Роль участковой медсестры в профилактике вирусных гепатитов

В профилактике ВБИ в стационарах младшему и среднему персоналу отводятся главенствующая роль — роль организатора, ответственного исполнителя, а также контрольная функция. Ежедневное, тщательное и неукоснительное соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу профилактики ВБИ.

Следует особо подчеркнуть обязанности старшей сестры клинико-диагностического отделения стационара. Обычно старшая сестра — работник с большим стажем, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах противоэпидемического режима. Навыки и опыт перенимали у медицинского персонала более старшего возраста, в послевоенные годы, когда к поддержанию противоэпидемического режима в стационарах относились особенно строго.

К сожалению, в последние годы наметилась тенденция к назначению на эти ключевые посты стационаров медсестер, не обладающих достаточным опытом работы и не осведомленных о требованиях руководящих документов по этим важным вопросам. Причин этому, безусловно, несколько — недостаточно продуманная и организованная система обучения среднего медицинского персонала в отношении госпитальной эпидемиологии, отсутствие преемственности навыков сестринского дела в последние годы, общая экономическая ситуация в стране, низкая информированность персонала о профилактике ВБИ, недостаточная обеспеченность стационаров современными средствами дезинфекции, стерилизационной аппаратурой, техническими устройствами и приспособлениями для влажной уборки в отделениях и т. д.

Профилактика ВБИ — вопрос, безусловно, комплексный и многогранный. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия для предотвращения того или иного пути передачи инфекционного агента внутри стационара. В данной публикации будут отмечены лишь важнейшие. К таким направлениям относятся общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования, инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация дезинфекции, требования к предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения.

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажную уборку помещений (мытье полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей и т. д.) осуществляют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, с применением моющих и дезинфицирующих средств. Весь уборочный инвентарь (ведра, тазы, ветошь, швабры и др.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и видов уборочных работ, использоваться строго по назначению и храниться раздельно.

Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по утвержденному графику не реже 1 раза в месяц с тщательным мытьем и дезинфекцией стен, полов, всего оборудования, а также протиранием мебели, светильников, защитных жалюзи от пыли.

Генеральная уборка (мытье и дезинфекция) операционного блока, перевязочных, родильных залов проводится 1 раз в неделю с освобождением помещений от оборудования, мебели и другого инвентаря. Помещения, требующие особой стерильности, асептики и антисептики (операционные, перевязочные, родильные залы, палаты реанимации, процедурные, инфекционные боксы, боксы бактериологических и вирусологических лабораторий и др.). Следует после уборки, а также в процессе эксплуатации периодически облучать ультрафиолетовыми стационарными или передвижными бактерицидными лампами из расчета 1 Вт мощности на 1 м3 помещения.

Проветривание палат и других помещений, нуждающихся в доступе свежего воздуха, через форточки, фрамуги, створки необходимо осуществлять не менее 4 раз в сутки. По причине особой важности остановимся на вопросах бельевого режима. Стационары должны быть обеспечены бельем в достаточном количестве, в соответствии с табелем оснащения. Белье больным меняют по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями больных белье подлежит замене незамедлительно.

Весьма важным направлением профилактики ВБИ является дезинфекция. Она имеет целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, на медицинском инструментарии и оборудовании. Дезинфекция остается сложной и трудоемкой ежедневной обязанностью младшего и среднего медицинского персонала.

Следует подчеркнуть особую значимость дезинфекции в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в том числе сальмонеллез) дезинфекция остается практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Кроме того, все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в том числе и к дезинфицирующим веществам.

Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза S. typhimurium нечувствителен к рабочим растворам хлорсодержащих дезинфицирующих средств, а погибает при воздействии лишь 3% раствора хлорамина и 5% раствора перекиси водорода с экспозицией не менее 30 мин. Использование для очаговой дезинфекции растворов более низкой концентрации ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов.

Существуют значимые различия в тактике и способах профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ. Более концентрированным дезинфицирующим раствором обрабатывают санитарные комнаты, подкладные судна, мочеприемники в отделениях, посуду, выделения, белье и личные вещи инфекционных больных и т. д.

Соблюдение противоэпидемического режима и дезинфекции — это, прежде всего, предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала, особенно работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т. е. имеющего более высокий риск по ВБИ в результате непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т. д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует индивидуальной противоинфекционной защиты и соблюдения правил техники безопасности персоналом, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих и генеральных уборок.

