Решение ситуационных задач по циррозу печени
Клинические задачи по циррозу печени
Клинический случай № 1
Больной К. , 55 лет, обратился к врачу с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, дискомфорт в животе, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, ощущение «мурашек» в голенях и стопах. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда после очередного алкогольного эксцесса появились указанные жалобы. В течение 20 лет злоупотребляет алкоголем. Работает грузчиком.
Состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Лицо гиперемировано. Околоушные железы увеличены. Гиперемия кистей в области тенора и гипотенора. Умеренная гинекомастия. Контрактура Дюпюитрена справа. Пастозность голеней. В легких — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт. ст. Живот при пальпации вздут, чувствительный в правом подреберье. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота. Пропальпировать печень и селезенку не удается. Размеры печени по Курлову: 14 x 12 x 10 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ОАК: гемоглобин — 106 г/л, лейкоциты — 4, 6 x 109, эритроциты — 3, 3 x 1012, тромбоциты — 135, 0 x 109 СОЭ — 20 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 3, 1 г/%, холестерин — 3, 2 ммоль/л, мочевина — 4, 1 ммоль/л, креатинин — 88 ммоль/л, глюкоза — 5, 2 ммоль/л, общий билирубин — 63 ммоль/л, непрямой билирубин — 12 ммоль/л, АЛТ — 74 ЕД/л, АСТ — 258 ЕД/л, ЩФ — 403 ЕД/л, ГГТП — 304, 2 ЕД/л, амилаза — 255 ЕД/л. Серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов отрицательны. УЗИ ОБП: небольшой асцит, гепатоспленоме-галия. V. porta 1, 2 см. Диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС: варикозно-расширенные вены пищевода I-II степени. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженный гастрит, дуоденит. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС — 88 в минуту, нормальное положение ЭОС.
Вопросы? 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение.
Ответ 1. У больного определяются следующие синдромы: • астеновегетативный — повышенная утомляемость, слабость; • диспепсический — метеоризм, дискомфорт в животе; • отечно-асцитический — пастозность голеней, асцит; • синдром портальной гипертензии — варикозно-расширенные вены пищевода, спленомегалия, асцит, гиперспленизм; • цитолитический — повышение уровня трансаминаз, гипербили-рубинемия; • синдром печеночно-клеточной недостаточности — гипоальбуми-немия, гипохолестеринемия.
Ответ 2. Цирроз печени алкогольной этиологии, умеренной активности, декомпенсированный, класс B по Child-Pugh. Портальная гипертензия (варикозное расширение вен пищевода I-II степени, отечно-асцити-ческий синдром, асцит, гиперспленизм). Дистальная полинейропа-тия. Хроническая экзогенная интоксикация. Хронический гастрит, дуоденит. Хронический панкреатит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Коагулограмма, пункционная биопсия печени.
Ответ 4. Обязательное условие — отказ от алкоголя. • Полноценное питание с энергетической ценностью не менее 2000 Ккал/сут. • Назначение диуретиков: фуросемид 40 мг, спиронолактон 100 мг под контролем диуреза, окружности живота, веса больного. • Применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которая наряду с антихолестатическим эффектом подавляет секрецию противовоспалительных цитокинов, в дозе 500 -1000 мг/сут. • Применение препаратов, снижающих портальный кровоток: неселективные b-адреноблокаторы, пролонгированные нитраты под контролем АД, ЧСС. • Назначение витаминов группы В.
Клинический случай № 2
Больная Л. , 40 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на интенсивный зуд кожи преимущественно в вечернее время, незначительное увеличение в размерах живота, потерю веса на 20 кг за 2 года. Считает себя больной около 3 лет, когда впервые появился кожный зуд, по поводу которого длительно лечилась у дерматолога без эффекта. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства. Госпитализирована для обследования и подбора терапии. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей не имеет. Наследственность не отягощена.
Состояние средней тяжести. Больная пониженного питания. Кожные покровы и склеры желтушны. Ксантелазмы век. «Пергаментность» кожи на стопах и голенях, большое количество расчесов. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ритм сердца правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Размеры печени по Курлову: 12 x 10 см. Селезенка не пальпируется. Стул объемный, пенистый. Мочеиспускание в норме.
Инструментальные и лабораторные данные ОАК: гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты — 7, 8 x 109/i, эритроциты — 3, 7 x 1012/i, тромбоциты — 150, 0 x 109/i. СОЭ — 36 мм/ч. Б/х крови: общий белок — 7, 8 г/л, альбумин — 4, 0 г/%, холестерин — 7, 8 ммоль/л, мочевина — 6, 1 ммоль/л, креатинин — 101 мкмоль/л, глюкоза — 5, 8 ммоль/л, общий билирубин — 182 ммоль/л, прямой билирубин — 162 ммоль/л, АЛТ — 52 ЕД/л, АСТ — 48 ЕД/л, ЩФ — 720 ЕД/л, ГГТП-за — 460 ЕД/л. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. УЗИ ОБП: увеличение размеров печени и умеренная спленомегалия, умеренное расширение воротной вены, в желчном пузыре 3 конкремента, общий желчный проток не расширен, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. ЭГДС: пищевод не изменен. Хронический гастрит.
Вопросы 1. Выделите у больного клинические и лабораторные синдромы. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Ответ 1. У больной определяются следующие синдромы: • синдром холестаза — интенсивный кожный зуд, желтуха, «пер-гаментность» кожи, ксантелазмы, гипербилирубинемия, гипер-холестеринемия, повышение уровня ЩФ и у-глутамилтранспеп-тидазы; • синдром кишечной мальабсорбции — потеря веса, стеаторея, сухость кожного покрова; • синдром портальной гипертензии — спленомегалия, расширение воротной вены, асцит; • синдром цитолиза — повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина.
Ответ 2. Первичный билиарный цирроз печени. Портальная гипертензия. Отечноасцитический синдром. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит. 3. Коагулограмма, определение антимитохондриальных антител, пункционная биопсия печени.
Источник
Врач общей практики вызван к пациенту на дом. Пациента М., 32 лет беспокоит выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела на 10 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям.
В анамнезе. В возрасте 25 лет перенес очаговый туберкулез легких, лечился у фтизиатра, снят с учета 1 год назад. Отмечает частые ОРВИ. Курит по 10 сигарет в день, употребляет пиво по 1 литру в неделю. Женат, имеет ребенка. Работает водителем трамвая.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено астенизацией. Больной находится в постели, лежит с закрытыми глазами. На вопросы отвечает односложно. Рост 170 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные с бронзовым оттенком, сухие, тургор снижен. Гиперпигментация вокруг губ, на слизистых щек, на передней поверхности шеи и подмышечных областях. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 85/50 мм рт.ст. Живот мягкий, не болезненный. Отеков нет.
Гликемия – 3,1 ммоль/л.
Эталон ответа к задаче № 46
1) Синдром гипокортицизма
2) Дифференциальный диагноз:
-Нейроциркуляторная астения по гипотоническому типу. За: общие жалобы на астенизацию, низкое артериальное давление снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям. Против: при НЦД не бывает гиперпигментации.
— Болезнь Аддиссона (хроническая надпочечниковая недостаточность). За: данные анамнеза (деструкция коры надпочечников- возрасте 25 лет перенес очаговый туберкулез легких, лечился у фтизиатра, снят с учета 1 год назад), жалобы на выраженную общую слабость, быстрая утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела на 10 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям. При осмотре кожные покровы бледные с бронзовым оттенком, сухие, тургор снижен. Гиперпигментация вокруг губ, на слизистых щек, на передней поверхности шеи и подмышечных областях. АД 85/50 мм рт.ст.
Гемохроматоз . За: жалобы на повышенную утомляемость, слабость, похудание, при осмотре повышенная гиперпигментация кожи. Против: первичный наследственный гемохроматоз является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом передачи. При осмотре отсутствует выпадение волос на голове и туловище, вогнутая (ложкообразная) деформация ногтей. артропатии пястно-фаланговых, иногда коленных, тазобедренных и локтевых суставов с последующим развитием их тугоподвижности , увеличение печени, спленомегалия, цирроз печени. Отсутствует нарушение функции поджелудочной железы в виде инсулинзависимого сахарного диабета(Гликемия – 3,1 ммоль/л).
