Рекомендации воз по лечению гепатита с на русском

Большая часть посвящена вопросам борьбы с гепСом, доступности диагностики и лечения, и т.п. Собственно про лечение немного. Приведу несколько цитат:

Информация о цели ВОЗ к 2030 году «покончить с гепСом (с. 14):
«WHO estimates that in 2015, 71 million persons were living with chronic hepatitis C virus (HCV) infection worldwide and that 399 000 died from cirrhosis or hepatocellular carcinoma caused by HCV infection. In May 2016, the World Health Assembly endorsed the Global Health Sector Strategy (GHSS) on viral hepatitis, which proposes to eliminate viral hepatitis as a public health threat by 2030 (90% reduction in incidence and 65% reduction in mortality). Elimination of viral hepatitis as a public health threat requires 90% of those infected to be diagnosed and 80% of those diagnosed to be treated.»
По оценке ВОЗ в 2015 году мире было 71 миллион людей с хроническим ВГС, и 399000 умерло от цирроза и гепатокарциномы, вызванных инфекцией ВГС. В мае 2016 ВОЗ одобрила глобальную программу, которая предлагает элиминацию вирусных гепатитов как угрозу общественному здоровью к 2030 году (снижение заболеваемости на 90% и снижение смертности на 65%). Для элиминации вирусных гепатитов как угрозы общественному здоровью требуется, чтобы 90% инфицированных были выявлены и 80% из выявленных были излечены.

Про лечение взрослых и подростков (с. 15-16):
«WHO recommends offering treatment to all individuals diagnosed with HCV infection who are 12 years of age or older* irrespective of disease stage (*with the exception of pregnant women).
WHO recommends the use of pangenotypic DAA regimens for the treatment of persons with chronic HCV infection aged 18 years and above.
[Sofosbuvir/velpatasvir, Sofosbuvir/daclatasvir, Glecaprevir/pibrentasvir]
In adolescents aged 12–17 years or weighing at least 35 kg with chronic HCV infection,
WHO recommends:
• sofosbuvir/ledipasvir for 12 weeks in genotypes 1, 4, 5 and 6
• sofosbuvir/ribavirin for 12 weeks in genotype 2
• sofosbuvir/ribavirin for 24 weeks in genotype 3.»
ВОЗ рекомендует предлагать лечение всем лицам старше 12 лет (за исключением беременных женщин), у которых диагностирован ВГС, вне зависимости от стадии заболевания.
ВОЗ рекомендует использование пангенотипных схем ППД для лечения лиц старше 18 лет с хроническим ВГС.
[Софосбувир/велпатасвир, Софосбувир/даклатасвир, Глекапревир/пибрентасвир]
Для подростков возраста 12-17 лет и [младше] с весом минимум 35 кг с хронической инфекцией ВГС ВОЗ рекомендует:
• софосбувир/ледипасвир на 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6
• софосбувир/рибавирин на 12 недель для генотипа 2
• софосбувир/рибавирин на 24 недели для генотипа 3.

Общие клинические выводы (General clinical considerations. с. 17)
«• The use of pangenotypic regimens obviates the need for genotyping before treatment initiation.
• In resource-limited settings, WHO recommends that the assessment of liver fibrosis should be performed using non-invasive tests (e.g. aspartate/platelet ratio index (APRI) score or FIB-4 test, see existing recommendations, p. xvii). This can determine if there is cirrhosis before initiation of treatment.
• There are a few contraindications to using pangenotypic DAAs together with other medicines.
• DAAs are well tolerated, with only minor side-effects. Therefore, the frequency of routine laboratory toxicity monitoring can be limited to a blood specimen at the start and end of treatment.
• Following completion of DAA treatment, sustained virological response (SVR) at 12 weeks after the end of treatment is used to determine treatment outcomes»
• Использование пангенотипных схем устраняет необходимость генотипирования до начала лечения.
• В условиях ограниченных ресурсов ВОЗ рекомендует проводить оценку фиброза печени с использованием неинвазивных тестов (например, оценка индекса аспартата/тромбоцитов (APRI) или тест FIB-4, …). Это позволяет определить наличие цирроза перед началом лечения.
• Существует несколько противопоказаний к использованию пангенотипных ППД вместе с другими лекарствами.
• ППД хорошо переносятся, возможны лишь незначительные побочные эффекты. Таким образом, частота обычного лабораторного контроля токсичности может быть ограничена анализом крови в начале и в конце лечения.
• Для определения результатов лечения ППД используется устойчивый вирусологический ответ (УВО) через 12 недель после завершения лечения.

Мониторинг токсичности лечение (Monitoring for treatment toxicity, с. 58)
«In general, DAAs are well tolerated by persons with HCV infection, with only minor side-effects. The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the European Association for the Study of the Liver (EASL) recommend a
monitoring schedule that includes baseline, week 4 and week 12 after the end of treatment. The Guidelines Development Group proposed to simplify this schedule as the most common adverse events of DAAs are minor and include fatigue, headache, insomnia and nausea. The Guidelines Development Group proposed that the frequency of routine laboratory monitoring be limited to a baseline and end-of-treatment specimen … Additional laboratory monitoring is necessary in persons treated with ribavirin. … Finally, HIV coinfection, HBV coinfection … cirrhosis or renal impairment, potential DDIs and ill-health may also necessitate more frequent monitoring than proposed»
В целом, ППД хорошо переносятся лицами с инфекцией ВГС, возможны лишь незначительные побочные эффекты. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендуют
график мониторинга, включающий базовый уровень, после 4-й недели [терапии] и после 12-й недели после окончания. Группа разработчиков предложила упростить это расписание, т.к. наиболее распространенные побочные эффекты ППД незначительны и включают усталость, головную боль, бессонницу и тошноту. Группа разработчиков предложила, чтобы частота обычного лабораторного мониторинга ограничивалась базовым уровнем и завершением лечения. … Дополнительный лабораторный мониторинг необходим лицам, получающим лечение рибавирином. … И наконец, коинфекция ВИЧ, коинфекция ВГВ, цирроз или почечная недостаточность, потенциальные взаимодействия с другими принимаемыми и плохое здоровье также могут потребовать более частого мониторинга, чем предлагается.

Перелечивание после неудачи на ППД-терапии (Retreatment of persons with failure of DAA therapy, с. 62)
«With DAAs, SVR rates generally exceed 90% across all HCV genotypes. Even if all of the 71 million persons with HCV infection were to gain access to DAA therapy, an estimated 2–5 million of them would not be expected to achieve SVR, and would need effective retreatment. Persons who do not achieve SVR after DAA treatment have limited options for retreatment. An appropriate, highly effective initial treatment regimen helps avoiding the dilemma of limited retreatment options. Examination of adherence and potential DDIs may guide decisions when persons fail DAA therapy. Currently, there is one pangenotypic regimen approved for the retreatment of persons who have been previously treated with any combination of DAAs. This is the FDC of sofosbuvir, velpatasvir and the protease inhibitor voxilaprevir In two clinical trials of sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, more than 300 persons, 46% with cirrhosis, were treated for 12 weeks. The triple DAA regimen was highly effective for persons who did not reach an SVR with DAA-containing regimens. SVR rates ranged from 93% to 99%, with the lowest rate in persons with genotype 3 infection and cirrhosis. Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir cannot be used in persons with Child–Pugh Class B or C cirrhosis or renal failure. The combination of glecaprevir/pibrentasvir has been approved for retreatment in patients who have failed sofosbuvir-containing regimens and those who have failed treatment with either a protease inhibitor or an NS5A inhibitor (but not both). In the absence of these regimens, expert consultation suggests that extending the initial DAA therapy to 16 or 24 weeks, while at the same time reinforcing adherence, may be an alternative option for retreatment.»
С ППД показатели УВО обычно превышают 90% по всем генотипам HCV. Даже если бы все 71 миллион человек с инфекцией ВГС получили доступ к ППД терапии, по оценкам, 2-5 миллионов из них не могли бы ожидать получения УВО, и потребуется эффективное повторное лечение. Лица, не достигшие УВО после ППД терапии имеют ограниченные возможности для повторного лечения. Соответствующий высокоэффективный первоначальный режим лечения помогает избежать дилеммы ограниченности опций повторного лечения. Изучение приверженности лечению и потенциальных межлекарственных взаимодействий может определять выбор решения в случае неудачи ППД терапии. В настоящее время существует один пангенотипный режим, одобренный для повторного лечения лиц, которые ранее лечились любой комбинацией ППД. Это комбинированный препарат софосбувира, велпатасвира и ингибитора протеазы воксилапревира. В двух клинических испытаниях софосбувира, велпатасвира и воксилапревира более 300 человек, из них 46% с циррозом, лечились в течение 12 недель. Тройной ППД был очень эффективен для лиц, которые не достигли УВО с ППД-содержащими схемами лечения. Показатели УВО [после перелечивания] варьировались от 93% до 99%, причем самый низкий показатель — у лиц с инфекцией генотипа 3 и циррозом. Схема софосбувир/велпатасвир/воксилапревир не может быть использована для лиц с циррозом печени классов B и C по Чайлд-Пью или почечной недостаточностью. Сочетание глекапревир/пибрентасвир было одобрено для повторного лечения пациентов, у которых были неудачные схемы, содержащие софосбувир, и тех, кто неудачно лечился либо ингибитором протеазы, либо ингибитором NS5A (но не тем и другим). В случае недоступности этих схем эксперты предполагают, что продленная до 16 или 24 недель исходная ППД-терапия, усиливающая приверженность, может быть альтернативным вариантом для повторного лечения.