Рекомендации по профилактике туберкулеза гепатитов
Информация предоставляется в ознакомительных целях, не для коммерческого использования. Никакая часть из представленного материала не может и не должна быть использована на сторонних ресурсов без разрешения авторов © .
Одной из важных проблем общегосударственных мероприятий по борьбе с туберкулёзом является профилактика туберкулёза. Профилактика туберкулёза должна выполняться комплексно.
Все профилактические мероприятия можно разделить на неспецифические и специфические.
Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика делится на социальную, диспозиционную и экспозиционную.
Социальная профилактика направлена на организацию комплекса оздоровительных мероприятий, помогающих предотвратить туберкулёз: улучшение социально-экономических условий жизни, улучшение экологии, повышение материального благосостояния и санитарной грамотности.
В России, борьба с туберкулёзом является государственной задачей. В основу Национальной концепции противотуберкулёзной помощи населению положены принципы профилактической направленности. Это получило отражение в Федеральном Законе от 18.06.2001 г. № 77- ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», приказах Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», от 29.09.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания». Эти документы являются законодательной базой социальной профилактики туберкулёза.
Диспозиционная профилактика направлена на воспитание здорового человека в обществе и включает в себя пропаганду здорового образа жизни, закаливание, систематические занятия физкультурой и спортом, правильное питание, устранение вредных привычек.
Экспозиционная профилактика направлена на устранение возбудителя и делится на санитарную, химиопрофилактику или превентивное лечение.
Санитарная профилактика подразумевает
1. работу в очагах:
2. изоляция контактных с больным активным туберкулёзом,
3. обследование контактных по клиническому минимуму,
4. назначение контролируемой химиопрофилактики,
5. текущая и заключительная дезинфекция.
Химиопрофилактика (ХП) или превентивное лечение (ПЛ) — это использование противотуберкулёзных препаратов для предупреждения заболевания туберкулёзом детей, подростков и взрослых.
Согласно положениям Комитета экспертов ВОЗ по туберкулёзу (1959), различают:
1)первичную ХП (проводится неинфицированным лицам, не заменяет вакцинацию БЦЖ);
2)вторичную ХП, осуществляемую у инфицированных туберкулёзом лиц.
Химиопрофилактике или превентивному лечению подлежат дети и подростки в следующих случаях:
•первичное туберкулёзное инфицирование (вираж туберкулиновых проб), усиливающаяся чувствительность к туберкулину, гиперергическая чувствительностью к туберкулину; при наличии положительной пробы с Диаскинтестом;
•контакт с больным туберкулёзом (семейные, родственные контакты с больными активным туберкулёзом с бацилловыделением и без него);
•контакт с сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом;
•наличие неактивных посттуберкулёзных изменений в условиях, способствующих активации процесса.
Инфицированные или перенесшие туберкулёз дети и подростки получают ХП в случаях:
1)назначения длительного курса кортикостероидной терапии (при коллагенозах, лейкозах, бронхиальной астме и др.);
2)тяжелого течения острых детских инфекций (корь, коклюш, ветряная оспа; ХП проводится в периоде реконвалесценции);
3)первичного выявления сахарного диабета.
Перед назначением ХП или ПЛ все лица проходят клинико-рентгенологическое обследование.
Для профилактики активных проявлений туберкулёза используются следующие препараты:
• изониазид 10 мг/кг массы тела, не более 0,5 г в сутки в один прием;
• фтивазид или метазид 20–30 мг/кг при непереносимости изониазида;
• пиразинамид в дозе 20 мг/кг в один прием или этамбутол 20 мг/кг старшим детям;
Химиопрофилактика или превентивное лечение проводится в течение 3–6 месяцев двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом. ХП должна осуществлятся контролируемо в санаторных условиях, может проводиться у детей и подростков в организованных коллективах под надзором медицинских сестер этих учреждений, в исключительных случаях — амбулаторно под контролем фтизиопедиатра.
Детям и подросткам, контактным по туберкулёзу, назначается контролируемая превентивная терапия двумя препаратами с учетом лекарственной чувствительности МБТ источника контакта в течение 3 месяцев, в дальнейшем — по показаниям.
Специфическая профилактика
Леон Шарль Альбер Кальметт (1863-1933)
В течение 13 лет двое исследователей, начиная с 1906 года, микробиолог Леон Шарль Альбер Кальметт и ветеринарный врач Жан-Мари Камиль Герен (рис. 2.7.), в специально созданных условиях культивировали микобактерию туберкулёза бычьего типа. Путём 230 пересевов на картофельную среду, которая была обработана раствором глицерина с желчью, им удалось ослабить микобактерию и получить совершенно новый вид микроба – так был получен вакцинный штамм БЦЖ (BCG — бациллы Кальметта—Герена). Кальметт опробовал полученную вакцину в 1921 году в городе Париже на грудном ребёнке, окружение которого – бабушка и мать были больны чахоткой. После проведённой вакцинации ребёнок не заразился этой инфекцией от своих родственников.
Жан-Мари Камиль Герен (1872-1961)
Международная организация, именуемая себя Лигой Наций в 1923 году, вынесла постановление об использовании вакцинного штамма БЦЖ с целью профилактики развития туберкулёза во всём мире. После проведения вакцинации детей резко снизилась смертность в этой возрастной категории, в отличие от тех, кому вакцинация проведена не была.
В нашей стране в 1925 году появился своя собственная вакцина, благодаря усилиям Л. А. Тарасевича, которому был передан вакцинный штамм БЦЖ А. Кальметтом. Начиная с 1962 года в СССР используется внутрикожный метод вакцинации, ему предшествовали другие способы иммунизации – пероральный приём вакцины у грудных детей и накожный метод у подростков в качестве ревакцинации. При наличии у новорождённых заболеваний и низкой массы тела с 1985 года медики стали использовать вакцину БЦЖ-М, которая содержала вдвое меньшую антигенную нагрузку.
В настоящее время вакцинацию и ревакцинацию против туберкулёза проводят в соответствии с приказом МЗ РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Первая вакцинация проводится новорожденным детям в возрасте 3-7 дней щадящей вакциной БЦЖ-М (0,025 мг), в случае высокой заболеваемости в регионе, в котором будет проживать ребёнок и его родители, то вакцинация выполняется с использованием вакцины БЦЖ (0,05 мг). Ревакцинацию осуществляют в возрасте 6-7 лет вакциной БЦЖ при наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ.
В области инъекции вакцины (верхняя треть левого плеча, внутрикожно), в норме, образуется небольшой инфильтрат, затем пустула, которая, постепенно, превращается в корочку. Если вакцинация прошла успешно, то через несколько месяцев (4-6 месяцев) на месте введённой вакцины образуется рубчик не более 10 мм в диаметре.
Развитие осложнений после проведения вакцинации и ревакцинации встречаются довольно редко, они носят местный (локальный) характер – изъязвления, абсцедирование, регионарные лимфадениты.
Выделяют следующие противопоказания к вакцинации и ревакцинации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М:
1.Абсолютные:
а)генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
б)иммунодефицитное состояние (первичное).
2.Относительные:
а)острые заболевания, внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средней и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
б)недоношенность 2–4-й степени, при массе тела при рождении менее 2500 г (для вакцинации БЦЖ); недоношенность с массой тела при рождении менее 2000 г (для вакцинации БЦЖ-М);
в)ВИЧ -инфекция:
— у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
— у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.
Детям, не привитым в период новорожденности, после снятия противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.
Противопоказания к ревакцинации
1.Абсолютные:
а)осложнения на предыдущее введение вакцины БЦЖ (БЦЖ-М);
б)перенесённый туберкулёз в анамнезе;
в)тубинфицирование.
2.Относительные — острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических, в том числе и аллергических заболеваний. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.
В комментариях вы можете обсудить данную статью и получить БЕСПЛАТНУЮ рекомендацию врача-фтизиатра.
Источник
Туберкулез и гепатит – такое сочетание с каждым годом регистрируется все чаще. По данным Всемирной организации здравоохранения около трети населения всего земного шара инфицировано туберкулезной палочкой, а у 100 млн человек отмечается сочетание туберкулеза и вирусных гепатитов. Огромное количество таких пациентов является ВИЧ-положительными, то есть инфицированными вирусом иммунодефицита человека.
В специальной литературе сведения о клиническом течении этих инфекционных процессов противоречивы, но все авторы отмечают сложности терапии таких пациентов и высокий процент развития побочных эффектов.
Развитие туберкулеза при вирусных гепатитах
Сочетание туберкулеза и вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи (В, С и D) отмечается в определенных социальных группах. К ним относятся такие категории лиц:
- без определенного места жительства;
- пребывающие в местах лишения свободы;
- инъекционные наркоманы;
- страдающие врожденным или приобретенным иммунодефицитом.
У таких пациентов отмечается снижение иммунологической реактивности, истощение многих метаболических процессов, что оказывает непосредственное влияние на клиническое течение болезни. Нередко инфицирование парентеральными вирусными гепатитами происходит в процессе лечения во фтизиатрических клиниках, при этом пациент не подозревает о заражении.
Туберкулез легких развивается у пациентов всех возрастных групп, в том числе и у пожилых лиц и у детей первого года жизни. Все чаще регистрируются другие (внелегочные) формы туберкулезной инфекции – поражение пищеварительного канала, вещества головного мозга и его оболочек, лимфатических узлов. Внелегочные формы туберкулеза сложно диагностируются, поэтому нередко лечение назначается поздно.
Причины
Микобактерия туберкулеза (палочка Коха) широко распространена в природе. Она устойчива к воздействию факторов окружающей среды, уничтожается только после длительного воздействия определенных дезинфектантов.
Бесконтрольный прием антибиотиков, которыми лечат любые инфекционные процессы, приводит к росту мультирезистентных форм туберкулезной инфекции. Именно этот вариант туберкулезного процесса – самый тяжелый, так как традиционные противотуберкулезные препараты неэффективны, а альтернативных вариантов лечения нет.
Вакцинация живой вакциной БЦЖ малоэффективна, что подтверждается высоким процентом инфицирования населения и большим количеством сочетанных форм инфекции.
Возбудители парентеральных вирусных гепатитов также широко распространены в природе. Они длительно сохраняются в крови, а также ее препаратах. Для развития инфекционного процесса необходимо небольшое количество вируса, что обуславливает легкость передачи вируса гепатита от больного человека здоровому. Еще одна особенность парентеральных вирусных гепатитов – склонность к хронизации и бессимптомному течению.
Разработаны средства специфической профилактики только против гепатита б, они внедрены в широкую практику только на протяжении 10-15 лет, поэтому значительная часть взрослого населения лишена иммунитета против этой инфекции.
Сочетание туберкулеза и вирусных парентеральных гепатитов связано с низким уровнем материального достатка, плохими санитарно-гигиеническими условиями быта и труда, неполноценным питанием, употреблением инъекционных наркотических средств и алкогольных напитков, а также недостаточным вниманием к собственному здоровью. Нередко такая сочетанная инфекция выявляется случайно при проведении медицинского осмотра. Такие пациенты живут среди других людей, подвергая риску их жизнь и здоровье.
Характерные симптомы
Клиническая симптоматика вирусных гепатитов и туберкулезного процесса известна давно. Среди критериев диагноза парентеральных вирусных гепатитов наиболее значимы:
- ухудшение аппетита, эпизоды тошноты и повторной рвоты;
- желтизна склер и кожных покровов;
- потемнение мочи и осветление кала;
- кожный зуд различной степени интенсивности;
- контакт с кровью на протяжении полугода до начала клинической симптоматики (переливание крови, оперативное вмешательство, употребление инъекционных наркотиков, незащищенный половой акт с инфицированным партнером).
Клиническая симптоматика туберкулезной инфекции во многом связана с локализацией патологического процесса. Наиболее часто регистрируется туберкулез легких, для которого типичны такие признаки:
- слабость и утомляемость, не связанные с повышенной физической нагрузкой;
- потливость, преимущественно в ночные часы;
- кашель различной интенсивности;
- повышение температуры тела чаще в пределах 37-37,5°С.
Сочетание туберкулеза и парентеральных вирусных гепатитов, а также СПИДа может проявляться по-разному. Сведения в специальной медицинской литературе противоречивы.
С одной стороны, возможно взаимное отягощение патологических процессов. И туберкулезная инфекция, и парентеральные вирусные гепатиты протекают бурно и тяжело, с высоким процентом осложнений и летальных исходов. Традиционные средства терапии не всегда эффективны.
С другой стороны, длительно существующая инфекционная болезнь, в частности, туберкулезная инфекция, приводит к истощению защитных сил и развитию анергии. То есть организм пациента (иммунная система) не в состоянии отреагировать на проникновение еще одного или нескольких патогенов. В такой ситуации течение туберкулеза и парентеральных вирусных гепатитов стертое, клиническая симптоматика скудная, диагноз основывается на результатах лабораторных и инструментальных исследований.
Диагностика
Диагноз сочетанной туберкулезной инфекции и парентеральных вирусных гепатитов обосновывается так же, как и при моноинфекции. Диагностический поиск начинается с опроса и объективного осмотра пациента. Ориентировочный план лабораторного и инструментального обследования пациента при подозрении на туберкулез и парентеральные вирусные гепатиты удобно представить в виде таблицы.
| Исследования при подозрении на туберкулез | Исследования при подозрении на парентеральные гепатиты |
|
|
Необходимость проведения того или иного исследования оценивает лечащий врач. Он же оценивает результаты в комплексе с другими критериями диагноза.
