Протоколы лечения вирусных гепатитов у детей
Министерство здравоохранения Красноярского края
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО
Кафедра педиатрии ИПО
ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Методические рекомендации для врачей инфекционистов, педиатров
Красноярск
2011
УДК
ББК
Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков: протоколы диагностики и лечения: методические рекомендации для врачей инфекционистов, гастроэнтерологов, педиатров ЛПУ Красноярского края / сост. , , – Красноярск: тип. ……., 2011. — ….с
Составители: , ,
– д. м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого
– д. м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого
– заместитель главного врача по лечебной работе КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»
– врач педиатр КГБУЗ «Краевой Центр СПИД»
Методические рекомендации подготовлены в связи с внесением с внесением в долгосрочную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2011 – 2012 годы о реализации мер по лечению пациентов (детей и взрослых) с хроническими вирусными гепатитами В и С и необходимости разработки регионального стандарта лечения и лабораторного контроля за лечением детей с хроническими вирусными гепатитами.
В представленных методических рекомендациях описаны современные подходы к диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов у детей. Определен порядок отбора пациентов на лечение и мониторинг лечения.
Методические рекомендации предназначены для инфекционистов, педиатров, гастроэнтерологов.
Рецензенты:
– д. м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава,
д. м.н., профессор зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологиис курсом ПО КрасГМУ
Утверждено на заседании ЦКМС КрасГМУ: г. проток. №10
Введение
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) занимают важное место в структуре заболеваний печени у детей и подростков, в связи с их практически повсеместным распространением и риском формирования жизнеугрожающих осложнений.
ХВГ, как правило, этиологически связаны с вирусами гепатита В (НВV), С (НСV), D (HDV) и характеризуются многообразием клинических форм, прогрессирующим течением, возможностью исхода в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Значительная частота неблагоприятных исходов и высокий уровень инфицирования окружающих, особенно в семьях, заставляют рассматривать ХВГ и их лечение как наиболее важную социальную и медицинскую проблему.
Заболеваемость острым гепатитом В в России за последние годы значительно снижается (с 42,5 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 2,7 на 100 тыс. в 2010г., у детей — с 9,96 до 0,30 на 100 тыс., соответственно), при этом более 500 млн. людей во всем мире являются хроническими носителями НВV. Число летальных исходов у больных с различными формами острой и хронической НВV-инфекции достигает 250000 в год.
По данным ВОЗ, около 270-300 млн. человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (НСV), в некоторых странах пораженность населения достигает 20%. В России на фоне роста показателей заболеваемости острыми формами ВГС значительно увеличивается число больных хроническими формами. Из регистрируемых сегодня в РФ больных с хроническими вирусными гепатитами 2/3 составляют лица с хроническим гепатитом С. Детей до 14 лет, инфицированых вирусом гепатита С в 2007 г. в РФ зарегистрировано 27,8 / 100 тыс. (0,28%), из них 80,3% — у детей до 1 года (322,9 / 100 тыс.), за последние 10 лет количество инфицированых вирусом гепатита С детей до 14 лет выросло в 4,3 раза. В популяции детей до 1 г. отмечен рост числа инфицированных в 7,6 раза, Красноярский край и по этому показателю входит в пятерку «лидеров» — 657,7 / 100 тыс. детей до 1 г.
Для сравнения – в других странах распространенность HCV-инфекции у детей колеблется от 0% (Япония) и 0,4% (Италия) до 14,5% в Камеруне. Многолетнее наблюдение за детьми с положительными anti-HCV показало, что 75-80% детей являются РНК HCV-позитивными, т. е. больными хроническим гепатитом С.
ХВГ в детском возрасте, несомненно, представляют серьезную проблему для здравоохранения нашей страны, в связи с ухудшением общей эпидемиологической обстановки по парентеральным гепатитам, ростом наркомании, беспорядочными половыми связями, вовлечением в эпидемиологический процесс подростков 14-15 лет и лиц репродуктивного возраста.
