Резекция печени при гепатите с
Хирургическое вмешательство при устранении заболеваний печени является ключевым этапом, применяется при отсутствии положительной динамики при проведении консервативного лечения.
На сегодня операция может стать единственным шансом пациента выжить, особенно при наличии полосных, гнойных, объемных заболеваний печени. Вмешательство помогает устранить острые, хронические декомпенсации, печеночную недостаточность, цирроз.
Основные виды операций на печени
Объем оперативного вмешательства при заболеваниях печени подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от диагноза и состояния пациента. При гепатоме, онкологических процессах, доброкачественных новообразованиях, гепатобластоме, гепатоцеллюлярной карциноме и метастазах рекомендовано проводить резекцию печени.
Резекция – удаление части печени, пораженной патологией. Если проводится операция по удалению злокачественной опухоли, показано удалить и часть здоровой паренхимы, отступив на 2-4 см. Данная мера показана для профилактики рецидива онкологии. Поскольку печень состоит из 4 долей, разделенных на 8 сегментов, это позволяет резецировать орган без нарушения кровотока и желчевыводящей функции.
Существует несколько вариантов проведения резекции:
- сегментэктомия;
- удаление при помощи скальпеля;
- мезогепатэктомия;
- секциоэктомия.
Также практикуется расширенная гемигепатэктомия, атипичные, клиновидные резекции. Сегментэктомия предусматривает удаление только одного сегмента печени, несколько сегментов вырезают при проведении секциоэктомии, гемигепатэктомия – удаление всей доли фильтрующего органа.
Другой вид операции – мезогепатэктомия, в ходе которой хирург удаляет центральные сегменты печени. Долю печени с одним либо несколькими сегментами вырезают при расширенной гемигепатэктомии.
Некоторым пациентам подходит атипичная резекция, оперативное вмешательство, при котором удаляют часть органа, захватывая немного здоровых тканей. При процедуре удаление производится без деления печени на сегменты, учета анатомического строения.
Атипичными вариантами резекции печени являются операции:
- клиновидная;
- краевая;
- плоскостная;
- поперечная;
- комбинированная;
- радиочастотная абляция.
Клиновидная резекция проводится на верхней поверхности печени или у краев органа. Вмешательство исключает повреждение расположенных рядом кровеносных сосудов среднего размера.
Краевая резекция предусматривает удаление новообразований в печени, локализованных около верхней, нижней поверхности печени. Плоскостная резекция – удаление крупных новообразований, расположенных на поверхности диафрагмы, поперечная – производится при локализации опухоли в боковых отделах печени.
При комбинированной резекции хирург производит удаление части печени, а также пораженного участка другой системы (матка, поджелудочная железа, пищеварительный тракт, яичники).
Сегменты печени могут удаляться лапароскопическим методом, в пораженную часть органа под контролем аппарата УЗИ вводится тонкая игла, позволяющая произвести выжигание новообразования.
Операции при полосных заболеваниях печени
Полосные заболевания – это патологические состояния паренхимы печени, при которых появляются дефекты неправильной либо округлой формы, заполненные плазмой, кровью. К подобным проблемам относят поликистоз, кисты, эхинококкоз, гемангиомы, альвеококкоз печени. К полостным недугам также относят абсцессы.
В данном случае производится:
- пункционное склерозирование;
- лапароскопическое удаление новообразований;
- резекция печени.
Пункционное склерозирование предусматривает введение в печеночную паренхиму пункционной иглы, в орган вводится склерозирующее вещество. Вмешательство отлично подходит для ликвидации одной или пары кист печени непаразитарной этиологии. Еще одна операция при непаразитарных кистах – при помощи эндоскопа (лапароскопический метод).
Если печень поражается паразитами, врач назначает резекцию или эхинококкэктомию. Вместе с кистозными новообразованиями вырезают сегмент органа, в котором они находились.
