Протоколы лечения гепатита у детей

Ультразвуковая эластография печени (н-р, аппарат «Фиброскан», Франция) – позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и путем компьютерного анализа судить об изменении ее эластических свойств и темпов прогрессирования процесса (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели эластографии в соответствии с морфологическими стадиями фиброза

Магнитно-резонансная эластография – позволяет количественно оценить механические свойства мягких тканей. Исследование можно проводить стандартными МР-томографами, с использованием дополинтельного акустического датчика, генерирующего колебания. Предварительные исследования подтвердили возможности и перспективность этого метода для количественной оценки фиброза печени. Однако, для пациентов детского возраста данных об информативности этого метода пока недостаточно.

Сывороточные маркеры фиброза (метод «Фибро-тест») – панель биохимиических показателей (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и др.) и острофазных белков (альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, ферритин и др.), исследуемы в крови пациента и рассчитываемых специальной компьютерной программой. Анализ изменений уровней этих показателей отражает активность воспалительного процесса в ткани органа и нарушение его синтетической функции и таким образом позволяют косвенно судить о стадии фиброза.

Таблица 7.

Критерии оценки Фибро-теста

Допплеровское исследование сосудов печени. Гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов и развитии синдрома портальной гипертензии. Предложенный в 2007 г. метод исследования пульсации селезеночной артерии показал высокую точность и воспроизводимость в оценке тяжести фиброза печени при хроническом гепатите C..

Ультразвуковое исследование в обычном серошкальном режиме при хронических гепатитах (в том числе вирусных) не имеет высокой диагностической ценности (табл.8). Неоднородность паренхимы печени и бугристость ее контуров может выявляться при развитии цирроза.

Таблица 8.

Возможности УЗИ в диагностике хронического гепатита

Учитывая, что хронические вирусные гепатиты чаще протекают бессимптомно или с незначительными неспецифическими клиническими проявлениями, необходимо активное обследование детей, особенно из групп риска. Согласно CDC, в группу риска входят:

· дети, родившиеся от матерей, инфицированных вирусами В и С, в том числе от носителей поверхностного антигена вируса В,

· наркоманы,

· реципиенты крови, больные на гемодиализе,

· лица, употребляющие инъекционные наркотики,

· члены семьи больного с хроническим гепатитом,

· дети, не привитые против гепатита В,

· дети после любых операций и эндоскопических процедур,

· подростки – любители татуажа и пирсинга.

Алгоритм 1. Начальное обследование детей с подозрением на вирусные гепатиты В, С.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

Терапия хронических вирусных гепатитов у взрослых и детей остается предметом многочисленных исследований в различных странах мира.

Конечными целями терапии являются стабильное подавление репликации вирусов-возбудителей и клиническая ремиссия заболевания с улучшением гистологической картины в печени.

Решающее значение в лечении больных ХВГ занимает противовирусная терапия, стратегия которой заключается в непосредственном действии применяемого терапевтического средства на вирус, результатом чего может быть его элиминация или прекращение репликации, купирование или уменьшение степени активности воспаления, предупреждение прогрессирования хронического процесса и перехода в цирроз печение и гепатоцеллюлярную карциному.

Обследование пациентов с целью отбора на противовирусную терапию проводится согласно разработанному протоколу, включающему проведение клинического, биохимического, вирусологического, иммунологического и инструментального исследований (приложение № 1).

Учреждением здравоохранения формируется «Регистр пациентов» (детей и подростков с ХВГ), страдающих ХВГ (приложение № 3).

Динамическое наблюдение пациентов, получающих противовирусную терапию проводится в регламентированные сроки в соответствии с прилагаемым протоколом (приложение № 2).

Лечение детей с хроническим вирусным гепатитомпротивовирусными препаратами целесообразно начинать в условиях стационара (в течение 2 недель), в дальнейшем терапия проводится в амбулаторных условиях. Для контроля качества и регулярности терапии инъекционные формы лекарств (ИФН, ПЕГ ИФН) больным вводятся в процедурных кабинетах ЛПУ прикрепления больных, где на каждого ребенка ведется процедурный лист с регистрацией дозы, количества препарата и подписью законного представителя ребенка (приложение №4). Таблетированные противовирусные препараты (рибавирин) с учетом индивидуальной дозы выдаются пациенту на неделю.

На этапе уточнения диагноза, до начала и в сочетании с противовирусной терапией, а также после ее отмены все пациенты могут получать препараты базисного лечения – гепатопротекторы. Используются следующие препараты:

· Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале, фосфоглив и аналоги) – действуют преимущественно на синдром цитолиза, при холестазе не эффективны, оказывают опосредованное антифибротическое действие, доказательная база недостаточная (уровень доказательности D).

· Адеметионин (гептрал) – имеет опосредованный антихолестатический (улучшение текучести мембран и сульфурирования токсичных желчных кислот) и антифибротический эффекты, является антидепрессантом. Классическая схема применения адеметионина предусматривает двухэтапный курс лечения: в/м или в/в капельное введение в течение 14 дней на первом этапе и последующий прием внутрь в течение 4 недель. Разрешен официально только для взрослых пациентов (старше 18 лет).