По данным официальной статистики доля детей среди всех ежегодно регистрируемых вирусных гепатитов составляет около 20%. Однако эти показатели можно считать лишь ориентировочными. Прежде всего, они отражают число впервые зарегистрированных больных в течение отчетного года. Если учесть, что проблему вирусных гепатитов на сегодня определяют преимущественно хронические формы, а также так называемые «носители», справедливо предположить, что число больных должно быть многократно увеличено. Можно согласиться с мнением большинства специалистов, что число инфицированных гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн. человек. Среди них не менее 1 млн. – дети в возрасте до 14 лет, и в 2 раза больше детей до 18 лет. Необходимо также отметить, что остроту актуальности проблемы вирусных гепатитов определяет не столько высокая заболеваемость, сколько частое формирование хронических форм с риском развития цирроза печени.
По прогнозам ВОЗ в ближайшие два десятилетия хронические гепатиты станут повсеместной проблемой национальных органов здравоохранения. Сегодня весь мир повернулся в сторону ХВГ и с каждым годом эта проблема становится все более педиатрической. Известно, что 48% ХВГ у взрослых имеют истоки в детском или подростковом возрасте.
Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами заставляет ученых и врачей-практиков задуматься об эффективных средствах борьбы с гепатитом. Противовирусная терапия на сегодня является ведущим методом лечения больных ХВГ. Однако и она характеризуется недостаточной эффективностью на фоне высокой стоимости, частым развитием нежелательных реакций, необходимостью проведения лечения в течение длительного срока. Особые трудности при лечении ХВГ возникают в детской практике, к сожалению именно у детей перечень препаратов, которые могут быть использованы для лечения, значительно ограничен. В связи с этим индивидуализация и усовершенствование схем противовирусной терапии с использованием новых препаратов и оценка их эффективности является актуальной задачей лечения детей больных ХВГ на современном этапе.
Хронические вирусные гепатиты
В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (1994 г.), хронический гепатит – полиэтиологическое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев.
В основу классификации хронических гепатитов положены следующие категории, которые необходимо отражать при формулировании диагноза:
· Этиология заболевания. Применительно к вирусным гепатитам в соответствии с классификацией 1994 г. могут быть использованы следующие термины:
o Хронический гепатит В;
o Хронический гепатит D (в МКБ 10 пересмотра предложен более современный термин: «Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом»);
o Хронический гепатит С;
o Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом;
o Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный.
· Активность болезни определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ): минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз, умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ, выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.
Кроме биохимических, существуют и гистологические критерии активности процесса в печени (Knodell, METAVIR). Сумма баллов определяется как индекс гистологической активности (ИГА). Оценка индекса гистологической активности предполагает, что при сумме баллов от 1 до 3 активность ХГ соответствует минимальной; от 4 до 8 – низкой; от 9 до 12 баллов – умеренной и от 13 до 18 – высокой.
· Стадия болезни, характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени. Прямая оценка показателя проводится по результатам исследования морфологического материала. В последние годы степень фиброза возможно оценить непрямыми методами – по результатам эластометрии печени (ультразвуковой или магнитно-резонансной) и комплекса лабораторных параметров.
Кроме того, при установлении диагноза хронического вирусного гепатита необходимо отразить:
· Фазу репликации: репликативная (при обнаружении ДНК HBV, РНК НСV) или нерепликативная при их отсутствии («неактивная» – для ХГС; «интегративная» – для ХГВ).
· Степень вирусной нагрузки: низкая < 4 × 105 МЕ/мл, высокая ≥ 4 × 105 МЕ/мл;
· Генотип: HCV (1а, 1 в, 2,3,4 и др.); HBV – A-H (в РФ преобладает генотип D). Для вируса С определение генотипа является обязательным исследованием, поскольку определяет тактику терапии.
· Штамм НВV («дикий» НВеАg-позитивный или «мутантный» НВеАg-негативный).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ
Хронический вирусный гепатит имеет полиморфные клинические проявления, различные темпы прогрессирования в зависимости от степени репликативной активности вируса и стадии заболевания, разные исходы (вплоть до формирования ЦП).
Таблица 1.
