Пвт в лечении цирроза

печень Развитие цирроза теперь можно остановить, кроме того, его можно повернуть вспять. Благодаря появлению препаратов прямого противовирусного действия, разработанных для лечения вирусного гепатита С. Возбудитель гепатита С, как и вирус СПИДа, остается навсегда в организме и поддерживает инфекцию. Действие новых препаратов, в частности Софосбувира направлено на уничтожение патологических клеток, остановку заболевания, чтобы острая стадия не переходила в хроническую. У пациентов с циррозом после противовирусной терапии новыми препаратами наблюдается обратное развитие болезни: улучшается состояние печени, «шрамы» частично рассасываются, происходит восстановление органа.

Софосбувир – инновационный противовирусный препарат прямого действия, который с момента своего выхода (2013 год) на мировой фармацевтический рынок демонстрировал исключительно хорошие результаты в лечении гепатита С. Его эффективность на фоне интерфероновой терапии выигрывает в значительной степени, в том числе при лечении цирроза печени. Бонусом ко всему идет минимальное количество побочных эффектов.

Схема лечения, следовательно, его срок определяется инфекционистом для каждого пациента индивидуально. Но по практическому опыту стоит сказать – терапия на основе софосбувира длится несколько недель, в среднем 24, интерфероном – несколько лет. Рекомендованная доза софосбувира для разового приема – 400 мг в составе с другим действующим веществом, например даклатасвиром, велпатасвиром. Корректировка дозы – снижение, либо увеличение запрещено самостоятельно.

При возникновении осложнений и ярком проявлении побочных эффектов от другого лекарства, лечение софосбувиром также приостанавливается.

розовая печень Цирроз печени – самое опасное осложнение, к которому ведет хроническая стадия гепатита C. Происходит замещение соединительной тканью здоровых клеток печени. В таком состоянии орган способен работать еще много лет, в зависимости от иммунной защиты организма и наличия сопутствующих заболеваний. В итоге спустя 5-10 или более лет, но функции печень свои утрачивает. Дестабилизируется работа всего организма, что в большинстве случаев заканчивается смертью больного.

Результаты ретроспективного исследования хронического гепатита С свидетельствуют о том, что у 20% больных в течение 15–30 лет развивается цирроз печени.

Вирусная частица, попав в организм человека, стремится к размножению. Иммунитет реагирует на чужеродные ДНК и старается избавиться от зараженных гепатоцитов. Из-за изменчивости вируса гепатита C иммунная система не обнаруживает опасность очень долго, в это время печень разрушается. Место инфицированных клеток заменяет соединительная ткань, которая не занимается очисткой крови от токсинов. Это приводит к воспалительным процессам в печени, из-за интоксикации происходит сбой в работе каждого органа.

Гепатоциты – клетки паренхимы печеночной ткани, на которых образуются структурно-функциональные единицы органа (печеночные дольки).

Нервная система реагирует раньше всего, кровь меняет состав, она плохо свертывается, провоцируя внезапные внутренние кровоизлияния.

Клинические симптомы цирроза при гепатите С:

потеря аппетита;
снижение веса;
постоянная слабость;
метеоризм;
тошнота;
тяжесть и боль с правой стороны;
отечность ног, задержка жидкости;
увеличение печени и селезенки.

Чем дальше развивается болезнь, тем сильнее проявляются симптомы. Из-за сбоев в водно-солевом балансе, сдавливаются кровеносные сосуды в печени, метаболизм нарушается, развивается асцит. При запущенной стадии цирроза становится вздутым живот, на груди, спине, плечах появляются красные пятна. У женщин происходит гормональный сбой, нарушается или полностью прекращается менструальный цикл. У мужчин лысеют подмышки, голова, лобковая область, происходит понижение эрекции. Все это признаки активно развивающегося цирроза.

Печеночная недостаточность – симптомы, характеризующиеся сбоем в работе одной или нескольких функций органа. Асцит – серьезное осложнение цирроза, при котором происходит скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Обратите внимание на следующие комбинированные препараты: Ledifos, Velasof, Sofovir и Daclahep.

Лечение цирроза Софосбувиром

По данным клинических исследований, которые проводила не только компания-разработчик Gilead, но и многие другие биофармацевтические организации, удалось выявить эффективность лекарства при лечении цирроза на фоне гепатита С. Ежедневный прием препарата в рекомендуемой дозировке 400 мг совместно с Даклатасвиром в течении 24 недель позволил достичь стойкой остановки прогрессирования заболевания. Наблюдения за пациентами по завершении курса показали восстановление клеток печени.

