Протокол лікування гепатиту у дітей
1. ПРОТОКОЛ
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А,
В, С У ДІТЕЙ
Шифр МКХ-10–
Вірусні гепатити: В15 — В 17.1
В15 Гострий
гепатит А
В15.0 Гепатит А з
печінковою комою
В15.9 Гепатит А без печінкової коми
В16 Гострий гепатит
В
В16.9
Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою
В19.9
Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми
В17 Гострий гепатит
С
В17.1 Гострий гепатит С.
Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що
викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та
гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням
печінки.
ДІАГНОСТИЧНІ
КРИТЕРІЇ:
КЛІНІЧНІ:
Вірусний
гепатит А:
—
епіданамнез — контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 — 45 днів до захворювання;
сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.
—
гострий
початок захворювання;
—
короткий
(3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;
—
темна сеча;
—
знебарвлений
кал;
—
поліпшення
самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;
—
збільшення
та болючість при пальпації печінки;
Вірусний гепатит В:
— епіданамнез — наявність
парентеральних маніпуляцій протягом
останніх 2-6
місяців, переливання препаратів крові, відвідування
стоматолога з
екстракцією зубів, тощо; можливість трансплацентарної
передачі вірусу,
або під час пологів;
—
частіше
поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;
—
тривалий
переджовтяничний період
(від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;
—
темна
сеча;
—
знебарвлений
кал;
—
жовтяниця
з наростанням симптомів інтоксикації;
—
збільшення
та болючість при пальпації печінки.
Вірусний гепатит С:
—
епіданамнез
— наявність даних про переливання препаратів крові,
трансплантацію
органів, проведення сеансів гемодіалізу;
— поступовий розвиток хвороби;
—
незначні
прояви інтоксикаційного
синдрому;
—
не значно
виражена жовтяниця;
—
часто
відсутня жовтяниця;
—
збільшенням
розмірів печінки.
ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1.
Загальний аналіз крові — помірна лейкопенія,
лімфоцитоз;
2.
Загальний
аналіз сечі — підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;
3.
Підвищення
активності АлАТ, АсАТ;
4.
Підвищення
загального білірубіну з переважанням прямої фракції;
5.
Збільшення
показників тимолової проби;
6.
Зниження
протромбінового індексу, фібриногену;
7.
При
холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.
Атипові форми
(безжовтянична, стерта, субклінічна)
наявність
в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;
— збільшення розмірів печінки;
— підвищення активності АлАТ та АсАТ,
тимолової проби.
Фульмінантна форма:
— скорочений
продромальний період;
— різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці;
— значно виражений
інтоксикаційний синдром;
— геморагічний синдром;
— тахікардія;
— емоційна нестабільність, сонливість
удень, безсоння вночі;
— «хлопаючий тремор»;
— у стадії прекоми — порушення орієнтації,
сплутаність свідомості, психомоторне збудження;
— у стадії коми — втрата контакту
з хворим;
— зменшення розмірів печінки;
—
під час лабораторного
дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз,
тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація,
зниження протромбіну, фібриногену та
активності печінкових ферментів.
ЛІКУВАННЯ
Базисна терапія:
—
Режим –
ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації
самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;
—
Дієтотерапія
— стіл 5-5а за
Певзнером.
Легка форма:
—
Базисна терапія.
Середньотяжка
форма:
—
Базисна терапія.
— Пероральна дезінтоксикаційна
терапія в об’ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
глюкози, столова
негазована мінеральна вода) з обов’язковим контролем
водного балансу.
— Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).
— У періоді реконвалесценції —
жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).
Тяжка
форма (без ознак гепатодистрофії):
—
Базисна
терапія.
— Дезінтоксікаційна терапія —
внутрішньовенне крапельне введення
розчинів в
кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін — 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру,
Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;
— Ентеросорбенти — 2-3 тижні;
— Препарати лактулози — у
віковій дозі 10-14 днів;
— При наявності ознак холестазу
– дезоксихолієва кислота 10 г/кг;
— Преднізолон призначається при
загрозі розвитку фульмінантної форми
та у дітей до 1
року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій
дозі 1-3 мг/кг 4
рази на добу продовж 7-10 днів.
