Протокол украины лечения вирусных гепатитов
ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271 |
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити
МКХ-10:
В 18 – хронічний вірусний гепатит
В 18.0 — хронічний вірусний гепатит В с дельта-агентом
В 18.1 — хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента
В 18.2 — хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С)
В 19 — неуточнений вірусний гепатит
К71 | Токсична хвороба печінки: Включає: ураження, обумовлені дією медикаментів: — непередбачені (ідіосинкразійні, факультативні) — передбачені (неідіосинкразійні, облигатні) |
К71.0 | Токсичне ураження печінки з холестазом |
К71.1 | Токсичне ураження печінки з печінковим некрозом |
К71.2 | Токсичне ураження печінки за типом гострого гепатиту |
К71.3 | Токсичне ураження печінки за типом хронічного персистуючого гепатиту |
К71.4 | Токсичне ураження печінки за типом хронічного лобулярного гепатиту |
К71.5 | Токсичне ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту |
К71.6 | Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, що не класифікується в інших рубриках |
К71.7 | Токсичне ураження печінки з фіброзом та цирозом печінки |
К 73.2 — аутоімунний гепатит
1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.
Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.
3. Ознаки та критерії діагностики захворювання
Критерії діагностики ХГ:
q Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)
q Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки (ступенчаті й іноді містоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація долек та портальних трактів. До специфічних маркерів вірусних ХГ відносять «матово-стіклоподібні гепатоцити» з наявністю HBsAg та гепатоцити з «пісочними ядрами», у яких вміщується НВсАg), а також
Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ):
q Серологічні маркери вірусів гепатитів В, С, D (HBs Ag, HВe Ag, анти HВe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM:
Критерії діагностики ХВГ-В-інфекції
Критерії стадії інтеграції ХВГ-В
Наявність сироваткових маркерів:
· HBsAg
· Анти-HBcor IgG
· Анти-HBe
Критерії стадії реплікації ХВГ-В
Наявність сироваткових маркерів:
· HBeAg
· Анти-HBcor IgM
· HBV DNA
Критерії діагностики ХВГ-С-інфекції
· Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)
· Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)
· Можливе підвищення активності АЛТ
· Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі – позапечінкових)
· Виявлення анти-HCVcore IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4.
· Виявлення HCV-РНК
Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів:
o Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс.
o Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту
o Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів
Критерії діагностики аутоімунних гепатитів (АІГ):
? відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних речовин, контакту з гепатотропними отрутами, зловживання алкоголем;
? відсутність маркерів активної вірусної інфекції (ПЛР-РНК, ПЛР-ДНК);
? гіпергамаглобулінемія (збільшення більше ніж у 1,5 рази);збільшення вмісту Ig G (більше ніж у 1,5-2 рази);
? наявність антинуклеарні, антигладком”язеві, антимітохондріальні антитіл, мікросомальних антитіл (анти-LKM-1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печінкового антигену (анти-SLA)
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
Діагностика:
q Загальний аналіз крові, сечі, кала – одноразово
q Загальний білок та білкові фракції – одноразово
q Білірубін та його фракції – одноразово
q Тимолова проба – одноразово
q АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ – одноразово
q Сироваткові маркери вірусних гепатитів (імуноферментним методом) – одноразово
NB! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів проводять більш чутливе та специфічне обстеження – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) — ПЛР-HBV DNA, ПЛР- HCV РНК
q УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки – одноразово
Лікування ХВГ:
Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія.
Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-В:
- Гепатит В в анамнезі
- Підвищення активності амінотрансфераз
- Наявність HBeAg (у випадку «дикого» штаму віруса)
- Наявність HВV-ДНК у сироватці крові
- Відсутність коінфекції (HDV, ВІЛ)
- Гістологічні ознаки активності.
Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С:
· Позитивна реакція HСV-РНК у сироватці крові
· Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запалення та некрозу
· Низький рівень заліза у печінці.
Протипоказання для інтерферонотерапії при ХВГ-С:
- Декомпенсований ЦП;
- Тяжкі соматичні захворювання;
- Тромбоцитопенія менше 100 000/мл;
- Лейкопенія менше 3000/мл;
- Аутоімунні захворювання;
- Подовження застосування алкоголю або наркотиків;
- Наявність в анамнезі психічних (особливо тяжкої депресії) порушень
NB! Як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 міс. при інфікуванні ХВГ-С з генотипом 1b та 6 міс. – при інфікуванні ХВГ-С с генотипом 2 або 3. Якщо через 12 тижнів після початку лікування вірусне навантаження зменшується менше ніж у 100 разів, то досягнення стійкої вірусологічної відповіді малоймовірно, але подовження терапії може бути доцільним для зменшення запалення та прогресування фіброзу печінки. Лікування хворих ХВГ-С проводиться в амбулаторних умовах.
Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:
Основний принцип – негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки – екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).
Показано повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки (смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білку проводиться у випадку виникнення печінкової енцефалопатії.
Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена.
Лікування аутоімунних гепатитів:
Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хороші результати застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холестазу. У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) можливо застосування препаратів кальцію по 1 г кожноденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
§ Наявність антинуклеарних, антигладком”язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл – одноразово
§ С-реактивний протеїн – одноразово
§ LЕ-клітини – одноразово
§ Креатинін, сечовина крові – одноразово
§ ЕГДС – одноразово
§ ЕРХПГ – одноразово
§ Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження
§ Сироватковий холестерин та ліпідний профіль – одноразово
§ Вміст заліза, міді, калію, натрію – одноразово
§ Феритин та церулоплазмін у крові – одноразово
§ Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) – одноразово
§ Коагулограма – одноразово
Лікування:
Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або розвинаються ускладнення цирозу.
6. Середня тривалість лікування:
ХВГ – 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу).
Хронічних токсичних гепатитів — 1-2 міс. амбулаторно.
Хронічних аутоімунних гепатитів – 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-В:
Основні критерії ефективності — негативна ПЛР-HВV РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття.
Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-С:
Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).
Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити єнормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.
8. Реабілітація
Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).
9.Диспансерне спостереження
Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.
Директор Департаменту
організації і розвитку
медичної допомоги населенню В.М.Таран
Источник
Вирусные гепатиты являются важной проблемой современной медицинской науки и практического здравоохранения всех стран мира. За последние годы заметна тенденция к повышению заболеваемости вирусным гепатитом С (ВГС), в том числе хронической формой данной патологии. По данным ВОЗ, хроническим гепатитом С болеет около 150 млн человек инфицированы ВГС и ежегодно 350 тыс. умирают вследствие поражения печени вирусом гепатита С. Заболеваемость и летальность в результате вирусных гепатитов В и С прогрессивно повышаются на планете. Уже сейчас общее количество больных гепатитами в мире в 14–15 раз превышает количество ВИЧ-инфицированных. Что же касается Украины, по степени негативного влияния на здоровье населения и масштабам заболеваемости вирусные гепатиты в нашей стране занимают доминирующее место в структуре инфекционной патологии вместе с гриппом и острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Украина относится к странам со средним уровнем распространения ВГС — инфицировано около 3% граждан. Однако по результатам выборочного мониторинга групп риска, уровень инфицирования ВГС среди некоторых из них значительно превышает среднемировые показатели и достигает 40–60%! При этом следует отметить, что благодаря научным прорывам в направлении лечения инфекции ВГС удалось добиться значительного прогресса в терапии данной патологии и фактически перевести хронический гепатит С в разряд полностью излечиваемых заболеваний. О том, как изменился подход к лечению пациентов с инфекцией ВГС в Украине с внедрением в клиническую практику инновационных методов лечения, можно будет узнать далее.
До недавнего времени в нашей стране признанным стандартом терапии данной патологии считалась комбинация пегилированного интерферона с рибавирином в течение 48–56 нед. Эффективность такого лечения составляла примерно 50%, то есть лишь половина пациентов, проходящих терапию, имела шанс на излечение. Кроме того, терапия пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином практически во всех случаях была своеобразным испытанием для пациентов в связи с побочными эффектами, а именно «гриппоподобным синдромом», который сопровождал пациента в течение всего курса терапии. Это снижало комплаентность к лечению со стороны больных в десятки раз и даже приводило к отказам от жизненно важной терапии.
Сегодня клинические протоколы ВОЗ, Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL) и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (The American Association for the Study for Liver Diseases — AASLD) содержат рекомендации относительно того, что пациентам с хроническим гепатитом С показана терапия противовирусными препаратами прямого действия (direct-acting antiviral agents — DAAs), практически полностью исключая применение пегилированных интерферонов.
С учетом международных рекомендаций, а также доказанной высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности препаратов DAAs в лечении хронического ВГС приказом Министерства здравоохранения Украины от 18.07.2016 г. № 729 был обновлен Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной, третичной медицинской помощи «Вирусный гепатит С у взрослых» (далее — Протокол). В обновленном документе были пересмотрены режимы лечения ВГС всех генотипов. В результате в схемы лечения пациентов, инфицированных ВГС, были включены безинтерфероновые режимы с применением препаратов DAAs: софосбувир+рибавирин; софосбувир/ледипасвир; софосбувир+симепревир; 3D-режим (омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир).
Обновленный Протокол стал основанием для внесения изменений в номенклатуру государственных закупок МЗ Украины через международные организации на 2016 г., в части закупок медикаментов для лечения пациентов с ВГС. В результате в номенклатуру государственных закупок впервые вошли 2 безинтерфероновых режима терапии хронического ВГС: фиксированная комбинация софосбувир/ледипасвир и 3D-режим.
В номенклатуре государственных закупок МЗ Украины через международные организации на 2017 г. в направлении «Закупка медикаментов для пациентов с вирусными гепатитами В и С» в части «Закупка медикаментов для пациентов с вирусным гепатитом С» Министерство планирует расширить перечень закупаемых безинтерфероновых режимов терапии ВГС. Предлагаемая номенклатура содержит следующие препараты:
- рибавирин;
- софосбувир;
- омбитасвир/паритапревир/ритонавир;
- дасабувир;
- софосбувир/ледипасвир;
- даклатасвир;
- софосбувир/велпатасвир.
Предложения о внесении изменений в данную номенклатуру принимались профильным министерством до 25 августа 2017 г.
Расширение номенклатуры государственных закупок в части закупаемых безинтерфероновых режимов терапии ВГС также важно в свете того, что с 28 апреля текущего года врачи получили возможность использовать в своей практике международные клинические протоколы лечения без необходимости их адаптации. Именно в этот день вступил в силу приказ МЗ Украины от 29.12.2016 г. № 1422, которым внесены изменения в приказ МЗ Украины от 28.09.2012 г. № 751 «О создании и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Украины». Данным документом защищены прогрессивные врачи, которые внедряют лучшие международные знания и практики в Украине. Такой подход позволил начинать менять систему здравоохранения под потребности пациента, а не наоборот.
Следует отметить, что согласно принятому 11 июля 2017 г. приказу МЗ Украины № 782 утратил силу приказ МЗ Украины от 11 июня 2014 г. № 390, которым утверждалась методика определения потребности в лекарственных средствах для взрослых, больных хроническим гепатитом С. Отмена данного документа подчеркивает отсутствие клинической и экономической целесообразности включать в схему терапии пациентов с ВГС пегилированные интерфероны.
Приказом МЗ Украины № 782 также утвержден порядок определения объемов потребности в закупке лекарственных средств учреждениями здравоохранения, полностью или частично финансируемыми из государственного и местных бюджетов. Расчет потребности в препаратах для закупок, финансирование которых осуществляется за счет средств государственного и местных бюджетов, на 2018 г. и последующие бюджетные годы проводится согласно данному порядку.
Кроме того, 23 августа правительство приняло решение отсрочить обязательное применение Национального перечня основных лекарственных средств (далее — Национальный перечень) на 1 января 2018 г. Обнародование текста соответствующего постановления Кабинета Министров Украины ожидается в ближайшее время. Таким образом, до 1 января 2018 г. учреждения здравоохранения, которые финансируются за счет бюджета, получили возможность закупать на местном уровне любые лекарственные средства, в том числе для лечения гепатита С, зарегистрированные в Украине и внесенные в Государственный реестр лекарственных средств Украины. То есть государственные медицинские учреждения фактически получили возможность закупать инновационные препараты для лечения ВГС за средства местных бюджетов.
Инновационные методы лечения вирусного гепатита С способны дать пациенту реальный шанс на излечение!
Позитивным моментом для украинских пациентов с хроническим ВГС в отношении доступа к инновационным методам лечения также является запуск первого в Украине демонстрационного проекта EQUIP, анонсированный в августе 2017 г. Согласно информации, предоставленной МЗ Украины, в рамках данного проекта до 4 тыс. пациентов с ВГС получат жизненно необходимое лечение высокоэффективным препаратом ХАРВОНИ (фиксированная комбинация софосбувир/ледипасвир) производства «Gilead Sciences Inc.».
В Украине уже накоплен определенный опыт в отношении лечения пациентов с хроническим ВГС этим инновационным лекарственным средством. С апреля 2015 г. МБФ «Альянс общественного здоровья» реализует проект «Расширение доступа к эффективному лечению гепатита С через модели лечения на уровне общин для уязвимых групп населения в условиях ограниченных ресурсов Украины», благодаря которому 369 пациентов из уязвимых групп населения (по состоянию на 1 июня 2017 г.) начали лечение ВГС фиксированной комбинацией софосбувир/ледипасвир в рамках III этапа проекта.
