Протоколы лечения гепатита с в украине

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити

МКХ-10:   

В 18    – хронічний вірусний гепатит

                        В 18.0 — хронічний вірусний гепатит В с дельта-агентом

                        В 18.1 — хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

                        В 18.2 — хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С)

                        В 19 —    неуточнений вірусний гепатит

К 73.2 — аутоімунний гепатит

1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

Критерії діагностики ХГ:

q       Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)

q       Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки (ступенчаті й іноді містоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація долек та портальних трактів. До специфічних маркерів вірусних ХГ відносять «матово-стіклоподібні гепатоцити» з наявністю HBsAg та гепатоцити з «пісочними ядрами», у яких вміщується НВсАg), а також

Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ):

q       Серологічні маркери вірусів гепатитів В, С, D (HBs Ag, HВe Ag, анти HВe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM:

Критерії діагностики  ХВГ-В-інфекції

Критерії стадії інтеграції ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

·        HBsAg

·        Анти-HBcor IgG

·        Анти-HBe

Критерії стадії реплікації ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

·        HBeAg

·        Анти-HBcor IgM

·        HBV DNA

Критерії діагностики  ХВГ-С-інфекції

·        Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)

·        Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)

·        Можливе підвищення активності АЛТ

·        Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі – позапечінкових)

·        Виявлення анти-HCVcore IgG  за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4.

·        Виявлення HCV-РНК

Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів:

o       Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс.

o       Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту

o       Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів

Критерії діагностики аутоімунних гепатитів (АІГ):

?        відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних речовин, контакту з гепатотропними отрутами, зловживання алкоголем;

?        відсутність маркерів активної вірусної інфекції (ПЛР-РНК, ПЛР-ДНК);

?        гіпергамаглобулінемія (збільшення більше ніж у 1,5 рази);збільшення вмісту Ig G (більше ніж у 1,5-2 рази);

?        наявність антинуклеарні, антигладком”язеві, антимітохондріальні антитіл, мікросомальних антитіл (анти-LKM-1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печінкового антигену (анти-SLA)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

q       Загальний аналіз крові, сечі, кала – одноразово

q       Загальний білок та білкові фракції – одноразово

q       Білірубін та його фракції – одноразово

q       Тимолова проба – одноразово

q       АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ – одноразово

q       Сироваткові маркери вірусних гепатитів (імуноферментним методом) – одноразово

NB! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів проводять більш чутливе та специфічне обстеження – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) — ПЛР-HBV DNA, ПЛР- HCV РНК

q       УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки – одноразово

Лікування ХВГ:

Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-В:

• Гепатит В в анамнезі
• Підвищення активності амінотрансфераз
• Наявність HBeAg (у випадку «дикого» штаму віруса)
• Наявність HВV-ДНК у сироватці крові
• Відсутність коінфекції (HDV, ВІЛ)
• Гістологічні ознаки активності.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

·        Позитивна реакція HСV-РНК у сироватці крові

·        Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запалення та некрозу

·        Низький рівень заліза у печінці.

Протипоказання  для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

• Декомпенсований ЦП;
• Тяжкі соматичні захворювання;
• Тромбоцитопенія менше 100 000/мл;
• Лейкопенія менше 3000/мл;
• Аутоімунні захворювання;
• Подовження застосування алкоголю або наркотиків;
• Наявність в анамнезі психічних (особливо тяжкої депресії) порушень

NB! Як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 міс. при інфікуванні ХВГ-С з генотипом 1b та 6 міс. – при інфікуванні ХВГ-С с генотипом 2 або 3. Якщо через 12 тижнів після початку лікування вірусне навантаження зменшується менше ніж у 100 разів, то досягнення стійкої вірусологічної відповіді малоймовірно, але подовження терапії може бути доцільним для зменшення запалення та прогресування фіброзу печінки. Лікування хворих ХВГ-С проводиться в амбулаторних умовах.

Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:

Основний принцип – негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки – екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).

Показано повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки (смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білку проводиться у випадку виникнення печінкової енцефалопатії.

Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена.

Лікування аутоімунних гепатитів:

Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хороші результати застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холестазу. У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) можливо застосування препаратів кальцію по 1 г кожноденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

§         Наявність антинуклеарних, антигладком”язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл – одноразово

§         С-реактивний протеїн – одноразово

§         LЕ-клітини – одноразово

§         Креатинін, сечовина крові – одноразово  

§         ЕГДС – одноразово

§         ЕРХПГ – одноразово

§         Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження

§         Сироватковий холестерин та ліпідний профіль – одноразово

§         Вміст заліза, міді, калію, натрію – одноразово

§         Феритин та церулоплазмін у крові – одноразово

§         Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) – одноразово

§         Коагулограма – одноразово

Лікування:

Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або розвинаються ускладнення цирозу.

6. Середня тривалість лікування:

ХВГ – 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу).

Хронічних токсичних гепатитів — 1-2 міс. амбулаторно.

Хронічних аутоімунних гепатитів – 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-В:

Основні критерії ефективності — негативна ПЛР-HВV РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття.

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-С:

Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).

Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити єнормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).

9.Диспансерне спостереження

Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.

Директор Департаменту

організації і розвитку

медичної допомоги населенню                                                 В.М.Таран