Сбор эпиданамнеза при подозрении на вирусный гепатит
Эпидемиологический анамнез.
Преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.
При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.
Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.
При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.
Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.
Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на- работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.
Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
Источник
от 24 августа 2007 г. N 494
Схема
сбора эпиданамнеза при постановке первичного
диагноза инфекционного заболевания (заполняется лечащим врачом)
1. Клиническая картина:
— характеристика температурной кривой______________________________
— тошнота __________________________________________________________
— рвота ____________________________________________________________
— стул _____________________________________________________________
максимально возможного инкубационного периода в зависимости от
нозологической формы инфекционного заболевания:
— были ли больны инфекционными заболеваниями общавшиеся с больным
дома, на работе, месте отдыха и т.д. (ФИО, диагноз инфекционного
заболевания, адрес: места жительства, работы, места отдыха и т.д.
общавшихся с больным) ___________________________________________________
— выезд за город в пределах области (тур.поход, рыбалка, на дачу и
т.д.) срока пребывания __________________________________________________
адреса:_____________________________________________________________
— выезд за пределы области (командировка, санаторий, по другим
делам, в т.ч. страны ближнего или дальнего зарубежья)с указанием срока
пребывания и адреса _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
— прорывы, засоры канализации ______________________________________
_________________________________________________________________________
перебои в водоснабжении дома _______________________________________
в др. месте пребывания _____________________________________________
— питьевой режим:
употребление воды (кипяченая, сырая, бутилированная вода, соки и
т.д., место употребления, место покупки)_________________________________
_________________________________________________________________________
— питание в столовой, буфете, по месту работы и т.д.________________
_________________________________________________________________________
адрес предприятия общественного питания ____________________________
_________________________________________________________________________
употребляемые продукты _____________________________________________
_________________________________________________________________________
— подчеркнуть, какие продукты из указанного набора ел больной в
течение последних 5 дней до заболевания.
Наименование продуктов:
Сметана, творог, молочные смеси и др. (в т.ч. из молочной кухни,
адрес молочной кухни)____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Молоко: сырое, бутылочное, пакетное, фляжное (в т. ч. приобретенное
на рынке, адрес рынка) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другие молочные продукты (сырки, сырковая масса), только грудное
молоко.
Овощи: зеленный лук, редис, огурцы, помидоры свежие, морковь,
морковный сок, зеленный салат, салат из свежей капусты, укроп, петрушка.
(подчеркнуть).
Фрукты, ягоды; яблоки, сливы, абрикосы, груши, персики, черешня,
вишня, клубника, земляника, крыжовник, малина и др.
Местные или привозные (подчеркнуть).
Соки, компоты (пакетированные или домашнего приготовления) _________
_________________________________________________________________________
Торты и пирожные (указать название, где покупались) ________________
_________________________________________________________________________
Готовая кулинария (готовые салаты, винегрет, заливные блюда. и т.д.,
где покупались) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Куры, яйца _________________________________________________________
Другие скоропортящиеся продукты ____________________________________
_________________________________________________________________________
Блюда домашнего приготовления ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другие данные эпиданамнеза _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись врача _______________________ Дата____________________
PS: Бланк схемы сбора эпиданамнеза должен находится в укладке по
ООИ.
Источник
Этот
раздел является специфическим для
больного, у которого подозревается
инфекционное заболевание. Несмотря на
то, что в ходе беседы с больным о течении
болезни у фельдшера обычно уже появляются
предположения о характере инфекции
и возникает направленная детализация
выяснения возможных источников и
путей передачи болезни, существуют
основные вопросы эпидемиологического
анамнеза. К ним относятся:
Возможность
контакта с заразными больными в семье,
квартире, общежитии, на работе и сроках
его. Одновременное или последующее
возникновение заболеваний среди
окружающих.Возможность
контактов с больными животными (при
подозрении на бешенство — укус больным
животным).Проживание
на территории, неблагополучной по
какому-нибудь инфекционному
заболеванию.Поездки
за пределы страны, области, города; их
сроки, характер занятий, жилья и питания.Сведения
об условиях и образе жизни больного.