Хирургическая процедура должна проводится таким образом, чтобы не повредить целостность кисты , чем проводится профилактика инфицирования внутренних органов.
Операции при гнойных поражениях печени
Операция на печени при наличии гнойных поражений – это пункционное дренирование гнойника, резекция печени, лапароскопическое дренирование.
Пункционное дренирование предусматривает введение в патологическую область иглы, процедура проводится под контролем аппарата УЗИ. Затем производится аспирация содержимого, промывание очищенной полости антисептическими составами, эвакуация дренажа на переднюю стенку брюшной полости. Прокол при операции делается только один.
Лапароскопическое дренирование – это несколько небольших проколов в передней брюшной стенке, через которые вводится пункционная игла, миниатюрная камера и осветительный прибор.
Гнойный абсцесс:
- аккуратно отделяют;
- аспирируют содержимое;
- полость вымывают.
Благодаря операции удается удалить сформированный абсцесс без повреждения его целостности.
При наличии обширных, хронических гнойных патологий пациенту рекомендовано провести резекцию печени.
Вмешательства при опухолях Клацкина
Опухоль Клацкина или холангиокарцинома – это злокачественное новообразование, возникает внутри желчных протоков. Как вариант, назначается резекция печени с удалением пораженных лимфатических узлов, желчных протоков.
Может потребоваться:
- стентирование протоков;
- проведение чрескожного дренирования.
Данные вмешательства рекомендованы для восстановления просвета в желчных протоках внутри печени при различных видах поражения органа. Манипуляция существенно облегчит состояние больного человека, но к выздоровлению не приблизит.
Пересадка печени
Наиболее продолжительная операция и самая технически сложная – это трансплантация органа. Пересадка производится при подтверждении развития хронической либо острой печеночной недостаточности. Трансплантация оправдана при невозможности печени нормально выполнять функции. Пересадка может быть осуществлена от живого или мертвого донора.
Можно ли делать операцию при гепатите С? Оперировать пациента разрешается, но только при затухании острой стадии заболевания.
Операции при травмах печени
Бывает, что при ушибах печени, травмах, дорожно-транспортных происшествиях, падениях либо драках у пациента наблюдается разрыв печени. При разрыве возникает обильное кровотечение, если максимально быстро не наложить на орган швы, больному грозит летальный исход от обширной траты крови.
Швы накладывают после удаления гнойников, атипичной резекции, кистозных новообразований.
Подготовка к проведению вмешательства
Перед проведением хирургической операции потребуется пройти дополнительное обследование, осуществляется пальпация, сдают анализы. Кроме ультразвукового исследования иногда показано проведение компьютерной томографии.
За пару суток до процедуры пациенту следует отказаться от приема лекарственных препаратов:
- Аспирин;
- Клопидогрель.
Данные медикаменты могут негативно отразиться на ходе операции.
Лечение проводится под общим наркозом, анестезия помогает купировать болевой синдром, предупредить развитие таких осложнений как болевой шок. Резекцию не проводят без общего наркоза.
Количество надрезов зависит от вида процедуры. Делается один большой либо несколько маленьких разрезов. После удаления части печени может потребоваться дополнительная резекция мочевого пузыря. Доктору необходимо удостовериться, что новообразование полностью удалено.
Является ли угрозой здоровью частичное удаление печени
Многие пациенты при отсутствии срочных показаний к проведению операции долго не решаются на нее, полагая, что после процедуры неизбежно наступает пожизненное расстройство здоровья. На самом деле печень способна в кратчайшие сроки восстанавливать свои прежние функции, объем.
Ткани печени отличаются поистине удивительными способностями восстанавливаться, примечательно, что даже после удаления 70% органа полная регенерация наблюдается уже через пару недель.
Со временем орган прорастает сосудами:
- кровеносными;
- лимфатическими.