Фульмінантна форма:
—
Режим —
суворий ліжковий;
— Дієта — №5а з обмеженням
білків до 40% на добу;
Проводиться катетеризація
судин по Сельдингеру та призначається:
— Преднізолон 10-15 мг/кг на
добу через 4 години рівними дозами без
нічної перерви
в/в;
— Дезінтоксикаційна терапія:
альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію — із розрахунку
50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;
— Екстракорпоральні методи
детоксикації при неефективності терапії:
плазмаферез в
об’ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;
—
Гіпербарична
оксигенація;
— При набряково-асцитичному синдромі – корекція
водно-електролітного балансу та білкового складу крові;
— Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон,
тріамкур, спіронолактони).
— Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів
згортання крові;
— Гепарин 100-300 ОД/кг при
загрозі ДВЗ-синдрому;
— Інгібітори протеолізу
(трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;
— Антибактеріальна терапія
парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик
підбирається з урахуванням гепатотоксичності;
— Промивання шлунка та висока
очисна клізма;
— Препарати лактулози;
Источник
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом Міністерства охорони здоров’я України ____________№___________ |
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ
У ДІТЕЙ
Склад робочої групи з розробки
протоколів лікування дітей
по спеціальності “Дитяча
гастроентерологія”
1. Денисова
М.Ф. — д.м.н., проф., зав.відділенням хронічних хвороб
печінки
і органів травлення Державної установи «Інституту ПАГ
АМН України».
2. Ципкун
А.Г. — д.м.н., професор, зав.лабораторії патологічної
фізіології
та експериментальної терапії Державної установи
«Інституту ПАГ АМН України».
3. Лапшин
В.Ф. – д.м.н., зав.відділенням реабілітації дітей та
вагітних
жінок Державної установи «Інституту ПАГ АМН
України».
4. Бережний
В.В. – д.м.н., професор, зав. кафедрою педіатрії №2 КМАПО,
головний педіатр МОЗ України
5. Белоусов
Ю.В. – д.м.н., професор, зав.кафедрою дитячої
гастроентерології Харківської медичної академії
післядипломної освіти.
6. Бабій
І.Л. – д.м.н., професор, зав.кафедрою пропедевтики
дитячих
хвороб Одеського державного медичного університету.
7. Чернега
Н.В. – к.м.н., ведучій науковий співробітник відділення
хронічних хвороб печінки і органів травлення
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
8. Березенко
В.С. – к.м.н., науковий співробітник відділення
хронічних хвороб печінки і органів травлення
Державної установи «Інституту ПАГ АМН України».
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ АУТОІМУННОГО ГЕПАТИТУ
У ДІТЕЙ
Шифр К-73 (МКХ – 10) – аутоімунний
гепатит
Визначення.
Аутоімунний гепатит (АГ) – незавершене
запалення печінки нез’ясованої етіології, що характеризується хронічним перебігом,
перипортальним або більш обширним запальним процесом, гіперглобулінемією, автоантитілами
та високою частотою гаплотипів HLA B8, DR3, DR4 і дає позитивну реакцію на імуносупресивну терапію.
Класифікація:
Базується
на виявлені певного профілю антитіл. За цією ознакою виділяють три типи АГ:
—
1 тип — супроводжується наявністю в сироватці крові
антинуклеарних
антитіл (ANA) та/або антитіл до
гладеньких м’язів (SMA). Найчас-
тіше зустрічається у дорослих та у 40 % хворих на АГ дітей.
2 тип —
асоціюється з наявністю в сироватці крові антитіл до мікросомів
печінки та нирок 1 типу (анті-LKM-1). Дві третини хворіючих скла-
дають діти.
—
3 тип — асоціюється з антитілами до
солюбізованого печінкового анти-
гену (анті-SLA) і антитіл до печінково-панкреатичного
антигену
(анті-LP).
Критерії
діагностики:
1.
Анамнестичні – відсутність в анамнезі гемотрансфузій та зв’язку
з нещодавним прийомом гепатотоксичних ліків.
2.