печень и доктор Наличие цирроза было строгим противопоказанием к лечению гепатита С препаратами предыдущих поколений. Сегодня ситуация иная, благодаря софосбувиру и даклатасвиру пациенты с таким диагнозом могут рассчитывать на качественное лечение, которое позволяет:

остановить дальнейшую декомпенсацию цирроза;
улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность;
свести к минимуму печеночную и мозговую недостаточность.

Рекомендации EASL 2018 по терапии ВГС у пациентов с компенсированным циррозом:

Генотип	Софосбувир+Велпатасвир	Софосбувир+Ледипасвир	Софосбувир+Даклатасвир
1a/1b	12 недель	12 недель	24 недели
2	12 недель	—	16-24 недели
3	12 недель	—	24 недели
4,5,6	12 недель	12-24 недели	12-24 недели

Прием Софосбувира — безопасный и надежный способ исправить клиническую картину болезни и улучшить ее.

Кроме того, софосбувир дал хорошие результаты при лечении цирроза во время ее пересадки, в случае рецидива. Спустя несколько недель после прохождения комбинированной терапии, наблюдается прогресс в борьбе с вирусом. Пересаженный орган хорошо приживается, отторжения не происходит. Любую консультацию вы можете получить, связавшись с нами по указанным на сайте контактам.

Источник

Главная цель лечения цирроза печени — достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО), т. к. элиминация вируса снижает риск декомпенсации и печеночноклеточного рака. Однако частота УВО у больных циррозом ниже, чем обычно. В случае, когда добиться излечения не удается, можно предпринять поддерживающую терапию для сдерживания прогрессирования болезни. Такая терапия сегодня изучается в ряде крупных рандомизированных испытаний, в частности в исследовании долгосрочного противовирусного лечения гепатита С для профилактики цирроза (HALT-C).

Даже крупные опубликованные рандомизированные контролируемые испытания интерферона и пегинтерферона в качестве монотерапии или комбинации с рибавирином включали небольшое число больных с выраженным мостовидным фиброзом и циррозом печени.

В этих исследованиях во всех случаях цирроз был компенсированным, клинических проявлений поражения печени не было, поэтому данных по больным с декомпенсированным циррозом и ожидающим пересадки печени из них почерпнуть невозможно. Опубликованное исследование монотерапии пегинтерфероном-α2а включало только больных с выраженным мостовидным фиброзом или компенсированным циррозом печени.

У больных с циррозом частота УВО была меньше, чем у больных без него. Частота УВО составила от 5–10 % при монотерапии интерфероном в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 24 нед. до 50 % (41 % при HCV генотипа 1 и 73 % при HCV генотипов 2 и 3) при лечении пегинтерфероном-α2а в дозе 180 мкг/нед. и рибавирином в дозе 1,0–1,2 г/сут в течение 48 нед.

В исследовании Heathcote et al.25 у 78 % больных через 6 мес. после окончания лечения биопсия показала существенное уменьшение тяжести цирроза и фиброза.

Снижение тяжести фиброза было наибольшим у больных с УВО (р < 0,0001), но отмечено также при рецидиве гепатита (p < 0,001) и у больных с отсутствием ответа на лечение (p < 0,07). Таким образом, при выраженном фиброзе печени противовирусная терапия может дать положительный эффект даже в отсутствие элиминации вируса.

Пегинтерферон и рибавирин могут дать хороший результат при лечении рецидива, однако, при повторном лечении лиц с отсутствием ответа на лечение, частота УВО низкая (5–18 %).

В исследовании HALT-C цирроз был у 40 % больных

с выраженным фиброзом (5–6 баллов по шкале Ishak), у которых не удалось достичь ответа на лечение. Общая частота УВО в исследовании HALT-C составила 18 %, частота УВО у больных, которые до этого получали монотерапию интерфероном, — 28 %, а у получавших ранее интерферон и рибавирин — лишь 12 %.

Частота УВО у больных с гистологически подтвержденным циррозом печени (n = 233) составила 11 %, а без цирроза (n = 371) — 23 % (p = 0,0005). Элиминация РНК HCV на 20-й неделе лечения отмечена у 26 % больных с циррозом и 40 % — без него, а на 48-й неделе — у 23 и 37 % больных соответственно.

Второй анализ когорты HALT-C включал 1045 участников предварительной фазы исследования, у 391 из которых цирроз был подтвержден биопсией.

