Репликативная фаза гепатита с 3а

По данным Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора, на территории России преимущественно диагностируют следующие разновидности вируса гепатита С: 1 (а и b), 2 и 3. Доминирует 1b генотип, на его долю приходится порядка 53%. Второе место занимает гепатит С генотип 3, который диагностируют почти у 37% пациентов.

Известно 6 типов HCV, отличающихся по последовательности расположения аминокислотных остатков. Эти же различия обуславливают и разницу в эффективности применяемых протоколов терапии. В Европе преимущественно встречаются 1–3 генотипы, остальные чаще регистрируются в Азии и на территории Африки. 

Считается, что гепатит С, вызванный вирусом первого генотипа, характеризуется неблагоприятным прогнозом и сложно поддается терапии, в то время как заболевание, спровоцированное типами 3a и 3b относят к более простым. По данным клинических исследований, даже при коротких курсах терапии отмечается полное выздоровление. Редко регистрируются такие осложнения, как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома. 

Опыт, накопленный в ходе 8 лет применения современных противовирусных средств, позволяет опровергнуть утверждения относительно сложности терапии. Тем не менее вирусный гепатит С (ВГС) имеет ряд особенностей, которые следует учитывать на всех стадиях диагностики и лечения инфекции. 

Что значит 3 генотип?

Генотип 3 – означает разновидность гепатита С, отличающуюся строением генома, симптоматикой, вариантами терапии, прогнозом выздоровления и вероятностью присоединения осложнений.

 Выделение и клонирование генома Hepatitis C Virus (HCV) провели в конце ХХ века. До этого времени была невозможна ни диагностика, ни эффективная борьба с возбудителем гепатита С. Обнаружили, что геном вируса представлен однонитевой РНК, которая сформирована цепочкой нуклеотидных остатков (в общем количестве их около 10 000 тысяч), при этом некоторые участки склонны к мутациям.

Классификация ВГС была неясна до международной конференции, проведенной в 1994 году. Специалисты предложили систематику гепатита Ц на основе мутаций протеина, кодирующего неструктурный белок NS5b. Таким образом было выделено 6 генотипов ВГС, каждый из которых разделили на субтипы, также отличающиеся по порядку построения нуклеотидной цепи. 

После постановки 3 генотипа на основании выявления РНК HCV пациенты обычно интересуются у врача, что это значит, хорошо или плохо поддается терапии разновидность? С одной стороны, такой тип инфекции успешно лечится, с другой – риск развития фиброза 3 степени и других осложнений гораздо выше.

Типы 3а, 3b и другие

Известно 8 субтипов третьего генотипа ВГС. На территории России обычно диагностируют хронический вирусный гепатит С (ХВГС) подтип 3а. Остальные встречаются гораздо реже. В целом, лечение всех подтипов 3 генотипа одинаково. Описание методов обследования пациентов с группой 3а не разнится с другими протоколами осмотра пациентов с HCV-инфекцией. 

Отличия от других генотипов

Несмотря на схожесть структуры генома, 3 генотип отличается клинической картиной, этиологическими факторами, распространенностью и активностью прогрессирования патологического процесса.

Третья разновидность вируса характеризуется:

• поражением преимущественно молодежи активного трудоспособного возраста, что связывают с передачей возбудителя инфекции при выполнении эстетических манипуляций;
• высоким риском формирования фибротических очагов, а в дальнейшем – цирроза и гепатоцеллюлярной опухоли (по данным многолетнего клинического исследования, срок формирования значительного фиброза степени f 2, f 3 и далее, у пациентов с генотипами 3а или 3в составляет 22 года, а при 1 и 2 типах это время колеблется в пределах 25 и 29 лет с момента заражения соответственно);
• частым выявлением стеатоза (73% при типе 3а по сравнению с 50% при заражении первым и вторым генотипами патологии).

Инфицирование третьим типом HCV сопровождается серьезными осложнениями. Это приводит к поражению гепатоцитов в результате постоянного оксидативного стресса. Предполагают, что подобные нарушения чаще вызывают злокачественное перерождение клеток печени.

Отмечают, что частота диагностирования гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов составляет 34%, в то время как при заражении другими разновидностями ВГС не превышает 17%.

Как передается

Передается также, как и другие разновидности вирусной инфекции.

Заражение преимущественно происходит при контакте крови (открытой раны) здорового человека с инфицированной в результате:

• переливания крови, трансплантации органов и тканей (подобный способ заражения встречается крайне редко из-за совершенствования методов исследования диагностического материала);
• травм при выполнении маникюра, педикюра, пирсинга, татуажа и т.д.;
• частых медицинских процедур, требующих нарушения целостности эпидермального покрова и слизистых оболочек;
• проведения лечебных манипуляций (стоматологических, диагностических и т.д.).

Гораздо реже заболевание передается половым путем (без использования презерватива). Риск инфицирования возрастает, если сексуальный акт носит грубый характер и сопровождается повреждением слизистых оболочек половых органов с выделением крови. 