Механизм, причины уникальных свойств до конца не изучены, однако они дают возможность расширить объем хирургического вмешательства. За счет быстрого восстановления обычным делом стала пересадка печени от живого донора. Пациенту не нужно терять время на ожидание трупной печени, у донора орган полностью восстанавливается до исходного размера.
Медицинская практика показывает, что после удаления 90% фильтрующего органа при умелом проведении оперативного вмешательства печень регенерирует в полном объеме.
Способы реабилитации после операции на печени
Для хорошего самочувствия и исключения побочных эффектов крайне важно после хирургического вмешательства пройти курс реабилитационных мероприятий.
Активизация
После операции вставать с постели необходимо уже на следующие сутки. Ухаживающий за пациентом родственник или медсестра должны помогать совершать непродолжительные прогулки. Выходить разрешается на улицу или ходить по палате.
Дыхательная гимнастика
В послеоперационный период болевые ощущения не позволяют глубоко дышать, но поверхностное дыхание и отсутствие двигательной активности провоцируют:
- застой в легких;
- последующее развитие воспалительного процесса;
- пневмонию.
Для профилактики осложнений рекомендовано регулярно проводить дыхательную гимнастику.
Питание
Первые сутки после операции при циррозе печени разрешается пить только немного воды без газа. На второй день пациент переходит на дробное питание – диетический стол №5 по Певзнеру.
Обезболивание
Не менее важным аспектом становится адекватное своевременное обезболивание. Если пациент длительное время испытывает болевой синдром в прооперированной области, ему назначат обезболивающие медикаменты.
Когда выписывают после операции
Выписать из больницы после оперативного вмешательства при отсутствии осложнений пациента могут на 5-7 день.
Доктор дает рекомендации по:
- приему препаратов;
- обезболиванию;
- режиму питания.
Нормально, если в течение нескольких дней больной ощущает дискомфорт в области операционного шва. Полностью болезненность проходит спустя 2-3 недели.
Душ, уход за швом
Гигиенические процедуры разрешается проводить на 3-4 день после операции. При открытом вмешательстве на фильтрующем органе купаться можно через 6-7 суток. Если шов косметический, при зашивании использовались рассасывающий материал, особого ухода за ним не предусмотрено.
Активность
Проще перенести последствия хирургического вмешательства помогут простые физически упражнения. Если пациент уже активен, он должен продолжать вести привычный образ жизни. Постепенно степень активности требуется увеличивать.
Нельзя чтобы упражнения были слишком напряженными, полезно совершать пешие прогулки в течение 30 минут. Гуляют в медленном темпе независимо от погодных условий.
Источник
Иногда при лечении заболеваний печени медикаментозное лечение оказывается неэффективным. В таких случаях могут применять оперативное вмешательство.
Операции на печени весьма разнообразны по технике и объему.
Объем вмешательства зависит в основном от заболевания, при котором требуется операция. Также играют роль сопутствующие заболевания, риск осложнений и другие факторы.
Подготовка к операции
Перед любой полостной операцией проводится тщательная подготовка больного. План этой подготовки разрабатывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от характера основного заболевания, сопутствующих состояний и риска осложнений.
Проводятся все необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Например, при злокачественной опухоли незадолго до оперативного вмешательства может быть назначена химиотерапия с целью уменьшения её размеров.
Обязательно следует проинформировать врача о принимаемых лекарствах. Особенно тех, которые принимаются постоянно (например, антиаритмические, гипотензивные и т. д.).
За 7 дней до операции прекращается прием:
- нестероидных противовоспалительных средств;
- препаратов, разжижающих кровь;
- антитромбоцитарных препаратов.
При проведении операции на печени всегда проводится морфологическое исследование удаленной ткани с целью точной диагностики характера патологического процесса и оценки правильности выбора объема оперативного вмешательства.
Виды операций на печени
Как уже упоминалось, в настоящее время очень много разнообразных методов оперативного лечения заболеваний печени. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.