3) Хроническая надпочечниковая недостаточность
4) ОАК, б/х исследование крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, общий холестерин, глюкоза, креатинин с посчетом СКФ, мочевина), коагулограмма, кортизол в крови, свободный кортизол в моче, АКТГ, альдостерон, ренин в плазме крови, электролиты ( калий, натрий). уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, выведения железа с мочой, общей железосвязывающей способности сыворотки крови. ТТГ, антитела к пероксидазе щитовидной железы, уровень тиреоид-стимулирующего иммуноглобулина, антитела к тканевой трансглютаминазе. Пункционная биопсия печени и кожи. Молекулярно-генетическая диагностика. Туберкулиновые пробы. Инструментально: УЗИ надпочечников, обзорная рентгенография для надпочечников. КТ, МРТ надпочечников.
5) Хроническая надпочечниковая недостаточность.
6) Тактика и лечение: госпитализация в эндокринологическое отделение для подтверждения диагноза и уточнения этиологии. Диета: достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и В (рекомендуют отвар шиповника, черную смородину, пивные дрожжи). Поваренную соль употребляют в повышенном количестве (20 г/сут.). В рационе снижают содержание картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, кофе, какао, шоколада, орехов, грибов. Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в вареном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуют легкий ужин (стакан молока). Медикаментозная терапия: этиотропное лечение: терапия туберкулеза Заместительная терапия гормонами надпочечников. Патогенетическое лечение : гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20–30 мг/сут.). Флудрокортизон по 0,1–0,2 мг внутрь 1 раз в день пожизненно. При повышении артериального давления его дозу следует снизить. При остром заболевании (например, простуда) или после незначительной травмы дозу гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия. При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции дозу гормонов корригируют. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить.
7) Осложнения: Острая надпочечниковая недостаточность
8) Хирургическое лечение: При первичной надпочечниковой недостаточности не показано. Удаление опухоли и аневризмы гипофиза при вторичной надпочечниковой недостаточности. Лучевая терапия — при опухолях гипофиза.
9) Прогноз: Больные могут жить и сохранять ограниченную трудоспособность много лет при систематическом проведении заместительной терапии препаратами глюкокортикоидного, минералкортикоидного и анаболического действия.
10) Профилактика включает в себя своевременное и правильное лечение инфекций, в том числе туберкулеза. Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности повышение доз гормональных препаратов при стрессах и убедить больного в необходимости постоянного пожизненного приема назначенных гормональных препаратов. «Д» учет у эндокринолога и врача общей практики.
Источник: cyberpedia.su
Источник
«Амурский медицинский колледж»
Методическая разработка
теоретического и практического занятия
по теме 1.1 «Сестринский уход в терапии»
ПМ. 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Тема: «Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени».
для специальности
34.02.01 «Сестринское дело» базовая подготовка
Благовещенск – 2015 г.
| Рассмотрено на заседании ЦМК «Основы сестринского дела» «___» ________________ 2015 г Михайлова Г.Д. | Утверждаю Экспертный совет при информационно-методическом центре АМК «___» ________________2015 г Сидоренко М.А. |
Методическая разработкатеоретического и практического занятия по теме 1.1 «Сестринский уход в терапии» по теме «Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени» для специальности 34.02.01 «Сестринское дело» (базовая подготовка) подготовлена преподавателем терапии Михайловой Галиной Дмитриевной
Содержание.
- Пояснительная записка.
- Организационно-методический блок
- структура и содержание теоретического занятия
- структура и содержание практического занятия
- Литература.
- Приложения
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Методическая разработка по теме: «Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени»предназначена для реализации требований Государственного стандарта при подготовке студентов по предмету:«Сестринский уход в терапии».
ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Методическое пособие включает в себя
- организационно-методический блок
- блок учебной информации
- блок контроля.