По мнению докторов, вероятность внутриутробной передачи вируса не превышает 5–7%. Но эта цифра увеличивается при прохождении ребенка по родовым путям. Поэтому беременной женщине предлагают выполнить кесарево сечение с соблюдением всех возможных мер профилактики. Таким образом возможно защитить младенца от инфицирования. 

Лабораторная диагностика

Перечень анализов, которые необходимо сдать больному при подозрении на гепатит С, включает:

• общеклинические исследования крови и мочи (обращают внимание на показатели скорости оседания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, наличие билирубина в моче);
• биохимические показатели крови (С-реактивный белок, креатинин и др.);
• печеночные пробы (при гепатите С концентрация ферментов АЛТ, АСТ существенно превышает физиологические показатели);
• тесты на основные инфекции (ВИЧ, венерические заболевания);
• флюорография.

Общий анализ крови иногда демонстрирует определенные нарушения, но они недостаточно специфичны для постановки точного диагноза. Чтобы подтвердить наличие вирусной инфекции проводят другие тесты.

Серологический анализ

Иммуноферментный анализ (ИФА), предназначенный для выявления антител к возбудителю гепатита С. Изначально доктор назначает анализ Anti-HCV Total, затем (при положительном результате) дают направление на дифференцированные тесты, позволяющие определить иммуноглобулины по классам. Выявление IgG демонстрирует хроническое течение патологии, IgM появляются на фоне острой формы заболевания. 

Anti-HCV является основным анализом, назначаемым для первичной диагностики гепатита С.

Молекулярные методы

Постановка полимеразной цепной реакции считается наиболее точным анализом для диагностики HCV-инфекции. После получения положительных результатов ИФА пациенту назначают качественную ПЦР. Это чувствительный метод исследования, который позволяет обнаружить РНК вируса гепатита С спустя 10–16 дней после инфицирования.

Позитивный результат анализа подтверждает диагноз и служит показанием для дальнейшего обследования. Обязательно проводят генотипирование для определения подтипа 3а или 3в, количественную ПЦР, чтобы оценить вирусную нагрузку.

Дополнительные исследования

Для оценки степени повреждения печени необходим ряд других тестов. Больному следует сделать:

• УЗИ печени;
• эластометрию, позволяющую установить плотность печеночной паренхимы и определить стадию развития фиброза;
• томографию, необходимую при подозрении на злокачественное новообразование в печени;
• биопсию (микроскопическое исследование тканей дает максимально полную информацию о состоянии органа).

Если установлен гепатит С и фиброз 3 степени, противовирусной терапии недостаточно. Пациент должен постоянно находиться под медицинским контролем, получать гепатопротекторы для предупреждения прогрессирования патологических изменений. 

Симптоматика

Главной особенностью третьего генотипа HCV служит длительное бессимптомное течение. Нередко признаки болезни появляются на этапе тяжелых необратимых изменений в печени.

Но у некоторых больных могут возникать:

• чувство слабости;
• постоянная усталость и сонливость;
• ухудшение аппетита;
• тошнота;
• диарея.

В отдельных случаях возникают внепеченочные проявления. Это поражение:

• органов эндокринной системы (чаще, щитовидной железы);
• суставов;
• респираторного тракта;
• почек;
• кожи;
• нервной системы;
• системы кроветворения;
• органов зрения.

Подобные нарушения связаны с формированием в кровотоке определенных белков, криоглобулинов, которые могут выпадать в осадок при понижении температуры либо растворяться при лихорадке. Эти соединения накапливаются в сосудах, препятствуют току крови, что и обуславливает внепеченочные признаки заболевания.

Единого мнения о влиянии генотипа HCV на скорость формирования иммуноглобулинов нет. Установлено, что у инфицированных 3 генотипом подобные осложнения возникают гораздо чаще (72% против 54% при других типах HCV). По этой причине докторам следует особое внимание обращать не только на состояние печени, но и на функции внутренних органов в целом. 

Вопрос, излечим ли полностью 3 генотип HCV, зависит от степени поражения печени и общего состояния здоровья пациента.

Лечение генотипа 3 гепатита С

Данные клинических исследований свидетельствует о том, что эффективность лечения гепатита С генотипа 3 с применением рибавирина и интерферона (ИФН) отличается от результатов терапии других разновидностей HCV. По данным анализа 8 испытаний, в которых участвовало более 2 000 пациентов, устойчивый вирусологический ответ (УВО) после 24 недель использования пролонгированных ИФН и рибавирина отметили у 75% больных со вторым генотипом и 68,7% с третьим. 

Также установлено, что высокая исходная виремия сопряжена с меньшей частотой достижения УВО у больных с третьим типом (позитивный результат зарегистрирован в 58% случаев). Но такая же вирусная нагрузка не влияла на эффективность противовирусной терапии при 2 генотипе. 