· Силимарин (легалон и аналоги) – антиоксидантное и опосредованное антифибротическое действие, блокирует некоторые гепатотоксичные яды (н-р, амантадин). Разрешен к применению у детей с 12 лет.

· Уросодезоксихолевая кислота (урсофальк и аналоги) – вытесняет из клетки и желчных протоков гидрофобные желчные кислоты, обеспечивая текучесть желчи и противовоспалительный эффект, обладает прямым антиапоптическим и опосредованным антифибротическим действием. Большая доказательная база – уровень доказательности А-В. Минимальный курс лечения – 3 месяца, сроки применения не ограничены. Доза при ХВГ = 10-15 мг/кг, принимается 1-2 раза в сутки (чаще – вечерний прием). Капсулы препарата (250 мг) делить нельзя, поэтому в детском возрасте для точности дозирования целесообразно использование препарата в виде суспензии (250 мг в 5 мл).

· Экстракт листьев артишока (хофитол) – антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффект, препарат имеет выраженные дезинтоксикационные свойства, эффективен при поражении печени и азотемии. Выпускается в ампулах для в/м и в/в введения и форм для приема внутрь (раствор и таблетки). Разрешен к применению у детей.

Противовирусные препараты для лечения хронических вирусных гепатитов назначаются комиссионно после уточняющего обследования.

В настоящее время для лечения детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами в России разрешены следующие препараты:

Интерфероны

1. Человеческие генноинженерные:

· Интерферон альфа-2b (интрон А и аналоги) – средние дозы 3 МЕ/м2 поверхности тела, вводится п/к, в/м 3 раза в неделю (разрешен детям с 2 лет).

· Интерферон альфа-2а (роферон и аналоги) – средние дозы 3 МЕ/м2 поверхности тела, вводится п/к, в/м 3 раза в неделю (разрешен детям с 2 лет).

2. Пегилированные:

· Пегилированный интерферон альфа-2b(ПЕГ-Интрон) – доза 60 мкг/м ² поверхности тела (1,5 мкг/кг), вводится п/к 1 раз в неделю.

Аналоги нуклеот(з)идов

1. Рибавирин (ребетол) – для лечения HCV, 15 мг/кг в сутки, внутрь, ежедневно утром и вечером после еды. Длительность терапии: генотип HCV 1 и 4 – 48 недель, 2 и 3 – 24 недели.

2. Ламивудин (зеффикс) – для лечения HBV у детей старше 3 лет, 3 мг/кг/сутки, внутрь, ежедневно, длительно (12-24 мес.).

Выбор режима противовирусной терапии осуществляется индивидуально для каждого пациента в строгом соответствии с данными доказательной медицины, в которых определены дозы, комбинации, продолжительность терапии с учетом особенностей пациента (возраст, массо-ростовые показатели, сопутствующие заболевания, предикторы эффективности / неэффективности и др.). Дозы препаратов интерферона рассчитываются на площадь поверхности тела ребенка, которая рассчитывается по формуле Дюбуа-Дюбуа (номограмма для определения площади тела у детей представлена в приложении № 8).

Эффективность проводимой терапии и принятие решения о коррекции лечения проводится с учетом общепринятых критериев, включающих биохимические (АЛТ) и вирусологические параметры (количество РНК / ДНК вируса).

Критерии эффективности лечения:

· быстрый вирусологический ответ (БВО): определение менее <50 МЕ/мл копий вируса через 4 недели лечения

· ранний вирусологический ответ (РВО): снижение уровня виремии более чем на 2 log10 от исходного значения через 12 недель лечения

· ответ в конце лечения: отсутствие РНК/ ДНК вируса ВГС на момент завершения лечения

· устойчивый вирусологический ответ (УВО): отсутствие РНК ВГС через 24 недели после завершения лечения

· рецидив: отсутствие вирусемии во время и/или на момент завершения лечения, однако вирус выявляется после завершения лечения

· отсутствие ответа: определяемая РНК ВГС во время лечения.

Предикторы эффективности терапии:

· продолжительность болезни не более 3 лет

· повышение уровня трансаминаз не более чем в 2-3 раза выше нормы

· исходно низкая вирусная нагрузка

· при ХГС – не первый генотип HCV

· отсутствие ожирения, стеатоза печени (при ХГС)

· женский пол

АЛГОРИТМЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B.

МКБ-10:

B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом.

B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента.

Хроническое течение НВV-инфекции развивается у 2-10% взрослых лиц, инфицированных вирусом. Наиболее уязвимой категорией населения по развитию хронического гепатита В являются новорожденные и дети раннего возраста, частота хронизации в этой возрастной группе составляет 80-90%, и снижается по мере взросления ребенка (табл.8). Наибольший риск инфицирования новорожденных (70–90%) — HВeAg-позитивные матери, при отсутствии HBe-Ag инфицируются не более 2% рожденных детей.

Таблица 8.

Исходы перинатальной HBV-инфекции

(«Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Гепатит B», 2008 г.)

Хроническая НВV-инфекция у детей, инфицированных внутриутробно или перинатально, проходит в 4 фазы: