Протокол лечения гепатита с россия
Вирусным гепатитом С страдает примерно 3% населения Земли, при этом с каждым годом распространение заболевания увеличивается, а осложнения после заболевания представляют серьезную угрозу для здоровья человека. Заражение гепатитом С происходит только через кровь – других источников передачи инфекции не существует, а болезнь может долгие годы совсем не проявляться, при этом медленно разрушая печень пациента.
Гепатит С долгое время числился среди неизлечимых заболеваний, и его осложнения нередко приводили к летальному исходу. Терапия гепатита С осуществлялась при помощи интерферона и рибавирина, но редко давала положительные результаты. Более того, пациенты очень тяжело переносили лечение из-за опасных побочных эффектов, а потому зачастую сами отказывались от терапии. Современное лечение ВГС проводится с помощью противовирусных препаратов с содержанием таких активных веществ, как софосбувир, даклатасвир и ледипасвир, которые прямо воздействуют на инфекцию и блокируют ее способность к репликации.
Более того, лечение новыми препаратами не вызывает побочных эффектов и является менее продолжительным, нежели интерфероновая терапия. Пациент может избавиться от гепатита С всего лишь за 3 месяца, а если у него есть цирроз печени, срок лечения увеличивается до 6 месяцев. Лечение интерфероном могло длиться больше года и не давать никаких результатов, а новая терапия по эффективности достигает 99%.
Помимо медикаментозного лечения, пациентам с гепатитом С прописывалась строгая диета. Наиболее популярной и эффективной является диета «Стол No5». Питание у пациентов должно быть сбалансированное, но при этом разнообразно – рацион не должен содержать острых и жирных продуктов, пища должна приготовляться на пару, либо вариться. Меню должно также включать свежие овощи и фрукты, молочную продукцию малой жирности, диетическое мясо и рыбу, различные крупы и бобовые, а также много питья. Необходимо исключить мучное, а также различные сладости – конфеты, пирожные, торты и высококалорийные блюда.
Чтобы избавиться от гепатита С, больному необходимо отказаться от всех вредных привычек. Употребление алкоголя находится под строжайшим запретом, так как спиртное способствует развитию цирроза печени и может спровоцировать осложнения заболевания за очень короткий период времени. От курения и употребления наркотических веществ тоже необходимо избавиться, так как при гепатите С очень важен здоровый образ жизни. Так как пациенты зачастую склонны к полноте, необходимо каждый день заниматься спортом – даже самые легкие физические упражнения окажут положительное влияние на состояние здоровья и ускорят процесс восстановления печени.
Профилактика гепатита С играет важную роль даже после окончанию лечения, так как, даже переболев однажды, пациент не застрахован от повторного заражения. Следует пользоваться только собственными предметами личной гигиены, отказаться от различных хирургических операций в непроверенных стоматологических кабинетах, а также делать маникюр или татуировки только у квалифицированных мастеров, которые серьезно относятся к стерилизации рабочих инструментов, необходимо всегда пользоваться средствами контрацепции и употреблять инъекционные наркотические вещества.
Источник
Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.
В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.
Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.
Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ
Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:
- генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
- перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
- желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.
Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:
- осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
- антропометрические показатели;
- перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
- аускультация лёгких;
- общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
- оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.
Инструментальные исследования
Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:
- Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
- Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
- Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.
Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ
- Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
- Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
- Коагулограмма: протромбиновый индекс.
- Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
- Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
- Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
- Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
- Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
- Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.
Выбор тактики лечение вирусного гепатита С
Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:
- клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
- степень фибротических изменений печени;
- качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
- тяжесть патологического процесса;
- сопутствующие заболевания и осложнения;
- индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
- возможность реализации методики лечения.
Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.
Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:
- Наркомания, алкоголизм.
- Тяжелые нарушения психики.
- Декомпенсированный цирроз.
- Тяжелые заболевания щитовидной железы.
- Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
- Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
- Язвенное кровотечение.
Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.
Схема противовирусной терапии
Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:
- не 1 генотип вируса гепатита С;
- определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
- пол – женский;
- возраст ≤40 лет;
- масса тела ≤75кг;
- вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
- раса – европеоидная;
- повышение активности печеночных ферментов;
- отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).
Схемы лечения
Категория больных | Схема ПВТ |
ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечения + предикторы вирусологического ответ, генотип 1 | ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером во время еды Длительность – 48 недель |
ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме — предикторы вирусологического ответа, 1 генотип | ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально 2 раза в сутки + СИМ 150мг/день во время еды Длительность курса – 24 недели (48 – при неудаче лечения + пациенты с ЦП). Симепревир – 12 первых недель |
ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день в 2 приема. Продолжительность – 24 недели. Нарлапревир 200мг/день во время еды + Ритонавир 100мг/день вместе с приемом пищи (12 недель) | |
ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером совместно с пищей + ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день Длительность – 24 недели | |
ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день в два приема + СОФ 400мг/день Длительность курса – 12 недель | |
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не проходившие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме, первый генотип | ДСВ 500мг/день во время еды + ОБВ 12,5мг/день во время еды + ПТВ 75мг/день во время еды + Ритонавир 50мг/день вместе с едой Генотип 1а без ЦП – 12 недель с ЦП – 24 недели Генотип 1b без цирроза печени – 8 недель, с ЦП – 12 недель. ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день (генотип 1b – 24 недели), или ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды, без ЦП – 12 недель, или ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, с ЦП – 12 недель, или СИМ 150мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, симепревир пьют первые 12 недель, общая продолжительность курса – 24 для тех, кто не переносит ПегИНФα |
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не получавшие лечение или при неудаче терапии по предыдущей схеме, генотип 2 | ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально. 24 недели |
СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день. 12 недель | |
ХВГС без цирроза или с компенсированной формой ЦП, ранее не лечившиеся или при неудачной терапии по прежней схеме, генотип 3 | ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день. Продолжительность – 24 недели |
ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды. Продолжительность схемы без ЦП – 12 недель | |
ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально. Длительность – с ЦП 12 недель | |
СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день во время еды дважды в день. Продолжительность – 24 недели |
Патогенетическая терапия
Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся осложнений со стороны других органов и систем.
В патогенетическую терапию входят:
- дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
- метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
- антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
- антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
- прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
- при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
- режимные мероприятия (диета).
Симптоматическое лечение
Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.
Больному могут понадобиться:
- антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
- эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
- снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
- уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.
Хирургическое вмешательство
Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.
По показаниям могут проводиться:
- Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
- Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.
Национальные рекомендации по лечению детей
Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:
Степень тяжести | Клинические признаки |
Легкая | Слабо проявляется интоксикационный синдром (до 5 дней), слабо выражена желтуха до недели (следует дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных), печень +2см |
Средняя | Интоксикационный синдром умеренно выражен (до 7 дней), субфебрилитет, умеренно выражена желтуха (до 10 дней), печень от +2 до +4см |
Тяжёлая | Интоксикация выражена ярко с неврологической симптоматикой (до 2 недель), фебрильная лихорадка на фоне прогрессирующей желтухи (до месяца), тахикардия, печень сначала от +4 до +6см, затем резко уменьшена с болезненным краем |
С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.
При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.
При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.
Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.
О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.
Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения
В процессе приема противовирусной терапии:
Исследование | Срок |
ОАК с расчетом лейкоцитарной формулы | каждые 14 дней |
Биохимия на уровень печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина | |
Протромбиновый индекс | |
ОАК | раз в месяц |
Общий анализ мочи | |
Биохимический анализ крови | |
Протромбиновый индекс | при развитии побочных эффектов |
Уровень антинуклеарных антител | через 12 недель приема ПегИНФα |
Тиреоидная панель | |
Молекулярно-биологическое исследование HCV | через 4, 12, 24 недели приема ПегИНФα |
Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:
Быстрый ответ | Генотипы 1,4: 24 недели при низкой исходной вирусной нагрузке 48 – при высокой исходной вирусной нагрузке. Генотипы 2,3: 16 недель при низкой исходной вирусной нагрузке, 24 – при высокой исходной виремии |
Ранний | Генотипы 1–4 : 48 недель |
Поздний | 72 недели |
Частичный/полное отсутствие | Остановить прием |
Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение
Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:
- специализированная психологическая поддержка;
- комплексное воздействие различных специалистов;
- неприрывность воздействий на больного;
- восстановительные и адаптационные мероприятия;
- физические, а также умственные нагрузки.
Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.
Профилактика рецидива и повторного заражения
Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.
Как оценить качество оказываемой медицинской помощи
По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:
- ОАК, ОАМ;
- биохимический анализ;
- ПЦР РНК вируса гепатита С;
- коагулограмма;
- УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
- ФГДС;
- эластометрия;
- КТ, МРТ.
Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.
При этом грамотность врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.
Источник