Касаясь в заключение вопросов дезинфекции, следует отметить, что на российском рынке появилось значительное количество образцов аппаратуры и новых дезинфицирующих средств. Это побуждает к пересмотру устаревшей комплектации дезинфекционных уголков и перечня поставляемых в клиники хлорсодержащих дезинфицирующих веществ (ДТС-ГК, хлорамин, хлорная известь и т. д.).

В настоящее время порошкообразным хлорсодержащим дезинфицирующим веществом, имеющим, на наш взгляд, лишь отрицательные стороны (высокая розничная цена, сложности с транспортировкой и хранением, плохая растворимость, потеря активности в процессе хранения, агрессивность в отношении дезинфицируемых материалов, токсическое воздействие на персонал и др.), появилась альтернатива — приготовление растворов гипохлорита натрия на месте (в отделениях) с использованием электрохимической установки ЭЛМА-1, а также жидкие концентрированные дезинфицирующие средства на основе четвертичных аммониевых соединений (Септодор), обладающих, кроме дезинфицирующего, и выраженным моющим свойством.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других ВБИ все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целости кожи и слизистых оболочек или соприкасающиеся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и состоит из дезинфекции и предстерилизационной очистки. Дезинфекция химическим методом заключается в погружении инструментария, перчаток, лабораторной посуды и других предметов в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывают проточной водой над раковиной в течение 30с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивают в горячем (50 — 55°С) растворе, содержащем, согласно прописи ОСТ 42-21-2-85, моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моют в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой в течение 3 — 10 мин, а затем 30 — 40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушат горячим воздухом в сушильном шкафу при 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяют с помощью бензидиновой, ортотолуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Остаточные количества моющих средств на изделиях определяют фенолфталеиновой пробой. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

Стерилизацию можно проводить паровым, воздушным или химическим методом в зависимости от технических возможностей и вида стерилизуемого материала. При отсутствии центрального стерилизационного отделения в стационаре стерилизацию проводят в отделениях в сухожаровых шкафах. По 1-му режиму температура стерилизации в камере 180°С, время 60 мин; по 2-му режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации 150 мин.

Важно подчеркнуть, что очаги ВБИ, возникающие в стационарах, существуют и поддерживаются за счет вовлечения в них медицинского персонала поражаемых клинико-диагностических отделений. Необходимо правильно понимать значимость проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении медицинского персонала. Среди таких мероприятий следует отметить ежегодное диспансерное обследование медицинского персонала с исследованием крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, маркеры вирусных гепатитов (В и С), флюорографией органов грудной клетки, осмотром врачами-специалистами. Также важны и методы специфической иммунопрофилактики ряда инфекций (дифтерия, гепатит В), специфической профилактики ВБИ с помощью эубиотиков (сальмонеллез-ный бактериофаг при нозокомиальном сальмонеллезе, препарат аципол при гриппе и ОРЗ).

В заключение следует отметить, что в ЛПУ проводится не только лечебно-диагностическая работа, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоит медсестра — основной организатор, исполнитель и ответственный контролер, правильность действий которой зависит от знаний и практических навыков. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратят профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акимкин В. Г. // Воен.-мед. журн. — 1995. — № 10. — С. 49-52.

2. Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. — 1990.

3. Госпитальная инфекция / Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов П. Б. и др. — Л., 1976.

4. Клюжев В. М., Акимкин В. Г. // Воен.-мед. журн. — 1996. — № 8. — С. 23- 28.

5. О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации (Приказ МЗ РФ № 220 от 17 сен. 1993). — М., 1993.

6. Огарков П. И. // Воен.-мед. журн. — 1995. — № 7. — С. 36-45.

7. Прозоровский С. В., Генчиков А. А. // Журн. микробиол. — 1984. — № 7. — С. 21-26.

8. Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей / Под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. — М., 1993.

9. Прямухина Н. С., Коршунова Г. С., Семина Н. А. и др. // Здоровье населения и среда обитания. — 1994. — № 12/21. — С. 1-5.

10. Сальмонеллезы (Этиология, эпидемиология, клиника, профилактика) / Покровский В. И., Килессо В. А.. Ющук Н. Д. и др. — Ташкент, 1989.

11. Стручков В. И., Гостищев В. К Стручков Ю. В. II Вестн. АМН СССР.

— 1983. — № 8. — С. 3-7.

12. Яфаев Р. X., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. — Л., 1989.

13.Аllеn J. R., Hightoweг А. W., Маrtin S. М. еt аl. // Аmег. J. Меd. — 1981. -Vol. 70, N 2. — Р. 389-392.

14. Вгасhman Р.S. // Кеу. Infect. Dis. — 1981. — Vol. 3, N 4. — Р. 640-648.

15. Dixon R. II Аnn. intern. Меd. — 1978.