Но полученные данные учитывают пациентов, прошедших терапию пегилированными интерферонами и рибавирином. Современное лечение третьего генотипа признано более эффективным. Так применение противовирусных лекарств прямого действия позволяет достичь положительного результата более чем в 90% случаев. 

Схема лечения интерферонами

В настоящее время интерфероновые схемы терапии практически не применяются. Но при наличии противопоказаний к приему таргетных противовирусных средств доктора рекомендуют использовать пегилированные (пролонгированные) интерфероны. Режим дозирования ПЕГ-ИФН удобен. Препарат вводят еженедельно в фиксированной дозе – 0,18–0,2 мг один раз в неделю.

Для монотерапии интерфероны не назначают. В дополнение для лечения 3 генотипа показан прием рибавирина. Доза лекарства зависит от массы тела и составляет 0,8 г в день для больных с весом до 75 кг или 1,2 г для пациентов с массой тела более 75 кг. Продолжительность комбинированной терапии составляет минимум 48 недель.

Комбинации с Софосбувиром

Софосбувир (оригинальный препарат Совальди, Sovaldi) является современной и более эффективной альтернативой интерфероновым схемам терапии. Из-за высокой стоимости американского медикамента многие пациенты и врачи предпочитают проводить лечение дженериками индийского производства.

Совальди можно заменить следующими средствами:

• Hepcinat;
• Sovihep;
• Sofovir;
• Resof и др.

Софосбувир не предназначен для применения в режиме монотерапии. Окончательное решение, чем лечить HCV 3 типа, принимает врач.

Наиболее распространенные схемы лечения приведены в таблице.

Даклатасвир – отдельный препарат. Можно пить как оригинальное лекарство (Даклинза), так и принимать более дешевые, но не уступающие по качеству дженерики. Это:

• Natdac;
• Mydacla;
• Hepcfix и др.

Софосбувир + Велпатасвир – фиксированная комбинация лекарственных средств, выпускается под торговым наименованием Epclusa. Полноценными индийскими аналогами медикамента являются несколько средств – Resof Total и Velpanat. По отзывам пациентов, лечение Велпанатом так же эффективно, как и прием Эпклусы. 

Вспомогательная терапия

Помимо противовирусных средств, доктора назначают и другие препараты для восстановительного лечения. Обязательно показаны гепатопротекторы, поливитаминные комплексы с обязательным содержанием витаминов группы В и антиоксидантов – токоферола, ретинола, аскорбиновой кислоты. 

Необходимой частью терапии является соблюдение строгой диеты по правилам и рекомендациям стола №5.

Из рациона полностью исключаются:

• алкогольные напитки;
• колбасные изделия, консервы, копчености;
• жиры животного происхождения, растительные разрешены в ограниченном количестве;
• жирные сорта мяса и рыбы;
• жирные соусы;
• мясные и рыбные бульоны;
• фаст-фуд.

Все употребляемые в пищу блюда должны быть приготовлены с минимальным количеством масла. Лучше всего подходит запекание, тушение, готовка на пару или варка. При этом продукты должны содержать весь набор необходимых витаминов, макро- и микроэлементов, незаменимых аминокислот.

Стоимость терапевтического курса

Цена за курс лечения  3 генотипа (3a либо 3b) зависит от продолжительности терапии и используемых препаратов. Стоимость оригинальных средств достигает 100 000 долларов. Использование индийских дженериков обойдется гораздо дешевле. 

Лечение аналогами в среднем обойдется в 500–600 долларов за 12-недельный курс. К этой цифре необходимо добавить цену гепатопротекторов, витаминов и других реабилитационных процедур, назначаемых при гепатите С. 

Осложнения

Проблема, можно ли вылечить третий тип вируса, стоит особенно остро, так как именно эту разновидность инфекции связывают с высоким риском развития осложнений, которые плохо поддаются терапии либо носят необратимый характер.

К наиболее тяжелым последствиям болезни относят: 

• цирроз;
• рак печени;
• внепеченочные проявления, которые могут затрагивать все органы и системы.

Поэтому ответ на вопрос, излечим ли полностью третий генотип гепатита С, напрямую зависит от стадии, на которой обнаружено заболевание. При фиброзе последней степени, граничащем с циррозом прогнозы плохие. Современные медикаменты лечат непосредственно вирусную инфекцию, но полностью восстановить печеночную паренхиму крайне сложно. 

Сколько живут пациенты

На многочисленных форумах одновременно с вопросом, лечится ли заболевание, больные интересуются, сколько живут с подобным диагнозом. Если патология диагностирована на ранней стадии, до тяжелого поражения печеночной паренхимы, возможно полное выздоровление (при условии приема предписанных медикаментов, соблюдения диеты и других рекомендаций врача). 

Но на стадии цирроза или рака печени (диагностируется через 20–25 лет с момента инфицирования) прогнозы неблагоприятные. Можно добиться полной эрадикации вируса, но патология печени будет негативно отражаться на состоянии организма в целом. Иногда пациенту приходится пожизненно принимать гепатопротекторы. При выраженных нарушениях показана операция по трансплантации органа.