Таким образом, благодаря расширению доступа к инновационным методам лечения ВГС в Украине пациенты получили реальный шанс на излечение от данной патологии. Это стало возможным благодаря экстраординарной результативности терапии хронического ВГС фиксированной комбинацией софосбувир/ледипасвир.
ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНАЦИИ СОФОСБУВИР/ЛЕДИПАСВИР В ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЕЙ ВГС: ИЗЛЕЧЕНИЕ ВМЕСТО ЛЕЧЕНИЯ!
Как известно, рациональная терапия хронического ВГС может способствовать уменьшению выраженности фиброза печени, негативных последствий цирроза печени, а также снижает необходимость в проведении трансплантации печени. С появлением в клинической практике инфекционистов препаратов DAAs речь зашла о полном излечении ВГС.
В ходе клинических исследований было доказано, что применение препаратов DAAs позволяет значительно сократить сроки лечения пациентов с хроническим ВГС, повысить эффективность терапии на фоне уменьшения количества побочных эффектов по сравнению с терапией интерферонами. Это, в свою очередь, позволяет добиться высоких результатов в отношении комплаентности при терапии ВГС, чего было сложно достичь при лечении ныне устаревшими методами лечения.
По данным клинических исследований ION-1, ION-2, ION-3, лечение софосбувиром/ледипасвиром с или без рибавирина в течение 8, 12 или 24 недель является высокоэффективным и хорошо переносится пациентами с ВГС, в том числе с неудачным опытом предыдущего противовирусного лечения.
В клиническом исследовании ION-1 показатели устойчивого вирусологического ответа (УВО) у пациентов, принимавших софосбувир/ледипасвир, составляли 97% и выше независимо от длительности лечения (12 или 24 нед), а также дополнительного приема рибавирина. То есть исследование показало, что даже 12-недельный режим терапии комбинацией софосбувир/ледипасвир без рибавирина является эффективным методом лечения для пациентов с ВГС 1-го генотипа с низким уровнем побочных действий среди исследуемых групп. Учитывая высокие показатели УВО 12, возможность дальнейшего сокращения продолжительности терапии была изучена в исследовании ION-3.
Клиническое исследование ION-3 продемонстрировало, что прием комбинации софосбувир/ледипасвир в течение 8 нед сопровождался высокими показателями устойчивого вирусологического ответа у пациентов с ВГС 1-го генотипа без опыта терапии и цирроза печени. Дополнительный положительный эффект от включения рибавирина в данный режим терапии или увеличения продолжительности лечения до 12 нед отсутствовал. Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о том, что включение в схему лечения рибавирина повышает вероятность возможного ухудшения состояния здоровья в результате лечения, не повышая при этом эффективность терапии.
В исследовании ION-2 были получены одни из наиболее высоких показателей УВО при терапии ВГС 1-го генотипа. В этом исследовании применялась схема лечения с однократным приемом комбинации софосбувир/ледипасвир что позволило достичь показателей УВО после 12 или 24 нед лечения у 94–99% пациентов, инфицированных ВГС 1-го генотипа, которые не имели устойчивого вирусологического ответа после предшествующей терапии на основе интерферона, в частности, схемы лечения с ингибитором протеаз.
Схема лечения комбинацией софосбувир/ледипасвир в течение 12 нед продемонстрировала высокую эффективность — 96% и хорошую переносимость у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ 1-го или 4-го генотипа, в том числе тех, кто имел цирроз печени, и тех, кто ранее проходил лечение препаратами DAAs. То есть показатели УВО 12 у пациентов с коинфекцией ВГС/ВИЧ, которые проходили лечение комбинацией софосбувир/ледипасвир в течение 12 нед, были сопоставимы с таковыми, полученными при лечении данной схемой пациентов с моноинфекцией ВГС.
Высокие показатели эффективности терапии ВГС-инфекции комбинацией софосбувир/ледипасвир наряду с ее хорошей переносимостью — повод для оптимизма для пациентов с хроническим ВГС, в том числе тех, кто ранее не достиг вирусологического ответа при лечении противовирусными препаратами. В свою очередь, интерес со стороны МЗ Украины к расширению номенклатуры государственных закупок безинтерфероновыми схемами лечения ВГС повышает доступность инновационных методов лечения для украинских пациентов и дает им реальный шанс на излечение. Этому процессу также значительно способствует лояльная политика в отношении ценообразования на свои инновационные препараты со стороны производителя — компании «Gilead Sciences Ink.», интересы которой на территории Украины представляет компания «Delta Medical».
Светлана Шелепко,
Источник