Клінічні критерії – найчастіше дебют хвороби нагадує гострий
гепатит з жовтяницею (без свербіння шкіри), гепато- та помірною
спленомегалією:
—
основні клінічні синдроми — астеновегетативний
та диспептичний проявляються підвищеною втомлюваністю, зниженням працездатності,
порушенням сну, емоціональною лабільністю, головним болем, гіпергідрозом,
зниженням апетиту іноді анорексія, нудотою, непереносністю жирної та гострої
їжі, екстрактів, відчуттям важкості в правому підребір’ї, метеоризмом,
порушенням стільця.
§
Часто носові кровотечі, поява яких передує маніфестним проявам
хвороби;
§
Малі печінкові знаки у вигляді пальмарної ерітеми та
телеангіектазій різно-
го ступеня вираженості
зустрічаються у більшості хворих;
§
Позапечінкові прояви хвороби по частоті зустрічаємості: акне,
артралгії та міалгії, тіреоідит, субфібрилітет та схуднення, аменорея,
полісерозит, анемія та тромбоцитопенія, гіпереозинофільний синдром,
гломерулонефрит, фіброзуючий альвеоліт та ін.
3. Лабораторні
дослідження і критерії:
— загальний
аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів, формулою та
згортання крові. Характерним для АГ є
підвищення ШОЕ, лімфоцитоз;
—
загальний аналіз сечі з визначенням рівня уробіліну:
—
копрограма — при гіпокоагуляційному синдромі можлива позитивна реакція
Грегерсена;
—
біохімічне дослідження крові: практично у 100 % хворих
має місце підвищення рівня трансаміназ (АлАт, АсАт) від 5 до 20 і більше
норм та гамаглютамілтрансферази (ГГТ) як прояви синдрому цитолізу:
а) визначення рівня білірубіну та його фракцій (переважає
підвищення
рівня прямої фракції);
б) протеінограма (відмічається гіперпротеінемія,
гіпоальбумінемія,
підвищення рівня гамаглобулінів не менше ніж в 1,5 – 2 рази);
в) коагулограма;
г) тимолова проба;
д) лужна фосфатаза (можливе помірне підвищення).
—
Імунологічне дослідження крові:
а) Т-л, В-л та їх субпопуляції (має місце зниження
рівня Т-с та підвищення Т-х, особливо Т-а, підвищення рівня В-а лімфоцитів);
б) імуноглобуліни А, М, G;
в) ЦІК та кріоглобуліни;
г) автоантитіла ( ANA, SMA, LKM-1, SLA та ін.) діагностичним для дітей
слід вважати титр автоантитіл більше 1:20;
д) виявлення антитіл класу Ig G до цілого спектру вірусів (гепатиту В, С, ЦМВ
та ін.),
що при від’ємних результатах ПЛР
на ДНК чи РНК цих вірусів слід розглядати
як парареакцію.
4.
Інструментальні дослідження і критерії:
—
Ультразвукове дослідження печінки та селезінки (збільшення абсолютних розмірів цих органів, порушення
ехоархітектоніки печінки та підвищення кровотоку в системі воротної вени в
період загострення за даними доплерометрії), щитовидної залози;
—
Ендоскопічне дослідження шлунку та прямої кишки для виявлення варікозно розширених вен та оцінки стану слизової
оболонки шлунка;
—
Гепатобілісцинтіграфія (для оцінки стану поглинально-видільної
функції гепатоцитів та активності РЕС з метою диференціювальної діагностики з
цирозом печінки);
—
Пункційна біопсія печінки (морфологічними ознаками АГ є
перипорталь-ний, рідше лобулярний гепатит, східчасті та центролобулярні
некрози, лімфомакрофагальна інфільтрація в портальних та перипортальних зонах з
наявністю значної кількості плазматичних клітин, високий індекс гістологічної
активності ІГА (13-18 балів та вище).
Основні
принципи лікування:
Залежать від активності та періоду захворювання.
Метою лікування є призупинення трансформації ХГ в ЦП не лише за рахунок
зменшення активності запального процесу в печінці, а, насамперед, шляхом
пригнічення клонування автореактивних Т-л та контролю за їх продукцією протягом
всієї терапії.
Терапія
є патогенетичною і базується на використанні кортикостероїдів у вигляді
монотерапії або в комбінації з цитостатиком (Д).