Определенное значение имеют сведения
о санитарном состоянии жилья, соблюдении
личной гигиены, наличии педикулеза.Профессия
больного (ветеринарный персонал, доярки,
чабаны, работники мясокомбинатов чаще
болеют бруцеллезом, сельскохозяйственные
работники – лептоспирозом, ГЛПС).Отмечаются
перенесенные раньше инфекционные
болезни. Исключительная редкость ряда
повторных заболеваний, например,
натуральной оспой и корью, и, наоборот,
предрасположенность к повторным
заболеваниям после перенесенной
рожи.Выясняются
профилактические прививки (какие,
когда) с учетом возможностей изменения
клиники болезни у привитых против
этого заболевания.При
кишечных инфекциях особой детализации
подвергаются сведения о питании и
пищевых продуктах, водоснабжении,
(при подозрении на ботулизм — употребление
домашних консервов, грибов, вяленой
рыбы).Особая
эпидемиологическая ситуация характерна
для таких инфекций, как вирусный гепатит
В, С, ВИЧ-инфекция (гемотрансфузии,
операции, инъекции, случайные половые
связи).
Все
собранные сведения оцениваются с учетом
продолжительности инкубационного
периода того инфекционного заболевания,
которое предполагается у больного.
Необходимо помнить о возможности
изменения инкубационного периода, а
также клиники, при использовании
некоторых профилактических препаратов
(гаммаглобулинов, сывороток).
V. Анамнез жизни
Определяет
фон, на котором появилось настоящее
заболевание. Выясняется патология
наследственности, перенесенные в
прошлом инфекционные заболевания,
травмы, ранения, операции, наличие
хронических заболеваний различной
природы, вредные привычки и т. д. Уже
на этом этапе работы необходимо уточнить
моменты, указывающие на наличие
иммунодефицита (чистые «простудные
заболевания», герпес, повторные пневмонии
и т. д.), сенсибилизации (повторные ангины,
грибковые заболевания, стрептококковые
инфекции и т. д.). Перечисленные выше
моменты могут обусловить изменение
клиники и течения инфекционного
заболевания. В некоторых случаях
обострение хронического заболевания
может имитировать острую инфекцию.
VI. Аллергологический анамнез
Весьма
важен для выбора терапевтических средств
ввиду участившихся случаев аллергии.
В этом разделе должны быть получены
следующие основные сведения:
1.
Аллергические заболевания в семье (у
отца, матери, братьев, сестер).
2.
Выявление микробной аллергии у самого
больного
а)
выявление хронических заболеваний,
которые могут аллергизировать организм
(хронический тонзиллит, хронический
холецистит, микробная экзема, кожные
грибковые заболеванияи др.);
б) сведения о
переносимости профилактических прививок
и о реакциях на них.
3. Сведения о реакциях
на введение антибиотиков, переносимость
других лекарств.
4.
Выявление непереносимости отдельных
пищевых продуктов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Èçó÷åíèå àíàìíåçà áîëåçíè áîëüíîãî âèðóñíûì ãåïàòèòîì À, îïèñàíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîô. Ñîëîãóá Ò.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Êèâèñåï Í.Þ.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.: _________________________________
Äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M.
Êóðàòîð:
ñòóäåíò 531 ãð. ËÔ
Íå÷èïîð È.Ì.
Âðåìÿ êóðàöèè:
28.04.-30.04.97 ã.
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 1997
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Ô.È.Î.:____________________________________.
Âîçðàñò: 22 ãîäà.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïóøêèí.
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: ñòóäåíò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.04.97 ã.
Äèàãíîç, ñ êîòîðûì áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð:
Âèðóñíûé ãåïàòèò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âèðóñíûé ãåïàòèò À , HAV + Ig M.
Æàëîáû: íà íîþùóþ áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.04.97ã., êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïðîïàë àïïåòèò, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ.
 òå÷åíèå 4 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà íå ñíèæàëàñü, íåñìîòðÿ íà æàðîïîíèæàþùóþ òåðàïèþ.
23.04.97ã. ïîòåìíåëà ìî÷à, ïîÿâèëàñü áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
25.04.97ã. áîëüíîé çàìåòèë æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
26.04.97ã. îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå íà îñíîâàíèè æàëîá è îñìîòðà áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò. Ïîñëå îáðàùåíèÿ áîëüíîé ñðàçó íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó èì.Áîòêèíà.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
Ïðè îïðîñå áîëüíîé îòðèöàåò êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè. Â îêðóæåíèè áîëüíîãî íåò áîëüíûõ ñ âèðóñíûì ãåïàòèòîì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà îò èíñòèòóòà ( ËÈÒÈ). Íàëè÷èå ãðûçóíîâ â æèëüå îòðèöàåò.
Ïèòàíèå õîðîøåå, ïîëíîöåííîå.
Ëåòîì âûåçæàë â Àðõàíãåëüñêóþ îáëàñòü.
Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ òðàíñôóçèé êðîâè íå áûëî, îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü. Ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ âíóòðèâåííî îòðèöàåò.
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 1974 ãîäó â Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè. Ôèçè÷åñêîå è èíòåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ñ ðàííåãî äåòñòâà ïðîõîäèëî íîðìàëüíî.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ, ïîñòóïèë â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå â æåëåçíîäîðîæíûé èíñòèòóò, ó÷èòñÿ íà 4 êóðñå.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè êâàðòèðíîãî òèïà. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ïîëíîöåííîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò, (ïà÷êà ñèãàðåò â äåíü), íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
 1980ã. áûëà ñäåëàíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè.
 1992ã. àïïåíäýêòîìèÿ.
Ñåìåéíûé àíàìíåç:
æåíàò, èìååò äî÷ü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:
Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäèòåëåé, ñåñòðû è äåòåé òàêæå îòðèöàåò.
Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ:
Äåíü áîëåçíè: 15.
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå: 5
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,90Ñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå — ñðåäíÿÿ òÿæåñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà óìåðåííî æåëòóøíàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Çóä, ðàñ÷åñû, òåëåàíãèîýêòàçèè, ñûïü, ãåðïåñ- íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà íà óðîâíå ïóïêà 2 ñì.
Ïåðåôèðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû, íå óâåëè÷åíû. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû, òîíóñ õîðîøèé. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû, äâèæåíèå â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííîå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïóëüñà 74 óäàðà â ìèíóòó, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íå íàïðÿæåí.
Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè: ïðîòÿæåííîñòü 2 ñì óäîâëåòâîðèòåëüíîé ñèëû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ íà 1,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ — íàõîäèòñÿ íà óðîâíå òðåòüåãî ðåáðà ìåæäó ãðóäèíîé è îêîëîãðóäèííîé ëèíèÿìè; ëåâàÿ — â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 120/80 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, íåãëóáîêîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 20 ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà.
Äûõàíèå íîñîâîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå âîñïàëåíû, ðîçîâîãî öâåòà.
Ôîíàöèÿ íå íàðóøåíà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ñïðàâà | ñëåâà | |
lin. parasternalis | âåðõíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. medioclavicularis | íèæíèé êðàé VI ðåáðà | — |
lin. axillaris anterir | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
lin. axillaris media | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. axillaris posterior | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
lin. scapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
lin. paravertebralis | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ñïåðåäè:
ñïðàâà è ñëåâà íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû;
ñçàäè: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñïðàâà è ñëåâà ïî 7 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ:
íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.
Ñîñòîÿíèå çóáîâ è äåñåí õîðîøåå. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, ðîçîâîãî öâåòà. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè:
â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííîå, ðîâíîå, ïëîòíîå ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà;
ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, ñëåãêà óð÷èò;
ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà îáû÷íîé êîíñèñòåíöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà.
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó — 11,5 õ 10 õ 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óïëîòíåííûé, áåçáîëåçíåííûé, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 1,5ñì.. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå — îòðèöàòåëüíûé. Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ïîäâèæíîñòè ïå÷åíè — 5 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ìåæäó IX è XI ðåáðàìè. Ñèìïòîì Ðàãîçû — îòðèöàòåëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç àäåêâàòåí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ôóíêöèè ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå íàðóøåíû.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî ( ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5 ñì) ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷ ( À ).
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå.
Àíàëèç ìî÷è îò 26.04.97ã.
Öâåò — íàñûùåííî æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1020
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Áèëèðóáèí — 1
Óðîáèëèí — 1
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 26. 04. 97ã
Ýðèòðîöèòû — 5 õ 1012 ë
Ãåìîãëîáèí — 159 ã ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,95
Ëåéêîöèòû — 5 õ 109 ë
Íåéòðîôèëû:
— ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7%
-ñåãìåíòíîÿäåðíûå — 41%
Ëèìôîöèòû — 49%
Ìîíîöèòû — 3%
ÑÎÝ — 5 ìì ÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 27.04.97ã.
Áèëèðóáèí îáùèé — 71
ÀËÒ — 3982 íìîëü ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà — 12,4
ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,4
ÈÔÀ (+) Ãåïàòèò À — HAV IgM
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà — îòðèöàòåëüíàÿ.
Ô — 50 — îòðèöàòåëüíàÿ.
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: îòðèöàòåëüíûé.
Äíåâíèê.
28.04.97ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáîñòü.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, àïïåòèò ñîõðàíåí, óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Æèâîò ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïå÷åíü + 1,5 ñì.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
-ïðè áîëÿõ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 ðàçà â äåíü.
— âèòàìèíû Ðåâèò
29.04.97ã.
Æàëîá íåò.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóõà íå óãàñàåò ( óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîí ñïîêîéíûé).
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü +1,5ñì. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 0Ñ.
Ëå÷åíèå:
— ðåæèì ïîñòåëüíûé;
— äèåòà ¹ 5
— îáèëüíîå ïèòüå ìèíåðàëüíîé âîäû
— âíóòðèâåííî êàïåëüíî:
Sol. Hemodesi 200,0
— âèòàìèíû Ðåâèò ïî 2 äðàæå 2 ðàçà â ñóòêè
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
1. ñ ëåïòîñïèðîçîì.
2.ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.
âèðóñíûé ãåïàòèò áîëåçíü ëå÷åíèå
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè | Âèðóñíûé ãåïàòèò À | Ëåïòîñïèðîç |
È.Ï | 40-50 äíåé | îò 4 äî 14 äíåé |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî, ñèëüíûé îçíîá, òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 40 Ñ è äåðæèòñÿ äî 10 äíåé, ìîãóò áûòü ïîâòîðíûå âîëíû |
Æàëîáû. | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ðåçêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ìûøå÷íàÿ áîëü, â îñîáåííîñòè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ |
Êîæíûå ïîêðîâû. | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | ëåãêàÿ îäóòëîâàòîñòü ëèöà, ãèïåðåìèÿ ñêëåð è êîíúþêòèâû, èíîãäà ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè. | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óìåðåííîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå. | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | Áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ èëè ìîæåò áûòü â íîðìå, ïîâûøàåòñÿ ìî÷åâèíà è êðåàòèíèí |
Äèô.äèàãíîñòèêà âèðóñíîãî ãåïàòèòà ñ ïñåâäîòóáåðêóëåçîì.. | ||
Êðèòåðèè. | Âèðóñíûé ãåïàòèò À. | Ïñåâäîòóáåðêóëåç. |
È.Ï. | 40-50 äíåé | îò 3 äî 21 äíÿ |
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, ðàçâèòèå åãî, õàðàêòåðèñòèêà ëèõîðàäêè. | â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 39 Ñ è â òå÷åíèå 4 äíåé íå ñíèæàëàñü | òåìïåðàòóðà òåëà ðåäêî ïîâûøàåòñÿ äî 38 Ñ, íîðìàëèçóåòñÿ â òå÷åíèå 5 äíåé |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò | ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëè â ìûøöàõ è ñóñòàâàõ, áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà. äèàðåÿ, òîøíîòà, ðâîòà, ìîãóò áûòü ñèìïòîìû êàòàðà âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé |
Êîæíûå ïîêðîâû | óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ | îòå÷íîñòü è ãèïåðåìèÿ êîæè ëèöà, øåè, ëàäîíåé è ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ñòîï; ñûïü òî÷å÷íàÿ, ñêàðëàòèíîçíàÿ, öâåò îò áëåäíî-ðîçîâîãî äî ÿðêî êðàñíîãî, ñûïü äåðæèòñÿ äî 7 äíåé è èñ÷åçàåò áåññëåäíî. |
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè | Ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì | óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè |
Áèîõèìè÷åñêèå äàííûå | áèëèðóáèí ïîâûøàåòñÿ äî 100, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 15-20 ðàç, òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøàåòñÿ äî 15-20 ÅÄ, ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæàåòñÿ äî 2 ÅÄ. | áèëèðóáèí â íîðìå èëè ïîâûøåí â 2-3 ðàçà, ÀËÒ ïîâûøàåòñÿ â 2-3 ðàçà, òèìîëîâàÿ, ñóëåìîâàÿ ïðîáû â íîðìå |
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñëàáîñòü, áîëè è òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ïîòåðÿ àïïåòèòà), äàííûõ àíàìíåçà, êîòîðûå îòðàæàþò òèïè÷íîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ñ öèêëè÷íîñòüþ: ïîñòåïåííîå íà÷àëî, íàëè÷èå ïðåäæåëòóøíîãî ïåðèîäà, ïðîòåêàþùåãî ïî ãðèïïîïîäîáíîìó òèïó íà ïðîòÿæåíèè 7 äíåé ñ ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè, ïîñëåäóþùåãî æåëòóøíîãî ïåðèîäà (ñ ïîÿâëåíèåì æåëòóõè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü), ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà è ðåçóëüòàòîâ ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (óìåðåííàÿ æåëòóøíîñòü ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íà 1,5ñì) è äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ (áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1) ñòàâèì îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Ïðîãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
 äàííîì ñëó÷àå áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. áîëüíîé ìîëîäîãî âîçðàñòà, íå èìåþùèé ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïðîæèâàþùèé â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Ïîñëå âûïèñêè æåëàòåëüíî ñîáëþäàòü ëè÷íóþ ãèãèåíó è äèåòó.
Íåîáõîäèìî íàáëþäåíèå â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé Áåëüñêèé Âèêòîð Àëåêñàíäðîâè÷, 22 ãîäà. ïîñòóïèë íà 10 äåíü áîëåçíè, âòîðîé äåíü æåëòóõè ñ äèàãíîçîì: âèðóñíûé ãåïàòèò â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, HAV + Ig M ïîäòâåðæäåí ýïèäåìèîëîãè÷åñêè, ëàáîðàòîðíî (áèëèðóáèí ïîâûøåí äî 71; ÀËÒ — 3982 íìîëüë; òèìîëîâàÿ ïðîáà ïîâûøåíà äî 12,4; ñóëåìîâàÿ ïðîáà ñíèæåíà äî 1,4; àíàëèç ìî÷è: öâåò íàñûùåííî æåëòûé, â ìî÷å îáíàðóæåí áèëèðóáèí 1, óðîáèëèí 1).
Çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî öèêëè÷åñêè â ôîðìå ñðåäíåé òÿæåñòè, áåç îñëîæíåíèé. Áûëà îò÷åòëèâà èíòîêñèêàöèÿ â ïðåäæåëòóøíîì ïåðèîäå, ñ 10 äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëàñü óìåðåííàÿ æåëòóõà ñêëåð è êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïå÷åíü óâåëè÷åíà íà 1,5 ñì, óïëîòíåíà. Ñ 15 äíÿ çàáîëåâàíèÿ óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, èñ÷åçëè ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè.
Ïîìèìî áàçèñíîé òåðàïèè áîëüíîé ïîëó÷àë âíóòðèâåííûå êàïåëüíûå âëèâàíèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0
Sol. Papaverini 2% — 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Ñïðàâî÷íèê òåðàïåâòè÷åñêîãî âðà÷à. Ò.1 Âèíîãðàäîâ
2. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè Å.Ï.Øóâàëîâ.
3. Êîíñïåêòû ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