Резекция печени
Применяется при лечении гепатоцеллюлярного или метастатического рака, полостных и доброкачественных новообразований печени (непаразитарные кисты, эхинококковая киста, поликистозные изменения и др.), хронического абсцесса.
Бывает типичная (анатомическая) и атипичная (краевая, клиновидная, поперечная). Атипичную резекцию делают, если есть необходимость иссечения краевых участков печени.
По объему удаляемой ткани печени различается:
- сегментэктомия (удаление одного сегмента);
- секциоэктомия (удаление секции печени);
- мезогепатэктомия (центральная резекция);
- гемигепатэктомия (удаление доли печени);
- расширенная гемигепатэктомия (удаление доли и секции печени одновременно).
Отдельным видом представлена комбинированная резекция – сочетание какого-либо вида резекции печени с удалением части или всего органа брюшной полости (желудок, тонкая или толстая кишка, поджелудочная железа, яичник, матка и т. д.). Обычно такие операции проводятся при метастатическом раке с удалением первичной опухоли.
Лапароскопические операции
Проводятся через небольшие (2–3 сантиметра) разрезы на коже. Обычно такими методами проводятся операции по поводу удаления полостных образований (например, кист – фенестрация) и лечения абсцессов печени (вскрытие и дренирование).
Также широкое распространение получили операции на желчном пузыре (холецистэктомия и холедохолитотомия) при лапароскопическом доступе.
Пункционное дренирование
Проводится при абсцессах и склерозирование (например, при кистах). Операцию делают под контролем УЗИ. Внутрь образования вводится игла. В первом случае проводится опорожнение от гноя и дренирование, во втором – аспирируется содержимое кисты и вводится препарат-склерозант: сульфакрилат, 96% этиловый спирт, 1% р-р этоксисклерола и др.
Другие операции
При раковых поражениях органа иногда применяются некоторые специфические оперативные вмешательства: радиочастотная абляция (удаление опухоли с помощью радиочастотного излучения), химиоабляция (введение химического препарата в сосуд, снабжающий пораженный участок), алкоголизация (введение этилового спирта в опухоль).
При заболеваниях общего желчного протока проводятся: резекция кист с наложением анастамоза между печенью и тонким кишечником; пластические операции при рубцовых сужениях; наложение стента, расширенные резекции при злокачественных поражениях.
При желчекаменной болезни, помимо вышеупомянутой операций холецистэктомии и холедохолитотомия лапароскопическим доступом, проводят аналогичный объем вмешательства при традиционном (лапаротомическом) доступе. Иногда показана паппиллосфинктеротомия, холедохолитоэстракция с помощью эндоскопа.
Трансплантация печени
Является наиболее эффективным и иногда единственным методом лечения больных с конечной стадией хронических заболеваний печени, раковыми опухолями, фульминантным гепатитом, острой печеночной недостаточностью и некоторыми другими заболеваниями.
С каждым годом количество проведенных успешных операций увеличивается во всем мире.
Донорами органа могут выступать лица, получившие несовместимую с жизнью травму мозга при условии согласия их родственников.
У детей возможно использование части печени взрослого донора в связи с возникновением сложностей в получении соответствующих небольших размеров донорских органов. Однако, выживаемость при таких операциях ниже.
И, наконец, иногда применяется часть органа от живого донора. Такие пересадки проводят чаще всего опять же детям. Донором может являться кровный (с той же группой крови) родственник больного в случае его информированного согласия. Используется левый латеральный сегмент органа донора. Как правило, именно этот вид трансплантации дает наименьшее количество послеоперационных осложнений.
При некоторых заболеваниях, когда имеется большая вероятность регенерации собственного органа, применяют гетеротопическую трансплантацию добавочной печени. При этом делают пересадку здоровой ткани донорской печени, а собственный орган реципиента не удаляют.