Кортикостероїди
(преднізолон, метипред, дексаметазон та ін.) при монотерапії призначаються в
дозі 1 – 1,5 – 2 мг/кг на добу по преднізолону залежно від активності процесу,
але не більше 60 мг. При проведенні комбінованої терапії кортикостероїди
призначаються в меньших дозах – 0,5 — 1 мг/кг по преднізолону. Як цитостатик
широко використовується азатіоприн (імуран) в дозах 1 — 2,5 мг/кг на добу.
Максимальні дози
кортикостероїдів слід приймати не меньше 4, а іноді 6 – 8 тижнів. За цей час
вдається досягнути суттєвої позитивної динаміки основних клініко-параклінічних
проявів захворювання. Слід зазначити, що терапевтична доза кортикостероїдів
визначається індивідуальними особливостями дитини, однак, використання
недостатніх доз імуносупресивних препаратів короткими курсами є неефективним і
навіть шкідливим. Зниження дози імуносупресивних препартів проводиться під
контролем біохімічного дослідження крові. В першу чергу зменшується доза
кортикостероїдів при збереженні початкової дози цитостатика. Темпи зниження
визначаються індивідуально, в середньому з максимальних доз по 2,5 мг по
преднізолону один раз на 7 днів. Пізніше, при досягненні дози 20-15 мг на добу по
преднізолону в подальшому бажано дозу кортикостероїдів зменшувати до 1,25 мг на тиждень до
підтримуючої, яка у кожного хворого є індивідуальною і в середньому складає 10
– 7,5 – 5 мг по преднізолону на добу.
При комбінованій імуносупресивній терапії,
спочатку знижують дози кортикостероїдів по зазначеній вище схемі, при цьому
доза цитостатика залишається незмінною.
Тривалість
застосування максимальних доз цитостатика (імурана) визначається індивідуально
і в середньому складає 3-4 місяці при відсутності побічної дії (цитопенія), яка
може бути причиною відміни препарату або зменшенням його дози. Дозу цитостатика
доцільно залишити незмінною до досягнення підтримуючої дози кортикостероїдів до
10 мг/добу. Зниження дози азатіоприну слід проводити поступово, по 12,5 мг 1
раз на 2 тижні до досягнення підтримуючої, яка є індивідуальною і знаходиться в
середньому в межах 12,5-25 мг/добу. Тривалість імуносупресивної терапії в
підтримуючих дозах є також індивідуальною, але враховуючи, що лише у 10%
хворих після 6 місячного курсу лікування спостерігається покращення
гістологічної картини захворювання, вона вкрай рідко може бути меньшою за один
рік.
При
непереносимості азатіоприну як “м`який “ імуносупресор можна призначати делагіл в дозі 6 – 8 мг/кг протягом 6 – 10 міс, що дозволяє
прискорити темпи зниження максимальних доз кортикостероїдів.
Для
зменшення гепатотоксичної дії імурану, а також з метою пригнічення
патологічних імунних реакцій в печінці в схему комбінованої терапії доцільно
включати урсофальк в дозі 8 – 10 мг/кг на добу протягом 2-3 місяців.
Дітям з фульмінантним перебігом АГ
при неефективності імуносупресивної терапії, проводяться сеанси плазмаферезу.
Після покращення стану хворих призначається імуносупресивна терапія по
вказаній вище схемі.
При застосуванні
цитостатиків, враховуючи можливість розвитку цитопенії, необхідним є контрольне
дослідження крові (загальний аналіз крові) щотижня в перші 8 тижнів лікування,
в подальшому 1 раз на 2- 3 тижні.
Питання про припинення терапії слід вирішувати після
комплексного обстеження з включенням морфологічного дослідження біоптатів
печінки.
Диспансерний нагляд
З диспансерного нагляду не знімаються. В період ремісії:
— огляд педіатра або
гастроентеролога не рідше одного разу на 6 міс.
—
загальноклінічні
аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз в 6 міс;
—
УЗД
печінки та органів черевної порожнини 1раз на 6 міс.
Перелік
посилань:
- Міжнародна статистична
классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, 10-й перегляд. – Всесвітня
організація охорони здоров’я.,
1998. – 685с.
Источник