Рекомендации по работе с методическим пособием:
Методическое пособие предназначено для проведения теоретических и практических занятий по дисциплине «Сестринский уход в терапии» на 3 курсе, с учётом знаний и умений, сформированных при изучении общепрофессиональных дисциплин: основы латинского языка, анатомия и физиология, фармакология, общих аспектов сестринского ухода.
Пособие содержит перечень целей, сформулированных в терминах видов деятельности. Имеется общая цель и конкретные цели достижения. Конкретные цели выражены в виде алгоритмов деятельности основной критерий контроля – решение профессиональных ситуационных задач с применением активных методов обучения. Новый материал освещён в разделе «Блок учебной информации», в котором рассмотрены все аспекты, касающиеся данной патологии, вопросы сестринского ухода за пациентами, алгоритмы действий медицинской сестры при гепатитах и циррозах печени и сестринских вмешательствах. Блок также включает актуализацию опорных знаний студентов и список рекомендуемой литературы. При проведении занятия преподаватель учитывает, что эта тема имеет большое значение в будущей работе медицинского работника любого профиля. При разборе темы используются слайды, таблицы, ситуационные задачи. При проведении контроля знаний используются различные методы: фронтальный опрос, тест-контроль, решение ситуационных задач.
Итоговая оценка студента по данной теме выставляется после суммирования всех результатов, учитывая внешний вид на занятии и ведение дневника практических занятий. Оцениваются общие и профессиональные компетенции.
В блок контроля включены тесты с эталонами ответа, задания для определения исходного уровня знаний студентов, проблемно-ситуационные задачи.
Количество часов на тему: 12
- аудиторные, теоретические часы – 2 ч.
- аудиторные, практические часы – 6 ч.
- самостоятельная работа – 4 ч.
Организационно-методический блок
Цели занятия:
Общая цель: научить студентов осуществлять сестринский уход при гепатитах и циррозах печени»
| УМЕТЬ | ||
| № п/п | Конкретная цель | Исходный уровень |
| 1. | Разрешить конкретные деонтологические ситуации у пациентов при гепатитах и циррозах печени | Владеть коммуникативными умениями общения (теоретические основы сестринского дела, психология) |
| 2. | Распознать симптомы панкреатитов, учитывая этиологию и патологию развития болезни | Использовать знания по анатомии и физиологии печени. (Анатомия и физиология) |
| 3. 3.1 3.2 3.3 | Провести первичную сестринскую оценку состояния пациента при гепатитах и циррозах печени по характерным признакам. Выявить особенности жалоб и анамнеза при гепатитах и циррозах печени, используя субъективный метод исследования; Интерпретировать изменения в клинических и биохимических показателях крови, мочи, результаты инструментальных методов исследования: УЗИ печени | Проводить первичную сестринскую оценку состояния пациента: Использовать субъективный метод обследования (беседа с пациентом и родственниками: жалобы, анамнез) Использовать объективный метод исследования пациента (оценка состояния, сознания, положения в постели, типа телосложения, состояния кожных покровов и слизистых оболочек). Определение ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Записать полученную информацию в лист сестринской оценки состояния пациента (теоретические основы сестринского дела). |
| 4. | Выявить нарушенные потребности в зависимости от тяжести состояния и определить настоящие и приоритетные проблемы пациента с гепатитом и циррозом печени | Выявить нарушения фундаментальных потребностей и проблем пациента согласно адаптированной модели В. Хендерсон (ОСД, анатомия и физиология) |
| 5. 5.1 5.2 5.3 | Составить план сестринского ухода за пациентом при гепатитах и циррозах печени. В плане сестринских вмешательств Определить цель сестринского ухода совместно с пациентом по конкретной проблеме Определить независимые и зависимые сестринские вмешательства по выявленной проблеме:
Записать все сестринские вмешательства у пациентов при гепатитах и циррозах печени в протокол к плану сестринского ухода | Составить план сестринского ухода за пациентом, применяя стандартный план сестринского ухода 1.Определять цели сестринского ухода совместно с пациентом 2.Определять все виды сестринских вмешательств