Проведен анализ 4 подгрупп, выделенных на основании морфологических критериев цирроза ) и числа тромбоцитов. Соответственно больные с циррозом и числом тромбоцитов 125 000/мкл и менее составили подгруппу с самым тяжелым поражением печени, а больные без цирроза и числом тромбоцитов более 125 000/мкл — с наименее тяжелым поражением печени. По мере повышения тяжести заболевания частота УВО снижалась, составив 23 % в группе с легким поражением печени и 9 % в группе с самым тяжелым поражением печени. Сделан вывод, что выраженный фиброз, особенно цирроз, служит независимым прогностическим фактором неблагоприятного ответа на противовирусную терапию. При снижении доз препаратов частота УВО у больных циррозом снижается в большей степени, чем у больных без цирроза.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Криворучко И.В.

Целиковский А.В.

Филь Г.В.

Притулина Ю.Г.

Пегусов С.М.

1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России»

В статье приводится анализ результатов комбинированной противовирусной терапии (пег-интерферон альфа-2a (или альфа-2b) + рибавирин) у 93 больных компенсированным циррозом печени (ЦП), вызванным хронической HCV-инфекцией. Длительность комбинированной противовирусной терапии (КПВТ) составляла 24 или 48 недель в зависимости от генотипа HCV. КПВТ была прекращена из-за неэффективности и/или развития серьезных осложнений почти у 20% больных с циррозом печени. Хотя общая эффективность КПВТ была ниже цифр, регистрирующихся обычно при хроническом вирусном гепатите С (ХВГС) без наличия цирроза печени, в целом процент устойчивого вирусологического ответа (УВО) при ЦП был достаточно высок и составил 46,2%. При этом эффективность КПВТ была выше в группе больных циррозом печени, вызванном 3а генотипом HCV, по сравнению с 1b генотипом HCV. УВО был отмечен в этой группе у 52,3% больных по сравнению с 40,8% больных, инфицированных 1b генотипом. Рецидивы при 3а генотипе HCV встречались, напротив, несколько реже (31,8% против 36,7%). Несмотря на меньшую эффективность и больший процент осложнений, следует признать КПВТ у больных с компенсированным циррозом печени HCV-этиологии целесообразной.

рибавирин.

пег-интерферон

противовирусная терапия

цирроз печени

хронический вирусный гепатит С

1. Бессонова Е.Н. Возможности противовирусной терапии у больных циррозом печени в исходе HCV-инфекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 4. – С. 43-51.

2. Бруно С. Эффективность и безопасность пэгинтерферона α-2а и рибавирина у больных выраженным фиброзом и циррозом, вызванными вирусом гепатита С // Клиническая гепатология. – 2010. – № 2. – С. 17-25.

3. Современные схемы лечения больных хроническим гепатитом С / В.Т. Ивашкин [и др.]. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – № 1. – С. 36-44.

4. Целиковский А.В. Снижает ли стеатоз печени эффективность комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С? / А.В. Целиковский, Г.А. Усков // Материалы XVII Российского конгресса «Гепатология сегодня», 19-21 марта 2012. – М. – С. 26.

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство / пер. с англ. – М. : Гэотар Медицина, 2002. – С. 864.

6. Bruno S. Sustained virological response to interferon-alpha is associated with improved outcome in HCV-related cirrhosis: a retrospective study 3 / S. Bruno, T. Stroffolini, M. Colombo // J Hepatol. – 2007. – № 45. – Р. 579-587.

7. Heathcote E. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis // N Engl J Med. – 2000. – № 343. – Р. 1673-1680.

8. Perz J. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide // J Hepatol. – 2006. – № 45. – Р. 529-538.

9. Salomon J. Empirically calibrated model of hepatitis C virus infection in the United States. Am // J Epidemiol. – 2002. – № 156. – Р. 761-773.

10. Shepard C. Global epidemiology of hepatitis C virus infection / C. Shepard, L. Finelli, M. Alter // Lancet Infect Dis. – 2005. – № 5. – Р. 558-567.

Актуальность. В мире от 170 до 300 млн человек инфицированы вирусом гепатита С [5]. По частоте вирусный гепатит С стоит на одном из первых мест среди всех инфекций, передающихся через кровь [3; 4; 10]. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) включает в себя такие осложнения, как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и печеночная недостаточность [2; 4]. Примерно 25% всех случаев цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы развиваются вследствие хронического гепатита С [2-4; 8; 10]. Самой частой причиной трансплантации печени во всем мире являются тяжелые поражения печени, возникшие вследствие ХВГС. Известно, что частота серьезных осложнений HCV-инфекции увеличивается за счет медленного прогрессирования заболевания [2; 8].

По данным научной литературы, пациенты с выраженным фиброзом печени, и особенно циррозом, в наибольшей степени нуждаются в противовирусной терапии, однако эффективность проводимого лечения, которая оценивается устойчивым вирусологическим ответом (УВО), остается достаточно низкой — около 30% [1-4; 7; 9]. Однако достижение УВО у таких пациентов позволяет значительно снизить частоту декомпенсации заболевания печени, развития осложнений и смерти [2; 6].

В связи с этим важное значение имеет улучшение результатов противовирусной терапии в этой группе «трудных» больных [2]. Следовательно, информации об эффективности противовирусной терапии пациентов с циррозом печени вирусной этиологии очень мало.

Цель исследования. Определение эффективности комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) пациентов с циррозом печени вирусной этиологии (НСV-инфекция).

Материалы и методы. За период 2007-2011 гг. на базе БУЗ «Областная клиническая инфекционная больница» г. Воронежа обследовались и лечились 93 пациента в возрасте от 32 лет до 58 лет (56 мужчин, 37 женщин) с диагнозом «цирроз печени вирусной этиологии (НСV-инфекция), стадия компенсации (класс А по Чайлд-Пью)». Диагноз устанавливался традиционно, согласно общепринятым стандартам. Этиологическая верификация диагноза проводилась на основании обнаружения в сыворотке крови РНК вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР-диагностика проводилась в режиме real-time, чувствительность использованных тест-систем (РНК HCV Амплисенс) составляла 50 копий/мл. Всем больным проводилось определение генотипа НСV. Наиболее часто выявлялось инфицирование генотипом 1b — у 49 больных (52,7%), генотип 3а встречался у 44 (47,3%) пациентов. При необходимости у больных проводилось количественное определение РНК HCV в крови. Также определялись серологические маркеры (а-HCV-IgG, а-HCV-IgM) с использованием иммуноферментного анализа (ИФА).

Диагноз цирроза печени (ЦП) ставился на основании данных УЗИ органов брюшной полости, при которой были выявлены признаки портальной гипертензии, такие как спленомегалия и расширение воротной вены. Также всем пациентам проводилась ЭГДС, при которой определялись расширенные вены пищевода I — II степени. У всех больных диагноз ЦП был подтвержден с помощью фиброэластометрии ткани печени на аппарате Fibroscan FS-502 (Echosens, Франция) с выявлением стадии фиброза F4 по шкале Metavir. Помимо этого, у 20,4% больных (19 человек) дополнительно была проведена пункционная биопсия печени по Mengini с морфологическим подтверждением диагноза ЦП (F3-F4 по Knodell).

Помимо общеклинических методов обследования, у всех больных проводилось полное серологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов В, D с использованием методов ИФА и молекулярной диагностики (ПЦР), проводилось определение содержания α-фетопротеина, концентрации железа и меди в сыворотке крови. До начала ПВТ серологически исключалось наличие аутоиммунного гепатита и других аутоиммунных состояний.

Критериями включения были:

— положительный тест на а-HCV-IgG, а-HCV-IgM;

— положительный анализ ПЦР HCV RNA;

— повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови;

— результаты пункционной биопсии печени и фиброэластометрии, подтверждающие диагноз цирроз печени;

— степень тяжести цирроза печени по шкале Child-Turcotte-Pugh <7 баллов.

За критерии исключения приняты:

— возраст пациента (младше 18 лет и старше 65 лет);

— сопутствующая HBV-инфекция и ВИЧ-инфекция;

— наличие сопутствующей патологии печени (первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина), или любое заболевание печени в стадии декомпенсации;

— регулярное употребление алкоголя более 50 г/день у мужчин и 25 г/день у женщин в течение последних двух лет перед началом ПВТ;

— наличие предшествующего противовирусного лечения по поводу ХГС;

— наличие любого из общепринятых противопоказаний для проведения ПВТ (выраженная тромбоцитопения менее 65×109/л; количество нейтрофилов менее 1,5×109/л; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, неконтролируемый сахарный диабет; аутоиммунные расстройства; гемоглобин менее 80 г/л; повышение уровня креатинина выше нормы; наличие в анамнезе или имеющиеся на момент обследования депрессия или психические расстройства).

— степень тяжести цирроза печени по шкале Child-Turcotte-Pugh 7 баллов и более.

