Резекция печени при циррозе печени
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Последовательно вводят источник высокоинтенсивного лазерного излучения в ткань печени в точках, расположенных с шагом 1,5-2,0 см на глубину по меньшей мере 1,0 см. Повреждающее воздействие осуществляют излучением неодимового или диодного лазеров мощностью по меньшей мере 1,0 Вт. При этом время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшей мере 1,0 с. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкие применение при хирургическом лечении цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии.
Циррозы печени и внутрипеченочные портальные гипертензии лечатся хирургическими методами давно, но патогенетических вмешательств, стимулирующих регенерацию печеночном ткани предложено немного.
Делались попытки стимулировать регенерацию печени при циррозе путем резекции печени или сочетанием этого вмешательства с оментогепатопексией, спленэктомией и сосудистыми анастомозами (см. Б.И.Альперович и др. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томск. Изд-во Томского университета, 1985 г., с. 78-79).
Данные способы хоть и вызывали регенацию печеночной паренхимы, но не получили достаточного распространения из-за не всегда удовлетворительного результата, резекция печени даже в тех скромных пределах, как то делается при циррозах, нередко оказывается непереносимой для тяжелого больного.
Кроме того, при подобной операции удаляется часть непораженной печеночной паренхимы, что само по себе может привести к печеночной недостаточности и гибели больного.
Известен способ хирургического лечения цирроза печени, предусматривающий сегментарную микрорезекцию печени, заключающуюся в удалении (иссечении) из разных сегментов органа небольших кусочков печеночной ткани (см. там же, с. 79).
Но своему клиническому эффекту данное вмешательство не уступает резекции доли печени. Во время данной операции удаляется мизерное количество печеночной ткани (до 0,5%), что само по себе не может послужить причиной развития печеночной недостаточности. Эти отделы впоследствии становятся очагами, стимулирующими регенерацию печеночной ткани.
Известен способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий множественную контактную микродеструкцию печени, осуществляемую с помощью источника повреждающего воздействия (см. Б.И.Альперович и др. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Томский университет, Томск, 1985г., стр. 78-79 и Б.И.Альперович Хирургия печени. Томск. Изд-во Томского университета. 1983 г., с. 56-74).
В качестве источника повреждающего воздействия используется криодеструктор, работа которого основана на принципе подачи под давлением жидкого азота в наконечник с последующим сбросом газа в окружающую атмосферу. Температура наконечника в ткани печени составляет — 150-180oС.
Изучение биохимических показателей, температуры, общего состояния на животных показало, что криодеструкция участков печени не вызывает существенных изменении общего состояния их, сдвигов биохимических показателей крови кроме незначительных изменении белковых фракций и сахара крови, которые приходят в норму на 14-е сутки после вмешательства.
Криодеструкция участков печени дает окончательный гемостаз из сосудов менее 1 мм в диаметре. Более крупные сосуды после оттаивания при отторжении некротических масс на поверхности воздействия начинают кровоточить и требуют дополнительной изолированной лигатуры.
Таким образом, метод криодеструкции при циррозах печени и внутрипеченочных портальных гипертензиях непредсказуем в послеоперационном периоде по кровотечению.
Кроме того, вокруг очага замораживания имеют место большие отеки, т.е. велик объем повреждений окружающих тканей.
Метод криодеструкции оказывает поверхностное воздействие на ткани печени, следовательно процессы репарации происходят только в тех слоях печени, которые подверглись криовоздействию, не затрагивая глубинных патологически измененных тканей печени. Таким образом, метод криодеструкции печени при циррозах и внутрипеченочных портальных гипертензиях не достаточно эффективен.
И наконец, после криодеструкции на месте воздействия происходит разрастание грубой соединительной ткани.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является повышение эффективности хирургического лечения циррозов печени и внутрипеченочной портальной гипертензии как его осложнения за счет повышения процесса неоангиогенеза и репарации.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии, предусматривающем множественную микродеструкцию печени, осуществляемую с помощью источника повреждающего воздействия, согласно изобретению повреждающее воздействие осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением неодимового или диодного лазеров мощностью по меньшей мере 1,0 Вт путем последовательного введения источника излучения в ткань печени в точках, расположенных с шaгом 1,5-2,0 см, на глубину по меньшей мере 1,0 см, при этом время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшее мере 1 секунду.
Использование заявляемого способа позволяет значительно повысить эффективность хирургического метода лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии как его осложнения.
Экспериментально установлено, что использование заявляемой методики улучшает кровообращение в микроциркуляторном русле в участках печени, прилегающих к зонам воздействия, с последующим формированием более крупных коллатеральных сосудов и шунтированием крови.
Стимуляция регенерации печени при использовании заявляемого изобретения происходит за счет усиления митотической активности клеток печени, что приводит к последующему улучшению функции печени.
Это обеспечивается и за счет того, что глубина проникновения лазерного (Nd- и диодного лазеров) значительно большая, чем при криовоздеиствии. Кроме того, оно увеличивается за счет введения источника излучения на заявляемую глубину.
Благодаря лазерному излучению, которое имеет более высокий гемостатический эффект, практически исключаются возможность послеоперационных кровотечений и геморрагические осложнения.
Кроме того, экспериментально установлено, что лазерное излучение заявляемых мощностей и в пределах заявляемого времени стимулирует процессы неоангиогенеза и регенерации клеток печени.
Совокупность существенных признаков заявляемого объекта «способ» имеет отличия от ближайшего аналога и не следует явным образом из изученного уровня техники, что свидетельствует о его соответствии критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может найти широкое применение в хирургии, что свидетельствует о его соответствии критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. С целью мобилизации печени пересекают круглую и серповидную связки.
Затем со стороны диафрагмальной поверхности посредством контактного воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением (ВИЛИ) осуществляют посегментарную перфорацию (микродеструкцию или повреждающее воздействие) печени.
В качестве источника ВИЛИ используют лазер с длиной волны 1064 нм или диодный лазер с длиной волны 805 или 998 нм. Мощность лазерного излучения составляет по меньшей мере 1,0 Вт.
Воздействие осуществляют в непрерывном режиме через моноволоконный кварцевый световод диаметром 0,4 или 0,6 мм.
Глубина перфорационных отверстии (повреждающего воздействия) определяется предположительной глубиной внутрипеченочного расположения сосудистых структур и составляет по меньшей мере 1,0 см.
Перфорирование (повреждающее воздействие) ВИЛИ осуществляют путем последовательного введения источника ВИЛИ в ткань печени в точках, расположенных на расстоянии друг от друга (шаг) 1,5-2,0 см.
Время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшей мере 1 секунду.
Пример 1. Биологический объект весом 200 г. Диагноз — экспериментальный цирроз левой латеральной доли печени.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Пересекают круглую и серповидную связки. Со стороны диафрагмальной поверхности посредством контактного воздействия Nd-YАG лазера с длиной волны 1064 нм выполняют посегментарную перфорацию (повреждающее воздействие) печени. Расстояние между точками воздействия (шаг) 1,0 см. Глубина введения световода 2,0 мм. Мощность ВИЛИ 2,0 Вт. Диаметр световода 0,6 мм. Количество перфорационных отверстий 10 штук.
После окончания воздействия в последней точке световод извлекают. Рану послойно ушивают.
Пример 2. Больная К. Возраст — 64 года. Диагноз — субкомпенсированный микромодулярный цирроз печени. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода. Спленомегалия. Асцит.
Под общим наркозом больной выполняют верхнесрединную лапаротомию. С целью мобилизации печени пересекают круглую и серповидную связки.
Затем со стороны диафрагмальной поверхности посредством контактного воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм в непрерывном режиме световодом диаметром 0,6 мм осуществляют последовательную посегментарную множественную перфорацию (микродеструкцию или повреждающее воздействие) печени в 20 точках, расположенных на расстоянии друг от друга (с шагом) 2,0 см. Глубина введения световода в указанные точки составляет от 1,0 до 4,0 см. Мощность лазерного излучения составляет 5,0 Вт. Время повреждающего воздействия в каждом точке составляет 3 с.
Дополнительно к диафрагмальной поверхности печени фиксирован большой сальник.
Рана послойно ушита.
Последующее наблюдение за больной в течение 3-х лет после проведенной операции показал полное восстановление нормальной функции печени.
Формула изобретения
Способ хирургического лечения цирроза печени и внутрипеченочной портальной гипертензии, предусматривающий множественную контактную микродеструкцию печени, осуществляемую с помощью источника повреждающего воздействия, отличающийся тем, что повреждающее воздействие осуществляют высокоинтенсивным лазерным излучением неодимового или диодного лазеров мощностью по меньшей мере 1,0 Вт путем последовательного введения источника излучения в ткань печени в точках, расположенных с шагом 1,5-2,0 см на глубину по меньшей мере 1,0 см, при этом время повреждающего воздействия в каждой точке составляет по меньшей мере 1,0 с.
Источник
Большинство заболеваний гепатобилиарной системы подлежат консервативной терапии, то есть их можно полностью устранить посредством диеты, ведения здорового образа жизни и приема определенных лекарственных средств, в числе которых гепатопротекторы.
Но бывает, что консервативных мер недостаточно, и конкретная патология продолжает прогрессировать. В таком случае показано оперативное вмешательство. Полностью удалять печень нельзя, так как человек без нее попросту не выживет.
Если есть необходимость, то проводится частичная резекция печени. Благодаря тому, что печеночные клетки обладают способностью к регенерации, операция, как правило, проходит успешно и пациент после нее полностью восстанавливается.
