом: анемией, лейкопенией, тромбоцитопе- нией. При билиарном циррозе селезенка увеличивается в меньшей степени.
• 9. Портальная гипертензия (асцит, анастомозы) наблюдается при всех формах ЦП, но в большей степени характерна для портального цирроза.

Течение ЦП может быть компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсир о ванным (см. критерии по Чайлд — Пью, табл. 23.1). Декомпенсация проявляется появлением цитолитического синдрома, ухудшением астено-вегетативного и диспепсического синдромов. Средняя продолжительность жизни больных составляет от 3—6 до 10 лет.

Таблица 23.1

Степень тяжести цирроза печени (по Чайлд — Пью)

Оценка шкалы степени тяжести: А, В, С. Каждый признак в классе А оценивается в 1 балл, в классе В — в 2 балла, в классе С — в 3 балла. Затем баллы суммируются: 5—7 баллов — процесс компенсированный; 8—10 баллов — процесс субкомпенсированный; более 11 баллов — процесс декомпенсированный.

Терминальный период заболевания независимо от формы цирроза печени проявляется осложнениями: желудочным кровотечением, печеночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, тромбозом в воротной вене, инфекционными осложнениями (пневмонии, перитонит, сепсис), печеночной комой. Очень редко ЦП может перейти в рак печени.

Диагностика ЦП включает клиническую картину, данные УЗИ, сканирования печени; лапароскопии, чрескожной биопсии. Рентгенологически и при ФГДС можно выявить расширение вен пищевода, при ректороманоскопии — расширение геморроидального сплетения.

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно:

• — калий и натрий крови;
• — группа крови;
• — резус-фактор;
• — сывороточное железо;
• — анализ кала на скрытую кровь;
• — вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D).

Двукратно:

• — билирубин общий и прямой;
• — холестерин крови;
• — мочевина крови;
• — общий анализ крови;
• — ретикулоциты;
• — тромбоциты;
• — общий белок и белковые фракции;
• — АсАТ, Ал АТ;
• — ЩФ, ГГТП;
• — общий анализ мочи;
• — фибриноген.

Обязательные инструментальные исследования:

• — УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы;
• — эзофагогастродуоденоскопия.

Дополнительные исследования (по показаниям):

• — гистологическое исследование биоптата;
• — медь крови;
• — церулоплазмин;
• — антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеар- ные антитела (если исследование на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз);
• — а-фитопротеин крови (при подозрении на гепатому);
• — парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям;
• — коагулограмма;
• — иммуноглобулины крови;

• — биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости;
• — чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени;
• — параабдоминоцентез.

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Лечение цирроза печени.

Режим при декомпенсации постельный (в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени), при компенсации следует избегать значительных физических нагрузок.

Показано 4—5-разовое питание для лучшего оттока желчи. Стол № 5. Необходим полный отказ от употребления алкоголя.

Лечение должно быть направлено на осложнения портальной гипертензии: асцит, кровотечения. Уменьшают содержание белка в рационе, избегают препаратов, которые могут спровоцировать печеночную кому.

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд — Пью).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии (назначают ферменты поджелудочной железы: креон, панцитрат, мезим и др.).

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлд — Пью).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2 г/сут).

Мочегонные препараты: спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40—80 мг в неделю постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Антибиотики (неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца).

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд — Пью).

Десятидневный курс интенсивной терапии. Терапевтический пара- центез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150—200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15—20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно- кишечном кровотечении.

Антибиотики (неомицин сульфат 1 г или ампициллин 1 г 4 раза в сутки). Курс 5 дней. Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500—1000 мл в сутки гепасте- рила-А. Курс — 5—7 инфузий.

Курс пролонгированной постоянной терапии.

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полифер- ментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40—80 мг в неделю, постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации. В связи с осложнениями проводится симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени.

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита.

• 1. Глюкокортикоидные препараты (преднизолон 5—10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза).
• 2. Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний (гра- нулоцитопении и тромбоцитопении).

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз печени.

• 1. Урсодеоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно.
• 2. Холестирамин 4—12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени).

• 1. Дефероксамин (десфераль) 500—1000 мг в сутки в/м наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).
• 2. Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона — Коновалова.

Пеницилламин (купренил и другие аналоги). Средняя доза 1000 мл

в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Требования к результатам лечения:

• 1) обеспечить стабильную компенсацию болезни;
• 2) предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).