Российский консенсус по гепатиту с

Архив журнала
/
2017
/
№s5-17

Ключевые положения Российского консенсуса по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита

Е.В. Винницкая (1), Ю.Г. Сандлер (1), Д.Т. Абдурахманов (2), И.Г. Бакулин (3), Е.А. Белоусова (8), А.О. Буеверов (2), Э.З. Бурневич (2), Р.Б. Гудкова (1), М.Г. Ефанов (1), Е.Ю. Еремина (9), Т.М. Игнатова (2), Л.Ю. Ильченко (6), Т.Н. Лопаткина (2), И.Г. Никитин (6), М.С. Наврузбеков (5), А.И. Парфенов (1), А.И. Павлов (10), А.С. Потапов (2), С.Д. Подымова (1), К.Л. Райхельсон (4), А.Р. Рейзис (11), Д.Л. Ротин (1), Р.Г. Сайфутдинов (7), В.Л. Сюткин (5), Т.В. Строкова (2), С.Г. Хомерики (1), Т.Ю. Хайменова (1)
1) ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва;
2) ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва;
3) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
4) ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минздрава РФ, Санкт-Петербург;
5) ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва;
6) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, Москва;
7) Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия непрерывного профессионального образования Минздрава РФ, Казань;
8) ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва;
9) ФГБОУ ВО «Медицинский институт Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева», Саранск;
10) ФГБУ «3 центральный клинический госпиталь им А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации», Москва;
11) ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

В статье представлены основные положения Российского консенсуса по вопросам диагностики и лечения аутоиммунного гепатита (АИГ). Консенсус был проведен по инициативе группы специалистов в области гепатологии и гастроэнтерологии. Голосование прошло по Дельфийской системе с использованием 6-балльной шкалы Лайкерта: «1 балл» означал «полностью согласен» (А+), «2» – «согласен с небольшими замечаниями» (А), «3» – «согласен со значительными замечаниями» (А-), «4» – «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D-), «5» – «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D), «6» – «категорически не согласен» (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспертов (т.е. 67% и более). Междисциплинарный подход обеспечен участием ведущих гастроэнтерологов, гепатологов, морфологов, педиатров. Статья публикуется в рамках серии работ по основным положениям консенсуса. Целью данных рекомендаций является улучшение диагностики и терапии АИГ в условиях широкой клинической практики, оказание своевременной помощи данной категории пациентов. В обсуждении данных рекомендаций приняли участие эксперты крупных отечественных клинических центров, имеющие значительный опыт диагностики и лечения АИГ.

Литература

1. Shaneyfelt T.M., Mayo-Smith M.F., Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA. 1999;281:1900–905.

2. Czaja A.J. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Gut and Liver. 2016;10(2):177–203. https://www.gutnliver.org/journal/view.html?uid=809&vmd=Full#T6.

3. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. 2-е изд. М., 2011.

4. Liberal R., Vergani D., Mieli-Vergani G. Update on autoimmune hepatitis. J. Clin. Transl. Hepatol. 2015;3(1):42–52.

5. Mendizabal M., Marciano S., Videla M.G., et al. Fulminant presentation of autoimmune hepatitis: clinical features and early predictors of corticosteroid treatment failure. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2015;27:644–48.

6. Gassert D.J., Garcia H., Tanaka K., Reinus J.F. Corticosteroid-responsive cryptogenic chronic hepatitis: evidence for seronegative autoimmune hepatitis. Dig. Dis. Sci. 2007;52:2433–37.

7. Буеверов А.О. Серонегативный аутоиммуный гепатит. Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии, колопроктологии. 2017;27(2):27–3.

8. Yilmaz B., Unlud O., Evcenb R., Ugurluogluc C. Acute onset seronegative autoimmune hepatitis: are simplified diagnostic criteria sufficient? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016;28(5):607–8.

9. Gleeson D., Heneghan M.A. British Society of Gastroenterology. British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis. Gut. 2011;60:1611–29.

10. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D., Krawitt E.L., Mieli-Vergani G., Vergani D., Vierling J.M. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. AASLD Practice Guidelines. Hepatology. 2010;51(6):2193–213.