Основные клинико-лабораторные показатели, используемые в диагностике хронического гепатита
Анамнестические данные | |
Семейный анамнез | Наличие хронического гепатита у ближайших родственников |
Анамнез жизни Эпиданамнез | Указание на операции, переливание крови, парентеральные манипуляции |
Клинические данные | |
Осмотр | Окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек Наличие внепеченочных знаков (пальмарная эритема, сосудистые звездочки) Размеры печени и селезенки |
Общий анализ крови | Уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов |
Биохимический анализ крови | Билирубин, его фракции, трансаминазы (АЛТ, АСТ), ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумины, γ-глобулин, железо, трансферрин, α-фетопротеин, ПТИ, ПТВ, фибриноген |
Маркеры гепатита | НВsАg, анти-НВs, НВеАg, анти-НВе, анти-НВсIgМ/IgG; анти-НСV; NS-белки анти-НDV |
ПЦР-диагностика | ДНК НВV, РНК НСV, РНК НDV (качественный и количественный тесты), исследование генотипов вирусов |
УЗИ брюшной полости | Оценка величины органа, эхо-плотности, сосудов печени и селезенки |
Морфологическое изменение ткани печени | Оценка степени гистологической активности биоптата Оценка стадии фиброза |
Практически у всех больных с ХГВ и ХГС диагностировать начало заболевания невозможно, хотя при целенаправленном сборе анамнеза можно предположить время инфицирования. При ХГD, как правило, в анамнезе есть данные за перенесенный острый гепатит.
Ведущими клиническими симптомами ХВГ являются астения, диспепсия, увеличение и уплотнение печени. При ХГD в большей степени выражены симптомы интоксикации в виде утомляемости, раздражительности.
При первом осмотре единственным клиническим признаком заболевания у половины ХГВ и ХГС является увеличение и уплотнение печени. Незначительное увеличение размеров селезенки встречается у небольшого количества пациентов.
Клиническая симптоматика ХГD у детей всегда более отчетливо выражена: у половины больных обнаруживаются экхимозы на конечностях и внепеченочные знаки в виде телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, капилляритов (эти изменения выявляются лишь у 20% больных с ХГВ и ХГС).
Внепеченочные проявления (рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, тиреоидит и др.) при ХВГ у детей выявляются крайне редко, обычно при наличии сопутствующих заболеваний. Наличие внепеченочных поражений требует от практического врача проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями (гематологическими, иммунными, онкологическими и пр.).
Таблица 2.
Выраженность основных клинико-лабораторных показателей при хронических гепатитах различной этиологии у детей
Признак | ХГВ | ХГС | ХГD |
Пальмарная эритема, «сосудистые звездочки» | +/- | +/- | + |
Размеры печени | Не выступает из-под края реберной дуги или увеличена незначительно | Не выступает из-под края реберной дуги или увеличена незначительно | Увеличена |
Размеры селезенки | Увеличена при прогрессировании заболевания и формировании портальной гипертензии | ||
Уровень лейкоцитов, тромбоцитов | Снижается при гиперспленизме | ||
Активность АСТ, АЛТ | В норме | В норме или повышена | Повышена |
Активность ЩФ, ГГТ | В норме | 8 | Повышена |
Результаты лабораторных исследований.
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 |
Источник
Ô.Ñ. Õàðëàìîâà, Ò.Â. Ñòðîêîâà
Ëå÷åíèå îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ó
äåòåé ïî ïðîòîêîëó
Ðîññèéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé
óíèâåðñèòåò, Íàó÷íûé öåíòð çäîðîâüÿ äåòåé ÐÀÌÍ,
Ìîñêâà
Ãåïàòèòû ó äåòåé âûçûâàþòñÿ ðàçëè÷íûìè
ãåïàòîòðîïíûìè âèðóñàìè âèðóñàìè ãåïàòèòà À, Â
(ÂÃÂ), Ñ (ÂÃÑ), D (ÂÃD), E è G.
Îñíîâíîå ìåñòî â ñòðóêòóðå ÂÃ çàíèìàåò ãåïàòèò
À: íà åãî äîëþ ïðèõîäèòñÿ îêîëî 90% âñåõ îñòðûõ
ãåïàòèòîâ ó äåòåé. Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò
ïðåèìóùåñòâåííî â âèäå áåçæåëòóøíûõ (20%), ëåãêèõ
(50%) è ñðåäíåòÿæåëûõ (30%) ôîðì. Çëîêà÷åñòâåííûå
ôîðìû íå âñòðå÷àþòñÿ, õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò íå
ôîðìèðóåòñÿ; â 3,5% ñëó÷àåâ íàáëþäàåòñÿ çàòÿæíîå
òå÷åíèå áîëåçíè ñ ïîëíûì âûçäîðîâëåíèåì â
òå÷åíèå 310 ìåñ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.
Äîëÿ ãåïàòèòà B â ñòðóêòóðå îñòðûõ ãåïàòèòîâ
ñîñòàâëÿåò îêîëî 5%, îäíàêî ñðåäè õðîíè÷åñêèõ
ãåïàòèòîâ è íåèíôåêöèîííûõ ïîðàæåíèé ïå÷åíè
èíôåêöèÿ ÂÃÂ äîìèíèðóåò (íå ìåíåå 50%). Îñòðûé
ãåïàòèò Â ïðîòåêàåò ïðåèìóùåñòâåííî â âèäå
ñðåäíåòÿæåëûõ è òÿæåëûõ ôîðì. Ó äåòåé ïåðâîãî
ãîäà æèçíè ðåãèñòðèðóþòñÿ òàêæå çëîêà÷åñòâåííûå
ôîðìû (îêîëî 1012%) ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì â 75%
ñëó÷àåâ. Ìàíèôåñòíûå ôîðìû áîëåçíè
õàðàêòåðèçóþòñÿ îñòðûì (92%) èëè çàòÿæíûì (8%)
òå÷åíèåì.
Õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò  ó äåòåé ôîðìèðóåòñÿ
òîëüêî â èñõîäå ñòåðòûõ è ñóáêëèíè÷åñêèõ ôîðì è
ïðîòåêàåò êàê ïåðâè÷íî-õðîíè÷åñêèé ïðîöåññ ñ
èñõîäîì â ðåìèññèþ, è òîëüêî ó 5% äåòåé
çàáîëåâàíèå çàêàí÷èâàåòñÿ öèððîçîì ïå÷åíè.
 ïîñëåäíåå âðåìÿ óäåëüíûé âåñ ãåïàòèòà D â
ñòðóêòóðå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ âèðóñíûõ
ãåïàòèòîâ ðåçêî óìåíüøèëñÿ. Ñî÷åòàííàÿ èíôåêöèÿ
Âàè ÂÃD âñòðå÷àåòñÿ â âèäå ñïîðàäè÷åñêèõ
ñëó÷àåâ, à ñóïåðèíôåêöèÿ ÂÃD ëèøü ó 1% áîëüíûõ
õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì Â.
Ãåïàòèò Ñâ ñòðóêòóðå âñåõ îñòðûõ ãåïàòèòîâ
ó äåòåé ñîñòàâëÿåò 1,5%, â ñòðóêòóðå èíôåêöèîííûõ
ãåïàòèòîâ, ïåðåäàþùèõñÿ ïàðåíòåðàëüíûì ïóòåì,
18,5%, ñðåäè õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòîâ 21%, ñðåäè
âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ó íåèíôåêöèîííûõ áîëüíûõ
49%. Îñòðûé ãåïàòèò Ñ ÷àùå âñåãî ïðîòåêàåò â âèäå
áåçæåëòóøíûõ (26%), ëåãêèõ (42%) è ñðåäíåòÿæåëûõ (32%)
ôîðì. Òÿæåëûå è ìîëíèåíîñíûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ
ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþòñÿ. Îñòðûå ôîðìû áîëåçíè
â 53% ñëó÷àåâ ïåðåõîäÿò â õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ïî
òèïó ïåðñèñòèðóþùåãî (22,6%), õðîíè÷åñêîãî
àêòèâíîãî ãåïàòèòà (ÕÀÃ) (7,7%) èëè ÕÀÃ ñ
ìîðôîëîãè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè öèððîçà ïå÷åíè (26,7%).
Ãåïàòèò Å â ñðåäíåé ïîëîñå Ðîññèè ó äåòåé
ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àåòñÿ, à ãåïàòèò G â
ñòðóêòóðå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ñîñòàâëÿåò
ïðåäïîëîæèòåëüíî îêîëî 4,8%. Êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ ýòèõ ãåïàòèòîâ ó äåòåé ìàëî èçó÷åíû.
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è õàðàêòåð òå÷åíèÿ
ñìåøàííûõ ôîðì âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ïðàêòè÷åñêè
òàêèå æå, êàê è ïðè ìîíîèíôåêöèè.
Ñðåäè âñåõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ó äåòåé ïåðâîãî
ãîäà æèçíè íà äîëþ ãåïàòèòà À ïðèõîäèòñÿ 7%,
ãåïàòèòà Â 40%, ãåïàòèòà Ñ 30%, â îñòàëüíûõ
ñëó÷àÿõ äèàãíîñòèðóåòñÿ öèòîìåãàëîâèðóñíûé
ãåïàòèò (10%) èëè ãåïàòèòû íåóñòàíîâëåííîé
ýòèîëîãèè (13%).
Åäèíûé ïîäõîä ê ïîñòàíîâêå ýòèîëîãè÷åñêîãî
äèàãíîçà, óíèôèöèðîâàííàÿ îöåíêà è âîçìîæíîñòü
êîíòðîëèðîâàòü ðåïëèêàöèþ âèðóñà ïîçâîëèëè
îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ëåêàðñòâåííûõ
ïðåïàðàòîâ ïðè âèðóñíûõ ãåïàòèòàõ è ïðåäëîæèòü
îïòèìàëüíóþ ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ äåòåé ñ äàííûì
çàáîëåâàíèåì.
Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ îñòðûõ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ó
äåòåé
1. Îòáîð áîëüíûõ
 ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ âêëþ÷àþòñÿ òîëüêî áîëüíûå
ñ îñòðûì ãåïàòèòîì (À, Â, Ñ, D, Å, G).
2. Îáúåì èññëåäîâàíèé
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: áèëèðóáèí,
àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçû (ÀëÀÒ),
àñïàðòàòàìèíîòðàí ñôåðàçà, ïðîòðîìáèíîâûé
èíäåêñ, òèìîëîâàÿ ïðîáà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà,
õîëåñòåðèí.
Îïðåäåëåíèå ñåðîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ âèðóñíûõ
ãåïàòèòîâ.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è.
3. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà
Äèàãíîç îñòðîãî ãåïàòèòà ñòàâÿò íà îñíîâàíèè
äàííûõ êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèõ è ñåðîëîãè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèé, à òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ îöåíèâàþò â
ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíÿòîé êëàññèôèêàöèåé.
4. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ
Ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè ëåãêèõè
ñðåäíåòÿæåëûõ ôîðì áîëåçíè, íåçàâèñèìî îò åå
ýòèîëîãèè, áîëüíûå íàõîäÿòñÿ íà ïîñòåëüíîì
ðåæèìå è ïîëó÷àþò ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå; îíè
íå íóæäàþòñÿ â íàçíà÷åíèè ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ;
èì íàçíà÷àþò äèåòó ¹5, îáèëüíîå ïèòüå (5% ðàñòâîð
ãëþêîçû, ìèíåðàëüíóþ âîäó), êîìïëåêñ âèòàìèíîâ (Ñ,
Â1, Â2, Â6) è â ñëó÷àå
íåîáõîäèìîñòè æåë÷åãîííûå ïðåïàðàòû (ôëàìèí,
áåðáåðèíà áèñóëüôàò, æåë÷åãîííûé ñáîð è äð.).
Ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè òÿæåëîé ôîðìû, êðîìå
áàçèñíîé òåðàïèè, íàçíà÷àþò êîðîòêèé êóðñ
êîðòèêîñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ (ïðåäíèçîëîí èç
ðàñ÷åòà 35 ìã/êã ìàññû òåëà â òå÷åíèå 3 äíåé;
çàòåì ýòó äîçó ñíèæàþò íà 1/2 è äàþò â
òå÷åíèå 23 äíåé, ïîñëå ÷åãî óìåíüøàþò åùå íà 1/2
è òàêèì îáðàçîì 1/4 äîçû îò èñõîäíîé
äàþò ïîñëåäóþùèå 23 äíÿ è â äàëüíåéøåì
ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû îòìåíÿþò). Ïðèìåíÿþò
âíóòðèâåííî êàïåëüíî: ðåîïîëèãëþêèí (510 ìë/êã),
10% ðàñòâîð ãëþêîçû (50 ìë/êã), àëüáóìèí (5 ìë/êã).
Îáùèé îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè íå áîëåå 50100
ìë/êã/ñóò.
Ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè çëîêà÷åñòâåííîé ôîðìû
ðåáåíêà ïåðåâîäÿò â áëîê èíòåíñèâíîé òåðàïèè,
ãäå åìó ïîñëåäîâàòåëüíî íàçíà÷àþò:
1015 ìã/êã ïðåäíèçîëîíà âíóòðèâåííî ðàâíûìè
äîçàìè ÷åðåç 4 ÷ áåç íî÷íîãî ïåðåðûâà;
âíóòðèâåííî êàïåëüíî: àëüáóìèí, ïîëèäåç,
ðåîïîëèãëþêèí, 10% ðàñòâîð ãëþêîçû èç ðàñ÷åòà 100
ìë/êã/ñóò èíôóçèîííûõ ðàñòâîðîâ ïîä êîíòðîëåì
äèóðåçà;
èíãèáèòîðû ïðîòåîëèçà: àïðîòèíèí (òðàñèëîë,
êîíòðèêàë, ãîðäîêñ) â âîçðàñòíîé äîçèðîâêå;
ôóðîñåìèä (ëàçèêñ) ïî 12 ìã/êã ñòðóéíî
ìåäëåííî;
ãåïàðèí 100300 ÅÄ/êã ïðè óãðîçå ðàçâèòèÿ
ÄÂÑ-ñèíäðîìà;
âûñîêèå î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû, ïðîìûâàíèå
æåëóäêà, ïîëèìèêñèí Ì ïåðîðàëüíî.
Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè (êîìà II ñòàäèè)
ïðîâîäÿò ïëàçìàôåðåç (23 îáúåìà öèðêóëèðóþùåé
êðîâè) 12 ðàçà â ñóòêè äî âûõîäà ðåáåíêà èç êîìû.
5. Èíòåíñèôèêàöèÿ ëå÷åíèÿ
Áîëüíûì ñ îñòðûì ãåïàòèòîì Ñ ìîãóò áûòü
íàçíà÷åíû ïðåïàðàòû ðåêîìáèíàíòíîãî
èíòåðôåðîíà (âèôåðîí, ðîôåðîí À, èíòðîí À è äð.) â
äîçå 3 ìëí ÌÅ/1 ì2 ïëîùàäè òåëà ïî ñëåäóþùåé
ñõåìå: 3 ðàçà â íåäåëþ â òå÷åíèå 13 ìåñ ïîä
êîíòðîëåì óðîâíÿ ÐÍÊ ÂÃÑ è ÀëÀÒ.
Ïðè ðàçâèòèè ñèíäðîìà õîëåñòàçà íàçíà÷àþò
óðñîôàëüê (óðñîäåîêñèõîëåâàÿ êèñëîòà) ïî 1015
ìã/êã ìàññû òåëà îäèí ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 1530
äíåé.
6. Ñîçäàíèå äîïîëíèòåëüíûõ óñëîâèé
Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðàçâèòèÿ ñóïåð- èëè ðåèíôåêöèè
áîëüíûõ ëå÷àò â óñëîâèÿõ ñòðîãîãî ñîáëþäåíèÿ
ñàíèòàðíî-ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêîãî ðåæèìà èëè â
áîêñàõ.
7. Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà è äàëüíåéøåå
íàáëþäåíèå çà ðåêîíâàëåñöåíòàìè
Áîëüíûå ñ áåçæåëòóøíûìè, ëåãêèìè è
ñðåäíåòÿæåëûìè ôîðìàìè îñòðîãî âèðóñíîãî
ãåïàòèòà ìîãóò ëå÷èòüñÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ.
Äëÿ áîëüíûõ, ëå÷àùèõñÿ â ñòàöèîíàðå,
ðåêîìåíäóåòñÿ ðàííÿÿ âûïèñêà (íà 1520-é äåíü
áîëåçíè) ñðàçó ïîñëå çàâåðøåíèÿ îñòðîé ôàçû
çàáîëåâàíèÿ, ïðè ñîõðàíåíèè îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé
(ãåïàòîìåãàëèÿ, ïîâûøåííûé óðîâåíü ôåðìåíòîâ â
êðîâè, äèñïðîòåèíåìèÿ è äð.).
Äàëüíåéøåå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ â äèñïàíñåðíîì
êàáèíåòå ñòàöèîíàðà, ïðè ýòîì ïåðâûé âðà÷åáíûé
îñìîòð îñóùåñòâëÿþò ÷åðåç 7 äíåé ïîñëå âûïèñêè èç
ñòàöèîíàðà, à ïîñëåäóþùèå ÷åðåç 1, 3 è 6 ìåñ; â
îòñóòñòâèå îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé ðåêîíâàëåñöåíòîâ
ñíèìàþò ñ ó÷åòà.
Äåòè ìîãóò ïðèñòóïèòü ê çàíÿòèÿì â øêîëå íà
3050-é äåíü îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ; îíè
îñâîáîæäàþòñÿ îò çàíÿòèé ôèçêóëüòóðîé íà 6 ìåñ, à
îò çàíÿòèé ñïîðòîì íà 12 ìåñ.
Ïðè íåïîëíîì âûçäîðîâëåíèè íåîáõîäèìî
ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå äëÿ èñêëþ÷åíèÿ
õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà èëè êàêîãî-ëèáî
çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî- êèøå÷íîãî òðàêòà.
Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ó äåòåé
1. Îòáîð áîëüíûõ
Èç ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ èñêëþ÷àþòñÿ ñëåäóþùèå
áîëüíûå:
ñ õðîíè÷åñêèì ëåêàðñòâåííûì ãåïàòèòîì èëè
õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì íåÿñíîé ýòèîëîãèè;
ñ öèððîçîì ïå÷åíè;
ñ çàáîëåâàíèåì, íå ñîîòâåòñòâóþùèì êðèòåðèÿì
êëàññèôèêàöèè.
2. Îáúåì èññëåäîâàíèé
Îïðåäåëåíèå ñåðîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ âèðóñíûõ
ãåïàòèòîâ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îïðåäåëåíèå èììóííîãî ñòàòóñà
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè
3. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà
Äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà óñòàíàâëèâàþò
ïðè íàëè÷èè ó áîëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà
â ïå÷åíè ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 6 ìåñ,
ïîäòâåðæäåííîãî âûÿâëåíèåì õàðàêòåðíûõ
ìîðôîëîãè÷åñêèõ, áèîõèìè÷åñêèõ íàðóøåíèé è
ñïåöèôè÷åñêèõ ñåðîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ âèðóñíûõ
ãåïàòèòîâ.
4. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ
Ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà (Â,
D, Ñ) áåç ñèíäðîìà õîëåñòàçà è àóòîèììóííîãî
êîìïîíåíòà , ïðè íàëè÷èè àêòèâíîñòè (ïî
ïîêàçàòåëÿì àêòèâíîñòè ÀëÀÒ) è îáíàðóæåíèè
ñåðîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ (ÐÍÊ
ÂÃC, ÄÍÊ ÂÃB, HÂe Ag) ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè
ðåêîìáèíàíòíîãî èíòåðôåðîíà (âèôåðîí, ðîôåðîí À,
èíòðîí À è äð.) â òå÷åíèå 612 ìåñ. Ðåæèì
äîçèðîâàíèÿ: âèôåðîí íàçíà÷àþò â ñóòî÷íîé äîçå
35 ìëí/ì2 ïîâåðõíîñòè òåëà â ñâå÷àõ ÷åðåç
äåíü, ðîôåðîí À ïî 3 ìëí ÌÅ âíóòðèìûøå÷íî ÷åðåç
äåíü 3 ðàçà â íåäåëþ.
Ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Â, D
è C ñ ñèíäðîìîì õîëåñòàçà íåçàâèñèìî îò ñòåïåíè
àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è
âûðàæåííîñòè ôèáðîçà, ëå÷åíèå ðåêîìáèíàíòíûì
èíòåðôåðîíîì â òå÷åíèå 612 ìåñ ñî÷åòàþò ñ
íàçíà÷åíèåì óðñîôàëüêà â äîçå 1015 ìã/êã/ñóò â
òå÷åíèå 36 ìåñ.
Ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè àóòîèììóííîãî ãåïàòèòà
ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ïðåäíèçîëîíîì èç ðàñ÷åòà 23
ìã/êã â òå÷åíèå 24 íåä, à çàòåì ñíèæàþò äîçó â
òå÷åíèå 13 ìåñ äî ïîääåðæèâàþùåé (0,5 ìã/êã),
êîòîðóþ äàþò â òå÷åíèå 1218 ìåñ.
5. Äîïîëíèòåëüíàÿ òåðàïèÿ
Áîëüíûå ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì íå íóæäàþòñÿ â
èíôóçèîííîé òåðàïèè, íî èì ïîêàçàíû ïåðîðàëüíûé
ïðèåì 510% ðàñòâîðà ãëþêîçû, êîìïëåêñ âèòàìèíîâ Â
(Â1, Â2, Â6) âèòàìèí Ñ, æåë÷åãîííûå
ïðåïàðàòû â âîçðàñòíîé äîçèðîâêå, à òàêæå
ôîñôîëèâ (äåòÿì äî 7 ëåò ïî 1/2 òàáëåòêè
3 ðàçà â äåíü è äåòÿì ñòàðøå 7 ëåò ïî 1 òàáëåòêå 3
ðàçà â äåíü) â òå÷åíèå 3 ìåñ. Áîëüíûå äîëæíû
ïîëó÷àòü ïîëíîöåííóþ äèåòó ñ èñêëþ÷åíèåì
òóãîïëàâêèõ æèðîâ, êîï÷åíîñòåé, ìàðèíàäîâ,
ãðèáîâ. Äåòÿì íåîáõîäèì îõðàíèòåëüíûé ðåæèì ñ
îãðàíè÷åíèåì ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê; îíè ïîñåùàþò
øêîëó èëè äåòñêîå äîøêîëüíîå ó÷ðåæäåíèå ïî
èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììå.
6. Ñîçäàíèå äîïîëíèòåëüíûõ óñëîâèé
Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî èíôèöèðîâà íèÿ
äðóãèìè ãåïàòîòðîïíûìè âèðóñàìè áîëüíûå
ïðîõîäÿò ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ áîêñà â òå÷åíèå 2 íåä,
à çàòåì â êàáèíåòå äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ.
7. Äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå
Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà îñìîòð âðà÷à
ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç êàæäûå 24 íåä, áèîõèìè÷åñêèé
àíàëèç êðîâè ÷åðåç êàæäûå 13 ìåñ â òå÷åíèå
ãîäà, çàòåì 1 ðàç êàæäûå 6 ìåñ.
Ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ êîíñòàòèðóþò
ñîñòîÿíèå ñòîéêîé ðåìèññèè.
 ñëó÷àå êîíñòàòàöèè íåïîëíîé ðåìèññèè ëå÷åíèå
ìîæåò áûòü ïðîäîëæåíî äî 1224 ìåñ.
Âîçâðàò ê ñîäåðæàíèþ| Âîçâðàò íà home page «Ìåæäóíàðîäíîãî
æóðíàëà ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêè»
Источник