Показания к трансплантации печени и прогнозируемые результаты (по С. Д. Подымовой):
Показания | Результаты | Рецидив |
---|---|---|
ВЗРОСЛЫЕ | ||
Вирусный гепатит печени: | ||
B | Плохой | Часто |
C | Хороший или удовлетворительный | Относительно часто |
D | Хороший или удовлетворительный | Редко |
Первичный билиарный цирроз | Отличный | Редко |
Первичный склерозирующий холангит | Очень хороший | Редко |
Алкогольный цирроз печени | Хороший | Зависит от прекращения приема алкоголя |
Острая печеночная недостаточность | Удовлетворительный | Редко (зависит от этиологии) |
Метаболические нарушения:
| Отличный | Не наблюдается |
Новообразования | Плохой или удовлетворительный | Часто |
Аутоиммунный гепатит | Хороший | Редко |
Синдром Бадда–Киари | Очень хороший | Редко |
Врожденная патология:
| Очень хороший | Не наблюдается |
Травма | Хороший | Не наблюдается |
ДЕТИ | ||
Семейный внутрипеченочный холестаз | Хороший | Редко |
Билиарная атрезия | Очень хороший | Не наблюдается |
Метаболические нарушения | Отличный | Не наблюдается |
Врожденный гепатит | Отличный | Не наблюдается |
Фульминантный гепатит | Удовлетворительный или плохой | Редко |
Аутоиммунный гепатит | Хороший | Редко |
Новообразования | Удовлетворительный или плохой | Часто |
После операции трансплантации печени больным на длительное время назначается иммунносупрессивная терапия с целью предупреждения реакции отторжения.
Питание в послеоперационном периоде
В первые дни послеоперационного периода питание исключительно парентеральное. В зависимости от объема и сложности оперативного вмешательства, этот вид питания длится примерно 3–5 дней. Объем и состав такого питания определяют индивидуально для каждого больного. Питание должно быть полностью сбалансировано по белкам, жирам, углеводам и иметь достаточную энергетическую ценность.
Затем происходит комбинация парентерально-энтерального (зондового) питания, которая должна продолжаться еще не менее 4–6 дней. Необходимость плавного перехода от парентерального к энтеральному питанию диктуется тем, что при операционной травме печени нарушается нормальное функционирование тонкой кишки, реабилитация которой занимает в среднем 7–10 дней. Энтеральное питание вводят постепенно увеличивая объем пищи. Это позволяет развить адаптацию органов желудочно-кишечного тракта к пищевым нагрузкам. Если пренебречь этим, то в результате нарушения функций кишечника, у пациента быстро разовьется белково-энергетический дисбаланс, дефицит витаминов и минералов.
Через 7–10 дней после операции переходят на диету №0а, сочетая ее с парентеральным питанием. В случае отсутствия осложнений, постепенно расширяют энтеральное питание в виде назначения диеты №1а, а затем и №1. Однако, производят некоторую корректировку этих диет: например, исключают мясные бульоны и желток яйца, заменяя их слизистыми супами и паровыми белковыми омлетами.
Через 17–20 дней возможен переход на диету №5а. Если больной ее плохо переносит и предъявляет жалобы на появление метеоризма, диареи, дискомфорта в животе, то можно использовать более щадящий вариант – диету № 5щ.
Диета №5 назначается примерно через месяц после операции и, как правило, уже после выписки больного из стационара.
Указанные сроки можно уменьшить на 3–5 дней при небольших объемах хирургического вмешательства.
Послеоперационный период и восстановление
Течение послеоперационного периода зависит от многих факторов: от характера основного заболевания, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, объема хирургического вмешательства, а также наличия осложнений во время или после операции.
По Л.М. Парамоновой (1997) послеоперационный период разделяется на три условные части:
- ранний послеоперационный период — от момента операции до трех суток;
- отсрочено ранний послеоперационный период — от четырех до десяти суток;
- поздний послеоперационный период — с одиннадцатых суток и до окончания стационарного лечения (выписки больного).
В течение раннего послеоперационного периода больной находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В этом отделении в первые сутки проводится активная терапия и круглосуточный мониторинг, которые обеспечивают поддержание жизненно важных функций организма.
Необходимо обеспечить адекватное обезболивание и поддержку сердечно-сосудистой системы.
В течение первых 2–3 суток проводится гемодилюция с форсированным диурезом с целью детоксикации организма. Также это позволяет вести активный мониторинг функции почек, так как одним из ранних признаков возможного развития острой печеночной недостаточности является снижение суточного диуреза (олигурия) и изменение биохимических показателей крови. Объем переливаемых жидкостей (раствор Рингера, ионные смеси и др.) обычно достигает двух-трех литров в сутки в сочетании с диуретиками (лазикс, маннитол).
Проводится также мониторинг показателей периферической крови с целью своевременной диагностики некомпенсированной кровопотери или развития послеоперационного кровотечения. Осложнение в виде послеоперационного кровотечения можно диагностировать и в процессе наблюдения за выделяемой жидкостью по дренажам. Отделяется геморрагическое содержимое, которое не должно превышать 200–300 мл в сутки с последующим уменьшением количества и без признаков «свежей» крови.
Дренажи функционируют обычно до 6 суток. В случае операций по пересадке печени или наличия желчи в отделяемой жидкости, их оставляют до 10–12 дней и более.
В случае обнаружения невозмещенной кровопотери проводится переливание одногруппной крови или ее компонентов (эритроцитарная масса), опираясь на уровни показателей «красной» крови.
Для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия. Также назначаются гепатопротекторы (эссенциале, гептрал) и поливитамины.
Также производится контроль за свертывающей системой крови с целью своевременной диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Особенно высокий риск развития этого синдрома при большой интраоперационной кровопотере и массивной гемотрансфузии. Назначаются препараты для улучшения реологических свойств крови (декстраны).
В связи с усиленным катаболизмом белка в первые сутки после операции, необходима коррекция его содержания в организме в виде инфузии белковых препаратов (плазма, альбумин).
Возможные осложнения
Необходимо помнить о риске возникновения дыхательных расстройств и своевременно проводить профилактику их возникновения. Одним из действенных методов данной профилактики является ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика.
По данным научных исследований, после обширных правосторонних гемигепатэктомий иногда развивается реактивный плеврит. Причинами этого осложнения являются: нарушение лимфооттока от печени в результате операции, скопление и застой жидкости в поддиафрагмальном пространстве, недостаточное дренирование.
Очень важно своевременно выявлять возникающие послеоперационные осложнения и проводить их коррекцию и терапию. Частота их возникновения по данным разных авторов составляет 30–35%.
Основными осложнениями являются:
- Кровотечение.
- Присоединение инфекции и развитие воспаления, вплоть до септических состояний.
- Печеночная недостаточность.
- Тромбоз.
В случае возникновения послеоперационных осложнений, связанных с длительной гипотонией и гипоксией – аллергическая реакция, кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность – чревато развитием печеночной недостаточности культи печени, особенно если имеются исходные поражения ткани органа (например, жировой гепатоз).
Для профилактики гнойно-септических осложнений антибактериальное лечение продолжают до десяти суток после операции. Также в этот период продолжается инфузионная терапия. Питание должно быть рациональным с повышенным содержанием белка.
С одиннадцатых суток при отсутствии послеоперационных осложнений объем терапии максимально сокращается и начинается процесс реабилитации, который продолжается и после выписки пациента из стационара.
Длительность периода восстановления зависит, в первую очередь, от объема проведенного хирургического вмешательства и характера основного и возможных сопутствующих заболеваний. Также имеет значение течение послеоперационного периода.
В периоде восстановления диета №5 назначается на длительное время, а в некоторых случаях – и пожизненно.
Комплекс необходимой терапии и мероприятий в периоде реабилитации выбирается и устанавливается лечащим врачом индивидуально для каждого больного.
Источник