11. Gleeson D., Heneghan M.A. British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for management of autoimmune hepatitis. Gut. 2011;60:1611–29.

12. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 2015;63:971–1004.

13. Tannapfel A., Dienes H.P., Lohse A.W. The indications for liver biopsy. Dtsch. Arztebl. Int. 2012;109(27–28):477–83.

14. Johnson P.J., McFarlane I.G. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology. 1993;18:998–1005.

15. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B., Bianchi L., Burroughs A.K., Cancado E.L., et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 1999;31(5):929–38.

16. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J., Pares A., Dalekos G.N., Krawitt E.L., et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(1):169–76.

17. Lamers M.M., van Oijen M.G., Pronk M., Drenth J.P. Treatment options for autoimmune hepatitis: a systematic review of randomized controlled trials. J. Hepatol. 2010;53(1):191–98.

18. Czaja A.J. Difficult treatment decisions in autoimmune hepatitis. World J Gastroenterol. 2010;16(8):934–47. Published online 2010 Feb 28.

19. Selvarajah V., Montano‐loza A.J., Czaja A.J. Systematic review: managing suboptimal treatment responses in autoimmune hepatitis with conventional and nonstandard drugs. Alimentary pharmacology and therapeutics. 2012;36(8):691–707.

20. Sebode M., Schramm C. AIH: Which Alternative for Difficult-to-Treat Patients? Dig. Dis. 2015;33(Suppl. 2):83–7.

21. Parker R., Oo Y.H., Adams D.H. Management of patients with difficult autoimmune hepatitis. Therap. Adv. Gastroenterol. 2012;5(6):421–37.

22. Czaja A.J. Rapidity of treatment response and outcome in type 1 autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 2009;51:161–67.

23. Dhaliwal H., McFarlane E., Gleeson D., Lennard L. PTU-108 Azathioprine Pharmacogenetics in Autoimmune Hepatitis. Gut. BMJ. 2012;62(Suppl. 1).

24. Use of laboratory testing to guide 6-mercaptopurine/azathioprine therapy. Gastroenterology. 2004;127(5):1558–64.

25. Yeoman A.D., Westbrook R.H., Zen Y., et al. Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome. J. Hepatol. 2014;61:876.

26. Hviid A., Molgaard-Nielsen D. Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts. Canadian Medical Association or its licensors. 2011;183(7):796–804.

27. Werner M., Bjornsson E., Prytz H., Lindgren S., Almer S., Broome U., et al. Autoimmune hepatitis among fertile women: strategies during pregnancy and breastfeeding? Scand. J. Gastroenterol. 2007;42(8):986–91.

28. Terrabuio D.R., Abrantes-Lemos C.P., Carrilho F.J., Cancado E.L. Follow-up of pregnant women with autoimmune hepatitis: the disease behavior along with maternal and fetal outcomes. J. Clin. Gastroenterol. 2009;43(4):350–56.

29. Westbrook R.H., Yeoman A.D., Kriese S., Heneghan M.A. Outcomes of pregnancy in women with autoimmune hepatitis. J. Autoimmun. 2012;38: 239–44.

30. Akbari M., Shah S., Velayos F.S., Mahadevan U., Cheifetz A.S. Systematic review and meta-analysis on the effects of thiopurines on birth outcomes from female and male patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel. Dis. 2013;19:15–22.

31. Westbrook R.H., Yeoman A.D., Kriese S. Outcomes of pregnancy in women with autoimmune hepatitis. J. Autoimmun. 2012;38(2–3):239–44 .

32. de Meij T.G., Jharap B., Kneepkens C.M.. Long-term follow-up of children exposed intrauterine to maternal thiopurine therapy during pregnancy in females with inflammatory bowel disease. Dutch Initiative on Crohn and Colitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013;38(1):38–43.

33. Chen J., Eslick G.D., Weltman M. Systematic review with meta-analysis: clinical manifestations and management of autoimmune hepatitis in the elderly. Aliment. Pharmacol. Ther. 2014;39(2):117–24.

34. Muratori P., Lalanne C., Barbato E., Fabbri A., Cassani F., Lenzi M., Muratori L. Features and Progression of Asymptomatic Autoimmune Hepatitis in Italy. Clinical. Gastroenterol. Hepatol. 2016;14–1;139–46.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Ю.Г. Сандлер – ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» ДЗМ, Москва; e-mail: sandlerjulia2012@gmail.com

Эпидемиологическая
ситуация

Гепатит С
распространен во всем мире. Наиболее часто он встречается в регионе ВОЗ
Восточного Средиземноморья и Европейском регионе ВОЗ, в которых распространенность
ВГС в 2015 г., согласно оценкам, составила соответственно 2,3% и 1,5%. В других
регионах ВОЗ показатели распространенности ВГС-инфекции находятся в пределах от
0,5% до 1%. В некоторых странах инфекция вируса гепатита С может быть
сконцентрирована в определенных группах населения. Например, 23% новых случаев
инфицирования ВГС и 33% смертности от ВГС связаны с употреблением инъекционных
наркотиков. Однако национальные меры реагирования редко включают потребителей
инъекционных наркотиков и заключенных в тюрьмах .

В странах, в
которых методы инфекционного контроля в настоящее время или в прошлом были
недостаточно эффективными, инфекция ВГС часто широко распространена среди
населения в целом. Существует множество штаммов (или генотипов) вируса гепатита
С, и их распределение варьируется в зависимости от региона. Однако во
многих странах распределение генотипов остается неизвестным.

Передача вируса

Вирус гепатита С
передается через кровь. Чаще всего передача происходит при:

совместном использовании
инъекционного инструментария для употребления инъекционных наркотиков;
повторном использовании или
недостаточной стерилизации в учреждениях здравоохранения медицинского
оборудования, в частности шприцев и игл;
переливании непроверенной крови и
продуктов крови;
половых отношениях, которые
приводят к контакту с кровью (например, при половых контактах мужчин с
мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированными или применяющих доконтактную
профилактику ВИЧ-инфекции).

ВГС может
передаваться также половым путем и от инфицированной матери ребенку; однако эти
способы передачи встречаются реже.

Гепатит С не
передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых
контактах, например, объятиях, поцелуях или потреблении продуктов и напитков
совместно с инфицированным лицом.

По оценкам ВОЗ, в
2015 г. во всем мире было зарегистрировано 1,75 млн новых случев инфицирования
ВГС (23,7 нового случая на 100 000 человек).

Симптомы

Инкубационный
период гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в
80% случаев после первичной инфекции никакие симптомы не проявляются. У
пациентов с острыми симптомами могут наблюдаться высокая температура, быстрая
утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, темный
цвет мочи, светлый цвет экскрементов, боли в суставах и желтушность (кожных
покровов и белков глаз).

Тестирование и
диагностика

Ввиду того, что
при новых случаях инфицирования ВГС симптомы частого отсутствуют, лишь
небольшому числу пациентов диагноз
ставится при недавнем заражении. Пациентам с хронической инфекцией ВГС диагноз
также часто не ставится, так как болезнь протекает бессимптомно в течение
десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов в результате серьезного
поражения печени.

Диагностика
инфицирования гепатитом С проводится в два этапа.

Наличие инфекции определяется тестом
на антитела и антигены ВГС при помощи серологического скрининга.
При положительном результате теста на
антитела и антигены ВГС для подтверждения хронической инфекции проводится тест
нуклеиновой кислоты для определения рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС; это
обусловлено тем, что примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция прекращается
вследствие сильного ответа иммунной системы без необходимости лечения. Но даже
при отсутствии инфекции у данных пациентов результат теста на антитела и
антигены ВГС будет положительным.

В случае
диагностирования хронической инфекции гепатита С проводится обследование
пациента для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Это
делается с помощью биопсии печени или различных неинвазивных тестов.

Информация
о степени поражения печени используется для принятия решений относительно
методов лечения и ведения болезни.