Не стоит путать пересадку с резекцией. В первом случае железа полностью удаляется, а на ее место устанавливается трансплантат. Также возможен случай, когда во время пересадки имплантат устанавливают на место селезенки. Резекция не предусматривает забор клеток у доноров – пациенту попросту удаляют пораженные ткани, а оставшиеся клетки регенерируются самостоятельно.
Показания к проведению оперативного вмешательства
Анатомия печени и желчного пузыря весьма специфична. Печень – это самая крупная железа человеческого организма, которая обладает способностью в регенерации своих тканей. Располагается орган в подреберье под диафрагмой. Условно печень делят на два сегмента – левую и правую доли. Паренхима у печени дольчатая. Если рассматривать гистологическое строение, то можно увидеть, что орган состоит из печеночных пластинок, то есть гепатоцитов, гемокапилляров синусоидных, желчных капилляров, центральной вены и так называемого перисинусоидного пространства Диссе.
Желчный пузырь – орган, который служит специфичным резервуаром для накопления желчи, которая в свою очередь, вырабатывается в печени. Анатомически ЖП является частью печени. Внешне пузырь напоминает мешкообразный резервуар удлиненной формы с широким и узким концом. Ширина пузыря уменьшается постепенно от дна к так называемой шейке.
Теперь подробнее поговорим о резекции печени, а именно о том, когда данное вмешательство назначается.
Итак, в список показаний входят:
- Доброкачественные опухоли. Сюда относятся аденомы и гемангиомы. Удалять доброкачественные опухоли нужно не во всех случаях, но если они представляют какую бы то ни было опасность для пациента, без операции никак не обойтись.
- Кисты. Они могут быть приобретенными и врожденными. Кисты, по аналогии с доброкачественными опухолями, удалять нужно не всегда. Но если киста нагнаивается или большая в размере, тогда назначается резекция.
- Наличие метастазов (вторичного рака) в печени. При помощи резекции можно предупредить дальнейшее метастазирование, и тем самым спасти жизнь пациенту.
- Злокачественные опухоли. Но операция производится только в тех случаях, когда паренхима печени поражается не полностью. Если же новообразование затрагивает всю паренхиму, опухоль попросту неоперабельная, и пациента может спасти лишь трансплантация.
- Эхинококкоз – паразитарное заболевание, при котором эхинококки внедряются в клетки печени и провоцируют образование специфических кист.
- Наличие камней в желчных путях.
- Абсцессы в печени. Абсцессы представляют собой полость с гнойным содержимым. При разрыве полости может развиться перитонит и заражение крови (сепсис).
- Болезнь Кароли. Является очень редкой патологией. При ней желчные пути расширяются и разрастаются по аналогии с кистами.
Цирроз не является показанием к резекции. При данном заболевании гораздо целесообразнее провести трансплантацию органа, особенно если отмерло большое количество гепатоцитов.
Виды резекции печени
Резекция может выполняться несколькими способами. Не стоит полагать, что схема операции однотипная. При выборе тактики вмешательства врач учитывает диагноз больного, объем пораженной ткани и месторасположение определенных дефектов, то есть абсцессов, камней, опухолей, кист и т.д.
В зависимости от способа доступа к органу, выделяют четыре вида резекции: полостная операция, лапароскопия, алкоголизация, химиоэмболизация. При полостной операции делается разрез брюшной полости скальпелем.
Если выбрана лапароскопия, тогда в брюшной полости делается прокол, через который врачи получают доступ к пораженному органу. При химиоэмболизации в печеночные сосуды вводятся цитостатики – препараты, которые вызывают гибель раковых клеток. Методика «алкоголизация» предусматривает проведение резекции путем введения этанола в определенные клетки печени.
Также оперативные вмешательства разделяются по объему удаляемых тканей.
Так, они могут быть:
- Анатомическими. Это наиболее предпочтительный вариант. Если была выбрана данная методика, то хирургу гораздо легче провести вмешательство. В ходе операции удаляется доля или сегмент, а оставшаяся часть железы продолжает нормально функционировать. К примеру, могут назначаться резекции правой доли печени, или же левой. Но это еще не все. Анатомическая резекция тоже бывает нескольких видов. Выделяют сегментэктомию (удаление одного сегмента), секциоэктомию(удаление нескольких сегментов), гемигепатэктомию (иссечение одной из долей), мезогепатэктомию (удаление долей и участков, расположенных по центру печени), расширенную гемигепатэктомию (производится резекция доли с прилегающим сегментом).
- Атипичными. В данном случае хирург не учитывает деление на сегменты. Говоря простыми словами, производится резекция участка, где есть патологический очаг. Атипичная резекция тоже бывает 4 типов: краевая (удаляется орган у нижнего либо верхнего края), клиновидная (производится иссечение поверхности в виде клина), плоскостная (иссекается часть железы с диафрагмальной поверхности), поперечная (хирург производит резекцию паренхимы с так называемых боковых поверхностей).