|
| 6. | Оценить эффективность сестринских вмешательств у пациентов при гепатитах и циррозах печени, учитывая мнение пациента о достижении цели. | Оценивать реакцию пациента на сестринские вмешательства и проводить анализ качества предоставленной помощи, согласно текущей и итоговой оценки (анатомия и физиология, психология, клиническая фармакология, СУ в терапии с курсом ПМП) |
| Оценка результатов освоения практического занятия профессионального модуля | |||
| Профессиональные и общие компетенции | Основные показатели оценки результата | Формы и методы контроля и оценки | Уровень усвоения компетен-ции |
| ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств |
|
Наблюдение в процессе учебной деятельности. | 2 |
| ПК 2.2 осуществлять лечебно-диагностические вмешательства взаимодействия с участниками лечебного процесса | Провести первичную сестринскую оценку состояния пациента при гепатитах и циррозах печени по характерным признакам. Выявить особенности жалоб и анамнеза при гепатитах и циррозах печени, используя субъективный метод исследования; Провести общий осмотр и выявить изменения кожи, слизистых оболочек, гемодинамических показаний, используя объективный метод исследования Интерпретировать изменения в клинических и биохимических показателях крови, мочи, результаты инструментальных методов исследования: УЗИ печени Оформить документально лист сестринской оценки состояния пациента при гепатитах и циррозах печени |
| 2 |
| ПК 2.4 Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования | Уметь: осуществление медикаментозного лечения пациентов по назначению врача, соблюдение правил хранения и использования лекарственных средств; | 2 | |
| ПК 2.6. Вести утверждённую медицинскую документацию |
| 2 | |
| ОК 4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач. |
|
| 2 |
| ОК 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руко-водством, потре-бителями. | взаимодействие со студентами, препо-давателями, руководителями практики, медицинским персоналом, пациентами, родственниками пациентов в ходе обучения | оценка самостоятельной работы на всех этапах | 2 |
Место проведения занятия:
- лекционный зал
- кабинет на базе ЛПУ
Оснащение занятия:
- пособие для студентов
- истории болезни пациентов
- набор лекарственных препаратов
- дидактический материал
- тонометр, фонендоскоп
Тип занятия: теоретическое и практическое занятие с использованием элементов проблемного обучения.
Межпредметные связи:
- Анатомия и физиология «Строение и функции печени»
- Фармакология «обезболивающие средства, мочегонные средства, ферментные препараты, антисекреторные средства, кровоостанавливающие средства, гормоны, цитостатики»
- Общая психология «Личность пациента»
- Общие аспекты сестринского ухода «Наблюдение за состоянием пациента», «Личная гигиена», «Способы введения лекарственных веществ», «Участие медицинской сестры в лабораторных методах исследования».
Внутрипредметные связи:
«Сестринское обследование пациента при заболеваниях органов пищеварения».
Литература.
- В.И. Маколкин «СД в терапии», 2010 г., АНМИ, Москва.
- Т.Н. Ярцева «СД в терапии с курсом ПМП», 2009 г., АНМИ, Москва.
Структура теоретического занятия.
- Организационный момент – 2 мин.
- Актуализация опорных знаний – 15 мин.
- Мотивация и изучение нового материала – 65 мин.
- Закрепление – 5 мин.
- Подведение итогов занятия и задание на дом – 3 мин.
Содержание теоретического занятия
- Организационный момент
- Приветствие и создание психологического настроя
- Проверить готовность аудитории к занятию
- Отметить отсутствующих
- Проверить домашнее задание и ответить на вопросы по домашнему заданию.
- Актуализация опорных знаний проводится в форме фронтального опроса (Приложение №1)
- Мотивация и конспект теоретического материала (блок учебной информации).
- Закрепление нового материала проводится в форме решения криптограммы (Приложение № 2) и тестового контроля (Приложение №3)
- Подведение итогов занятия и задание на дом.
- Подведение итогов занятия, акцентируя внимание студентов на наиболее важных вопросах темы;
- задание на дом:
В.И. Маколкин «Сестринское дело в терапии», стр. 92-102
«Сестринский уход при гепатитах и циррозах печени»
Источник: filling-form.ru
Источник