Прохождение
тестирования

Ранняя
диагностика позволяет предотвратить проблемы со здоровьем, которые могут возникнуть
в результате инфекции, и предупредить передачу вируса. ВОЗ рекомендует
проводить тестирование людей, которые подвергаются повышенному риску
инфицирования.

К популяциям,
подверженным повышенному риску инфицирования ВГС, относятся:

потребители инъекционных
наркотиков;
лица, находящиеся в тюрьмах и
других закрытых учреждениях;
лица, употребляющие наркотики
другими способами (неинъекционным путем);
лица, употребляющие наркотики
интраназальным способом;
реципиенты инфицированных продуктов
крови или инвазивных процедур в медицинских учреждениях со слабой практикой
инфекционного контроля;
дети, рожденные у матерей,
инфицированных ВГС;
лица, имеющие половых партнеров,
инфицированных ВГС;
лица с ВИЧ-инфекцией;
заключенные или лица, ранее находившиеся
в заключении; и
лица, имеющие татуировки или
пирсинг.

В условиях
высокой серологической распространенности антител к ВГС у населения (пороговое
значение >2% или >5%) ВОЗ рекомендует предлагать всем взрослым проведение
серологического тестирования на ВГС в рамках общих услуг профилактики, помощи и
лечения.

Согласно оценкам,
приблизительно 2,3 млн человек (6,2%) из 37 млн ВИЧ-инфицированных в мире имеют
серологическое подтверждение текущей или ранее перенесенной инфекции гепатита
С. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из ведущих причин
заболеваемости и смертности у лиц, живущих с ВИЧ.

Лечение

При заражении ВГС
не всегда требуется лечение, поскольку у некоторых пациентов иммунная система
сама справляется с инфекцией. Однако если инфекция гепатита С переходит в
хроническую форму, показано лечение. Целью терапии гепатита С является
излечение.

Обновленное
руководство ВОЗ 2018 г. рекомендует проводить терапию на основе пангенотипных
препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать
большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно
от 12 до 24 недель), в зависимости от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ
рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте
12 лет и старше. Пангенотипные ПППД остаются дорогостоящими во многих странах с высоким
уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего. Однако благодаря появлению
генерических аналогов этих средств во многих странах (главным образом, в странах
с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) цены резко снизились.

Доступ к лечению
ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2017 г. из 71 млн носителей
ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 19% (13,1 млн человек), а к концу 2017
г. среди диагностированных носителей хронической инфекции ВГС около 5 млн
прошли курс лечения ПППД. Однако предстоит проделать еще очень большую работу
во всем мире для реализации задачи проведения к 2030 г. лечения 80%
инфицированных ВГС.

Профилактика

Первичная
профилактика

В настоящее время
эффективной вакцины от гепатита С не существует, поэтому профилактика инфекции
зависит от мер для снижения риска заражения в медицинских учреждениях, а также
группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков
и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, особенно с ВИЧ-инфицированными
или применяющими доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводится перечень некоторых
мер первичной профилактики, рекомендованных ВОЗ: соблюдение надлежащей практики
безопасных инъекций в учреждениях здравоохранения;

безопасное обращение с острыми
предметами и отходами и их утилизация;
предоставление комплексных услуг по
уменьшению пагубного воздействия инъекционных наркотиков, включая
предоставление стерильного инъекционного инструментария и лечение
наркозависимости;
тестирование донорской крови на ВГВ
и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
обучение медицинского персонала;
предотвращение контактов с кровью
во время половых сношений;
соблюдение
гигиены рук, включая хирургическую подготовку рук, мытье рук и использование
перчаток; и
популяризация
надлежащего и систематического использования презервативов.

Вторичная профилактика

В случае лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает
следующие рекомендации:

проведение
информационно-просветительских мероприятий по вопросам оказания помощи и
лечения;
иммунизация
от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени;
надлежащее
ведение больных начиная с момента диагностирования заболевания, включая
назначение противовирусной терапии; и
регулярный
мониторинг в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

В июле 2018 г. ВОЗ выпустила обновленное «Руководство по
оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита
С». Руководство предназначено для использования должностными лицами
государственных органов в качестве основы для разработки национальных
стратегий, планов и клинических пособий по лечению гепатита. Целевая аудитория
также включает руководителей страновых программ и работников здравоохранения,
отвечающих за планирование и предоставление услуг помощи в связи с гепатитом,
особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической
инфекции, вызванной вирусом гепатита С: краткое изложение основных рекомендаций

1. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в
целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя

Всем лицам с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку
уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня
предлагать вмешательства по модификации поведения, направленные на сокращение
потребления алкоголя.

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или
цирроза печени

В условиях ограниченных ресурсов для определения стадии
гепатического фиброза проводится тест на отношение аминотрансферазы к числу
тромбоцитов (APRI) или FIB-4, в отличие от других неинвазивных тестов, которые
требуют больших затрат, такие как эластография или FibroTest.

Деятельность ВОЗ

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла
первую «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на
2016 2020 гr.». В ней подчеркивается важнейшая роль всеобщего охвата услугами
здравоохранения и формулируются задачи, которые согласуются с Целями в области
устойчивого развития. Стратегия преследует цель элиминации вирусного гепатита
как проблемы общественного здравоохранения. Она отражена в глобальных задачах
по снижению к 2030 г. числа новых случаев инфицирования на 90% и смертности от
вирусного гепатита на 65%. В стратегии изложены меры, которые должны быть
приняты странами и Секретариатом ВОЗ для реализации этих задач.

Для оказания поддержки странам в реализации глобальных задач
по ликвидации гепатита в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на
период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

повышение
осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
формулирование
политики, основанной на фактических данных, и получение данных для практических
действий;
профилактика
передачи инфекции; и
расширение
охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

ВОЗ опубликовала «Доклад о ходе работы по ВИЧ, вирусным
гепатитам и инфекциям, передаваемым половым путем, 2019 г.», в котором
описывается достигнутый прогресс в деле их ликвидации. В докладе приводятся
глобальные статистические данные по вирусным гепатитам B и C, показателям новых
случаев инфицирования, распространенности хронических инфекций и смертности,
вызванных этими двумя широко распространенными вирусами, а также информация об
основных действиях, которые осуществлялись в конце 2016 и 2017 гг.

Начиная с 2011 г. ВОЗ совместно с национальными
правительствами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные
мероприятия, приуроченные к Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной
из девяти основных ежегодных кампаний в области здравоохранения) в целях
повышения осведомленности и лучшего понимания проблемы вирусного гепатита. Дата
28 июля была выбрана в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии,
доктора Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал
диагностический тест и вакцину против этого вируса.

В 2019 г. в
рамках проведения Всемирного дня борьбы с гепатитом ВОЗ фокусирует внимание на теме
«Инвестиции в ликвидацию гепатита», чтобы подчеркнуть необходимость увеличения
финансирования на национальном и международном уровнях для расширения услуг по
профилактике, обследованию и лечению гепатита в целях выполнения к 2030 г.
задач по его ликвидации.

Источник

Российский консенсус по гепатиту с

Ключевые положения Российского консенсуса по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

Похожие статьи

Эпидемиологическая
ситуация

Передача вируса

Симптомы

Тестирование и
диагностика

Прохождение
тестирования

Лечение

Профилактика

Первичная
профилактика

Вторичная профилактика

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

1. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в
целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или
цирроза печени

Рекомендации по лечению гепатита С

3. Обследование для определения метода лечения

4. Лечение

Деятельность ВОЗ

Российский консенсус по гепатиту с

Ключевые положения Российского консенсуса по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита

Литература

Об авторах / Для корреспонденции

Похожие статьи

Эпидемиологическая ситуация

Передача вируса

Симптомы

Тестирование и диагностика

Прохождение тестирования

Лечение

Профилактика

Первичная профилактика

Вторичная профилактика

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

1. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или цирроза печени

Рекомендации по лечению гепатита С

3. Обследование для определения метода лечения

4. Лечение

Деятельность ВОЗ

Эпидемиологическая
ситуация

Тестирование и
диагностика

Прохождение
тестирования

Первичная
профилактика

1. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в
целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или
цирроза печени