Атипичные вмешательства сложнее переносятся пациентами, чаще сопровождаются осложнениями в виде внутренних кровотечений
Подготовка к хирургической манипуляции
Перед проведением анатомической или атипичной резекции печени, пациенту нужно тщательно подготовиться. Чтобы врач мог подобрать оптимальную тактику оперативного лечения и выявить сопутствующие осложнения, следует пройти комплексную диагностику.
Хирурги настоятельно рекомендуют проверить поджелудочную железу посредством УЗИ и сдать анализ крови на сахар, чтобы исключить возможность наличия сахарного диабета. Также рекомендуется проверить сердечно-сосудистую систему. При серьезных нарушениях в работе ССС и при диабете проводить оперативное вмешательство попросту опасно, пациент может не перенести хирургическую манипуляцию.
Еще на подготовительном этапе рекомендуется:
- Проверить печень. Это обязательный пункт. Именно от типа и тяжести заболевания будет зависеть выбор техники резекции. Чтобы врач мог оценить состояние органа, следует сдать анализ крови на печеночные ферменты, к которым относятся АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, прямой и непрямой билирубин. Также следует пройти УЗИ, МРТ, КТ печени. По необходимости диагностические мероприятия дополняются биопсией и ангиографией печеночных сосудов.
- Сдать общий анализ крови и мочи, пройти тест на свертываемость крови, сдать кровь на онкологические маркеры. Также нужно исключить возможность наличия гепатита, поэтому надо сдать анализ крови на маркеры гепатитов.
- За несколько дней до операции изменить рацион. Кушать рекомендуется клетчатку (каши, овощи, фрукты, зелень), легкоусваиваемый белок (нежирное мясо, кисломолочные продукты) и небольшое количество жиров (орехи, морепродукты, рыба).
- Прервать прием препаратов, которые могут влиять на свертываемость крови.
- За 1-2 недели до операции воздерживаться от приема спиртных напитков.
Как проводится резекция?
Перед хирургической манипуляцией делается наркоз. Конкретное анестезирующее средство подбирается в зависимости от типа оперативного вмешательства и индивидуальных особенностей самого пациента.
К примеру, при рассечении брюшной стенки показано введение общего наркоза. Если проводятся малоинвазивные манипуляции (алкоголизация, химиоэмболизация), тогда вводится местный наркоз. Лапароскопия проводится под эпидуральной анестезией.
Ход вмешательства:
- При хирургическом радикальном удалении участка делается надрез брюшной стенки, накладываются лигатуры на сосуды и желчные протоки, а затем отсекаются доли или сегмент. Затем врач чистит оперируемую область антисептиками и послойно сшивает брюшную стенку.
- При лапароскопии делают маленький надрез в брюшной полости, через который вводится радионож и приборы для визуализации операционной области.
- При химиоэмболизации препараты вводятся в сосуды, к которым врачи получают доступ при помощи катетеров.
- Если была назначена алкоголизация, этанол вводится через кожу, а за ходом вмешательства врачи следят при помощи УЗИ-аппарата.
Осложнения и реабилитационный период
В целом прогноз при резекции благоприятный. Но бывает, что в послеоперационный период развиваются очень неприятные последствия.
Самое распространенное осложнения после резекции – это внутреннее кровотечение. Гораздо чаще они происходят при полостных хирургических вмешательствах, которые производятся по атипичной схеме.
Также распространенными осложнениями являются абсцесс печени, диспепсические расстройства, воспаление желчных путей и печеночных тканей, воспаление желчного пузыря, развитие фиброза (перерождения здоровых клеток в соединительную ткань).
Чтобы избежать осложнений пациентам рекомендуется:
- Посещать врача на протяжении реабилитационного периода. Медику нужно показывать швы. Также врач должен оценивать общее состояние пациента и назначать по необходимости лабораторные и инструментальные исследования.
- Принимать антибиотики. И женщинам, и мужчинам назначаются антибактериальные ЛС широкого спектра действия. Такие препараты помогают избежать абсцессов и попадания вторичных инфекционных агентов в печень, ЖП и желчные протоки.
- Сбалансировано питаться. Следует избегать полуфабрикатов, жирных и острых блюд, фаст-фуда, жирного мяса, сладостей и других трудноусваиваемых продуктов.
- Не употреблять алкогольные напитки.
- Принимать гепатопротекторы для печени. Могут назначаться эссенциальные фосфолипиды, растительные средства, ЛС на основе урсодезоксихолевой кислоты.
В профилактических целях рекомендуется раз в 1-2 месяца проходить УЗИ печени и желчного пузыря, сдавать биохимический анализ крови на печеночные ферменты, липидограмму и протеинограмму.
Источник