Методы лечения
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, пациент с подтвержденной туберкулезной инфекцией получает комбинацию 4, 6 или 8 противотуберкулезных антибиотиков на протяжении 6 месяцев на фоне комплексной патогенетической терапии. После завершения курса лечения рекомендуется санаторно-курортное лечение. В целом длительность курса лечения составляет 10-12 месяцев.
Проведение полноценной противовирусной терапии парентеральных гепатитов и противотуберкулезного лечения одновременно невозможно. Это обусловлено тем выраженной лекарственным взаимодействием, а также высоким риском развития побочных эффектов.
Для лечения гепатита С эффективна комбинация 2 или 3 препаратов с прямым противовирусным эффектом, например, софосбувир + даклатасвир + рибавирин. Однако, сочетание этой комбинации с противотуберкулезными препаратами (рифампицином) приводит к снижению противовирусной активности. Международные протоколы не рекомендуют сочетанное применение этих лекарственных средств. Приоритет противовирусной или противотуберкулезной терапии устанавливается в индивидуальном порядке.
Для лечения гепатита В также рекомендуется «безинтерфероновая» схема, включающая только лекарственные средства с прямым противовирусным эффектом. Это может быть телбивудин, тенофовир, энтекавир. Сочетанное применение противовирусных лекарств и противотуберкулезных средств может негативно сказаться на функции почек (нефротоксичность). Поэтому, одновременное применение этих групп лекарственных средств нежелательно, приоритет лечения устанавливается в индивидуальном порядке.
Терапия гепатита D представляет значительные сложности, так как на сегодняшний день не разработаны эффективные средства для устранения именно этого дефектного вируса. Пациенты получают такое же лечение, как и при вирусном гепатите В.
Прогноз
Прогноз в случае сочетанной инфекции (туберкулез и парентеральные гепатиты) при отсутствии противомикробной терапии неблагоприятный. Вероятность летального исхода в течение ближайших месяцев увеличивается, если пациент поздно обратился к врачу или не выполняет его назначения.
Продолжительность жизни у пациентов, получающих специфическую терапию, значительно повышается. Нередки случаи полного выздоровления при завершении полного курса противовирусной и противотуберкулезной терапии.
Читайте также: Сколько живут с гепатитом С?
Профилактика
Профилактика развития туберкулеза при гепатите заключается в соблюдении врачебных рекомендаций и тщательном соблюдении графика приема всех лекарственных препаратов. Дополнительная прививка БЦЖ пациенту любого возраста нецелесообразна и неэффективна.
Условия установления инвалидности
Инвалидность вследствие перенесенного (или продолжающегося инфекционного процесса), вызванного туберкулезом или парентеральным вирусным гепатитом устанавливается комиссией ВТЭК по результатам комплексного обследования. Пациенту может быть присвоена 2 или 3 группа инвалидности.
Токсический гепатит при туберкулезе
Лекарственный гепатит – это одна из самых серьезных и неразрешимых проблем в случае сочетанной инфекции (туберкулеза и парентеральных вирусных гепатитов). Применение противотуберкулезных препаратов, особенно в течение нескольких месяцев, вызывает токсическое повреждение печени.
Клиническая картина токсического гепатита сходна с таковой при вирусном повреждении печени, усиливается интенсивность всей клинической симптоматики. Одним из главных критериев диагноза является повышение активности АлАт и АсАт (внутриклеточных печеночных ферментов).
Полное устранение токсичного эффекта невозможно, некоторое его уменьшение возможно с помощью гепатопротекторов.
Вакцинация против гепатита B и туберкулеза
Календарь иммунизации многих стран мира, в том числе и РФ, предполагает обязательное проведение специфической профилактики гепатита В и туберкулеза.
Всем новорожденным в первый же день жизни вводится 1 доза вакцины против гепатита В. В дальнейшем проводится ревакцинация в возрасте 1 и 6 месяцев. На 3-5 день жизни новорожденный получает 1 дозу вакцины БЦЖ, в 6-7 лет показана однократная ревакцинация.
Заключение
Сочетание туберкулеза и парентеральных гепатитов – угрожающая жизни пациента комбинация. Одновременная терапия противовирусными и противотуберкулезными препаратами практически невозможна вследствие высокого риска побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.
Правильный приоритет в проведении лечения увеличивает продолжительность жизни пациента и способствует полному выздоровлению. Чем раньше будет выявлена такая комбинация, тем больше шансов на благоприятный исход болезни. Все пациенты с туберкулезом являются особой группой риска по развитию парентеральных вирусных гепатитов.
Источник