Таблица 1 — Общая характеристика пациентов до лечения

Пациенты, инфицированные 1в генотипом HCV-инфекции (n=49)	Пациенты, инфицированные 3а генотипом HCV-инфекции (n=44)
Мужчины, n (%)	30 (61,2)	26 (59)
Женщины, n (%)	19 (38,8)	18 (41)
Средний возраст (лет)	46,3±5,2	47,5±4,8
АЛТ (нмоль/сл)	389,7±73,6	425,7±49,8
Альбумин (г/л)	37,6±4,5	38,4±4,2
Тромбоциты (109/л)	223,2±56,2	234,5±48,7
Протромбиновый индекс (%)	73,2±9,4	76,3±8,6

Все 93 пациента были наивными по ПВТ (ранее никто из них не получал противовирусной терапии по поводу ХВГС). У всех больных была проведена комбинированная ПВТ. Больные получали пегилированный интерфероном альфа-2b (ПэгИнтрон) 120 мкг 1 раз в неделю подкожно либо пегилированный интерферон альфа-2а (Пегасис) 180 мкг 1 раз подкожно в неделю. Обе схемы лечения включали в комплексную терапию рибавирин, который назначался в суточной дозе 1000 мг пациентам с массой тела <75 кг или 1200 мг /сут при массе тела пациента ≥75 кг перорально в два приема. Длительность терапии составила 24 недели у пациентов, инфицированных генотипом 3а HCV-инфекции, и 48 недель пациентам, инфицированным генотипом 1в HCV-инфекции.

Достижение УВО оценивалось как финальный показатель эффективности терапии. УВО — неопределяемый уровень РНК HCV в сыворотке крови через 24 недели после прекращения терапии [3].

Все больные исследуемых групп были рандомизированы по основным клинико-лабораторным показателям и массе тела (таблица № 1).

При статистической обработке результатов исследования, имеющих нормальное распределение, количественные признаки выражались как М±s (среднее ± стандартное отклонение). Во всех выборках проверяли гипотезу нормальности распределения по критерию Колмогорова-Смирного. Для оценки достоверности различий выборок использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Все различия считались достоверными при значении р<0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows (версия 13.0) фирмы Statsoft Inc.

Полученные результаты. В процессе проведения противовирусной терапии у 18 (19,4%) пациентов с диагнозом «цирроз печени вирусной этиологии (НСV-инфекция), стадия компенсации» лечение было прекращено досрочно по следующим причинам:

— отсутствие вирусологического ответа (у 10 пациентов);

— развившиеся в ходе лечения нежелательные реакции (у 8 больных), такие как выраженный гриппоподобный синдром, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

При этом отсутствие ответа на терапию чаще регистрировалось у пациентов, инфицированных генотипом 1b HCV-инфекции, — 11 (22,5%) человек, чем у больных, инфицированных генотипом 3а HCV-инфекции, — 7 (15,9%) больных.

Полный курс ПВТ завершили 75 пациентов. Таким образом, в общей группе больных ЦП, получавших ПВТ, УВО регистрировался у 43 (46,2%) пациентов, рецидивы наблюдались среди 32 (34,4%) больных.

Анализируя результаты ПВТ в зависимости от генотипа НСV, мы получили следующие данные. У пациентов, инфицированных генотипом 1b HCV, УВО отмечен в 40,8% случаев, рецидивы наблюдались у 36,7% больных. У пациентов, инфицированных генотипом 3а HCV, УВО регистрировался в 52,3% случаев, рецидивы отмечались у 31,8% больных.

Таким образом, среди наблюдаемых пациентов частота УВО была значительно выше у больных, инфицированных генотипом 3а HCV (52,3%), по сравнению с генотипом 1b (40,8%, P<0,05). Вместе с тем частота рецидивов для генотипа 1b была несколько выше (36,7% против 31,8%, P>0,05).

Выводы. Таким образом, комбинированная противовирусная терапия эффективна у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии (НСV-инфекция). Достижение УВО у таких пациентов позволит в перспективе значительно снизить частоту декомпенсации заболевания печени, а значит и развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Довольно высокий процент пациентов как при генотипе 1b, так и 3а демонстрировали рецидив после завершения КПВТ, что, вероятно, обусловлено выраженным фиброзом печени, затрудняющим действие противовирусных препаратов и процессы саногенеза.

В соответствии с полученными данными, оптимальными кандидатами для проведения противовирусной терапии являются пациенты с компенсированным циррозом печени (класса А по Чайлд-Пью) и при этом инфицированные не 1-м генотипом НСV-инфекции.

Вместе с тем противовирусная терапия показана всем больным с компенсированным HCV циррозом печени независимо от достижения устойчивого вирусологического ответа, поскольку она позволяет снизить скорость прогрессирования заболевания и уровень виремии.

Рецензенты:

Кокорева С.П., д.м.н., зав. кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

Никитин А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

Библиографическая ссылка

Криворучко И.В., Целиковский А.В., Филь Г.В., Притулина Ю.Г., Пегусов С.М. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТИВОВИРУСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ (HCV-ИНФЕКЦИЯ) // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7768 (дата обращения: 24.04.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник