Серологические маркеры вирусных гепатитов значение

В диагностике гепатитов вирусного происхождения решающее значение имеют данные лабораторных исследований. Многие заболевания печени способны протекать без выраженных симптомов, да и добиться от больных честного анамнеза достаточно тяжело. Поэтому для того, чтобы дифференцировать их с другой патологией, необходимы объективные критерии. Маркеры позволяют не только подтвердить наличие инфекции, но судить о тяжести, что важно для выбора тактики лечения. Далее мы разберем эту тему подробней.

Диагностика вирусных гепатитов

Я часто сталкиваюсь с бессимптомным течением вирусных гепатитов, а ведь именно от своевременного выявления заболевания зависит успех лечения. Да, зачастую лабораторные тесты по итогу обходятся в значимую сумму, но, поверьте, это дешевле, чем попытка купирования осложнений на терминальных стадиях.

При обращении к врачу (после сбора жалоб, анамнеза) вас попросят пройти какие-то минимальные обследования (общий и биохимический анализы крови, мочи, кала + УЗИ органов брюшной полости). Обычно для экономии времени, которое может иметь клиническое значение, одновременно назначают определение маркеров на гепатит.

Для оценки хронических гепатитов мне в обязательном порядке необходимо знать этиологию (тип возбудителя) и активность патологического процесса. Выявленные маркеры также помогают установить фазу развития заболевания (репликация/интеграция), которая лежит в основе показаний для назначения препаратов с противовирусной активностью.

В традиционном понимании основные серологические тесты на гепатит проводятся такими методами:

иммунная электронная микроскопия (ИЭМ) – обнаружение вирионов в фекалиях;
иммуноферментный анализ (ИФА) – определение иммуноглобулинов (антитела, Ig) к вирусу;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – выявление РНК или ДНК возбудителя (собственно генетический материал);

Клинический случай

В моей практике был такой клинический случай. Больной, 48 лет, обратился с жалобами на тяжесть в правом подреберье, быструю утомляемость и рвоту. Ухудшение нынешнего состояния связывает с инцидентом чрезмерного употреблением спиртных напитков на празднике.

При осмотре: сосудистые «звездочки» (телеангиоэктазии) в области живота, увеличение печени при пальпации. Лабораторно: повышение активности ферментов печени (АЛТ, АСТ, ЩФ). Был направлен на определение маркеров вирусных гепатитов, по результатам которых обнаружены РНК к HCV, IgM + IgG к HCV.

На основании всех данных был поставлен диагноз «Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения». Назначены инфузии дезинтоксикационных растворов, после чего пациента выписали с улучшением. Рекомендован курс противовирусной терапии, от которой он отказался.

Маркеры энтеральных форм

Я хочу подчеркнуть, что определяемые маркеры действительно играют решающую роль в постановке диагноза, однако важна комплексная оценка данных. Поэтому следует быть максимально откровенным с врачом.

К группе энтеральных (то есть с фекально-оральным путем передачи) вирусных гепатитов относят типы А («Болезнь Боткина») и Е. Их достаточно тяжело пропустить, так как заболевание в типичном случае протекает остро, заканчиваясь выздоровлением. Более того, многие мои пациенты даже не знали, что болели ими (часто в детском возрасте), когда мы внезапно находим в крови антитела.

К гепатиту А

При инфицировании вирусом типа А я не во всех случаях настаиваю на скрупулезной лабораторной диагностике. И это вполне резонно, если учитывать особенности его течения. Маркеры гепатитов при этом последовательно появляются и исчезают, однако некоторые антитела сохраняются у переболевшего в течение многих лет (в том числе пожизненно).

К ним относят следующие показатели:

anti-hav IgM;
anti-hav IgG;
анализ кала у детей (ИЭМ);
РНК HAV;

Условно достаточная концентрация иммуноглобулинов, обеспечивающих защиту от заболевания, (после его случая или вакцинации) – 22-30 МЕ/л.

К гепатиту Е

Подтверждение гепатита Е чаще основано на данных анамнеза и исключении маркеров других типов вируса.

Однако для расследования вспышек заболевания или уточнения особенностей могут потребоваться следующие показатели:

anti-hev IgM;
общие иммуноглобулины IgM + IgG;
РНК HEV;

В педиатрической практике все еще используют ИЭМ для нахождения вирусных единиц в кале, но тест не особо информативен.

Маркеры парентеральных форм

Более серьезную угрозу представляют вирусы типа В, С и D, передающиеся через биологические жидкости (кровь, сперма, влагалищные выделения + отдельно стоит рассматривать инфицирование от матери ребенка в родах). Подробные серологические тесты в этом случае крайне важны.

К гепатиту В и D

Наиболее важным маркером инфекции считаются антигены вируса (Ag), коих, кстати говоря, несколько видов. Их можно обнаружить со 2(5) недели от момента заражения. Но при остром течении возможно их временное отсутствие («окна»). Тогда главным показателем становятся антитела (Ig).

Почему же в этот раздел я включила и вирусный гепатит D? Все предельно просто – он определяется только у людей, инфицированных типом В.

Таким образом, важны следующие маркеры вирусных гепатитов:

Для типа В:

антигены – HBsAg, HBeAg, HBcAg:
антитела – IgM к HBcAg, IgG к HBeAg, IgG к HBsAg (анти-HBe, анти-HBc);
ДНК – DNA HBV;

Для типа D:

IgM к HDV;
IgG к HDV;
РНК HDV;

Нельзя исключать «скрытое» течение ВГВ-инфекции. В этом случае следует искать ДНК методом ПЦР в гепатоцитах (после биопсии).

Течение острого и хронического вируса гепатита В

К гепатиту С

Рутинным маркером инфицированности типом С я считаю антитела к вирусу (анти-ВГС). Но часто они не выявляются, поэтому мы рекомендуем пользоваться услугами лабораторий с новейшими тест-системами («SMARTube», 4-го поколения с C-, NS3-, NS4-, NS5-белки).

Определяют следующие показатели:

IgM + IgG к HCV;
IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам;

Не забывайте, что вирус типа С крайне опасен переходом воспаления в цирроз/рак. Иногда нужно дополнительно искать мутации в его геноме методом ПЦП с использованием особыми реагентами – RFLP, SSCP, LiPA.

Таблица с расшифровкой результатов

Чтобы вам было легче запомнить, я оформила расшифровку маркеров в виде следующей таблицы:

Тип вируса	Вид маркера	Расшифровка
А	anti-hav IgM	показатель острой фазы воспаления, нарастает с первых дней, циркулируя в крови до 5-6 месяцев
	anti-hav IgG;	так называемые «анамнестические» антитела, указывающее на выздоровление или перенесенное заболевание, создают пожизненный иммунитет
	анализ кала у детей (ИЭМ)	для оценки заразности
	РНК HAV	важен для определения генотипа возбудителя (эпидрасследование вспышек, нетипичное течение, выявление источника инфекции)
	anti-hev IgM	тут и в дальнейшем – острофазовый показатель, свидетельствует о начале заболевания в активной форме
	общие иммуноглобулины IgM + IgG	выявление больных в период выздоровления
	РНК HEV	в этом случае более информативно исследование не крови, а возможного источника инфицирования, например, сточных вод. Часты случаи, когда этот маркер попросту не определяется у anti-hev IgM-положительных пациентов
В	HBsAg, HBeAg, HBcAg	HBsAg – базовый маркер иинфицированности, который можно определить еще в инкубационном периоде и до 5-6 месяцев; HBeAg – отражает фазу вирусемии (циркуляция возбудителей в крови) и репликацию (активное размножение); HBcAg (сердцевинный антиген, «cor») – выявляется только в клетках печени после гистологи биоптатов;
	анти-HBe	отражает замедление репликации вируса, но косвенно говорит о хронизации процесса
	анти-HBs	находят в случае выведения инфекционного агента из организма (полное выздоровление) и/или после введения вакцины
	анти-HBc (суммарные)	помогают найти «скрытую» и/или перенесенную инфекцию
	анти-HBc IgM	маркер обострения
D (только при условии коинфекции с гепатитом В)	IgM к HDV и РНК HDV	выявляют в желтушный период
D (только при условии коинфекции с гепатитом В)	IgG к HDV	нарастают спустя 1-2 месяца с появления желтухи, но постепенно полностью исчезает
С	IgM + IgG к HCV	для постановки диагноза
	IgM + IgG к HCV, РНК HCV, раздельное определение антител к белкам	в острой фазе воспаления, мониторинг и прогнозирование
	IgM + IgG к HCV	скрининг беременных, доноров крови и людей с повышенным риском

Если вы заметили, что результаты анализов показали одновременное присутствие таких пар — HBsAg + Ig G к HBsAg, HBeAg + Ig G к HBeAg, — исследование было проведено неправильно. Они не могут сосуществовать вместе.

Совет специалиста

Учитывая все возрастающую распространенность хронических форм вирусных гепатитов, не отказывайтесь, пожалуйста, от назначения этих тестов. В первую очередь это поможет вам своевременно начать терапию. При возникновении любых вопросов касательно анализов, обращайтесь к врачу, так как лабораторные диагносты НЕ имеют права на трактовку результатов или постановку диагноза.

Источник

Одной из особенностей вирусных гепатитов является их склонность к хроническому течению. Масса людей, переболевающих бессимптомной (стертой) формой не выздоравливает и не освобождается от возбудителя. Мало того, при ослаблении здоровья затихшие вирусы могут дать обострение процесса. Эти люди – источники инфекции для окружающих. Вот почему максимально быстро выявить маркеры гепатитов настолько важно. Благодаря полученным результатам обследования, доктор в состоянии поставить диагноз и назначить лечение; решить вопрос о необходимой изоляции; установить лиц, общавшихся с больным, для их лабораторного обследования.

Общие сведения о гепатитах

Термин «гепатит» можно охарактеризовать как собирательный. Заболевание, имеющее инфекционную природу, вызывается вирусами различных видов, которые передаются человеку такими путями, как:

фекально-оральный (острый вирусный гепатит А, ВГЕ);
парентеральный (ВГВ и ВГС);
вертикальный (от матери к ее плоду — ВГВ и ВГС);
трансплацентарный (ВГВ и ВГС).

Гепатит В – одна из парентеральных форм, провоцирующая негативные последствия для печени (цирроз, рак). При отсутствии своевременного лечения заболевание часто переходит в хроническую форму. Гепатит В Механизм передачи инфекции предполагает факт попадания биологических жидкостей больного человека в кровь здорового. Произойти это может во время незащищенных половых контактов, при проведении медикаментозных процедур без должного дезинфекционного режима, использовании общей иглы с больным при инъекциях наркосредств.

Гепатит А – народное название «желтуха», «болезнь Боткина» — заболевание кишечного характера. Возбудитель попадает в организм с загрязненными продуктами, через общие с больным предметы быта, инфицированные его выделениями. Имея меньший, чем парентеральные гепатиты инкубационный период (30-45 дней против полугода), ВГА дает реальную возможность выявить источник инфекции, а также больных в начальной форме заболевания среди контактных.

Гепатит С – заболевание, вызываемое вирусом HCV. Путь передачи – аналогичен ВГВ. Агрессивная и плохо поддающаяся коррекции форма болезни. По мнению многих специалистов, эффективного лечения запущенных форм не существует.

Гепатит Е – результат воздействия HEV. Особенность – высокий уровень вовлечения в процесс почек. Передается инфекция фекально-оральным путем. Особенно опасна для беременных в последнем триместре. Вероятность излечения от вируса высока, даже самопроизвольно.

Виды анализов крови на маркеры

Кроме характерных клинических проявлений, дифференцировать заболевания можно с помощью маркеров вирусных гепатитов. В их числе:

вирусы либо их частички;
антитела, вырабатываемые организмом в ответ на внедрение вируса.

Маркеры-антитела могут быть вновь образованными (IgM) и циркулирующими в крови длительное время (IgG). По соотношению таких участников судят о давности процесса, дифференцируют острые и хронические формы заболевания.

Выявить маркеры на гепатит можно в ходе лабораторного анализа крови, который проводится методами:

ИФА (серологический анализ);
ПЦР.

ИФА Иммуноферментный анализ представляет собой реакции агглютинации – образования комплекса антиген-антитело, где в роли антигена может выступать вирус либо его геном, а в роли антитела – иммуноглобулины обследуемого. В зависимости от используемых тест-систем, у человека могут выявить антиген либо антитела. Смысл теста от этого не меняется. Для реакции берется сыворотка больного человека.

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов также может быть проведен методом полимеразной цепной реакции. Она призвана выявить мельчайшие находки – кусочки цепочек вирусов. Путем искусственной репликации, при обработке специальными составами, количество репликонов увеличивается и поддается подсчету. Такой метод является высоко чувствительным. Позволяет выявить болезнь на самой ранней стадии.

Важно знать! Для диагностики применяется и биохимический метод, однако в ходе него маркеры гепатитов не расшифровываются. Он выявляет патологию в работе печени по особым показателям.

Существующие сегодня экспресс-тесты для диагностики гепатитов имеют высокий процент ложноположительных находок, поэтому результаты нуждаются в подтверждении более классическими анализами.

Маркеры

Расшифровка маркеров вирусных гепатитов – дело профессионалов, однако сориентироваться в результатах исследования больной все-таки может. Для этого необходимо знать следующие нюансы.

Гепатит А. В ходе ИФА определяются антитела к вирусу Их второе название, обозначаемое в бланках результатов — Ig анти- HAV. По времени, прошедшему от их образования разделяют: IgM и IgG.
Гепатит В. Маркеров гепатита В значительно больше. Это объясняется особенностью строения самого вируса. Так, антиген, находящийся на поверхности клетки, называется HBsAg, внутри ядра – HbeAg. Существует еще коровский антиген. Антитела, выявляемые в ИФА, могут быть суммарные, IgM к каждому из вариантов антигена и IgG. Есть также такой маркер, как ДНК вируса гепатита В. Определяется он только в тех лабораториях, которые имеют оборудование для ПЦР и умеют их расшифровывать.
Гепатит С. Суммарные антитела в крови – результат острой либо перешедшей в хроническую форму инфекции. Коровские иммуноглобулины G выявляются, как правило, с 11-й недели. Однако после выздоровления их количество начинает снижаться. На начальном этапе в анализе выявится анти NS Это острая форма заболевания. А вот они же с номерами 4 и 5 – характерны для патологии, развившейся у взрослых не за один день.
Гепатит D. Диагностировать гепатит D можно при выявлении иммуноглобулинов анти HDV, а также HDAg и HDV-RNA (подтверждение репликации вируса).
Гепатит Е. Если вовремя сдавать анализ, при острой форме можно обнаружить HEV – непосредственного возбудителя. Методом ИФА в последующем определяют антитела классов М и G.

Расшифровка результатов в таблице

IgM анти-HAV	Острый вирусный гепатит А в начальной стадии заболевания
IgG анти-HAV	Острый вирусный гепатит А c середины заболевания
IgM анти-HEV	Острый вирусный гепатит E в начальной стадии заболевания
IgG анти-HEV	Острый вирусный гепатит E с середины заболевания
HBsAg	Наличие в организме поверхностного антигена
HBeAg	Наличие в организме ядерного антигена
HBcAg	Наличие в организме коровского антигена. Практически дублирует HBsAg

Для диагностики гораздо важнее выявить наличие антител в крови. Ведь именно эта расшифровка свидетельствует о факте заболевания.

анти-HBc	Суммарные антитела к гепатиту В (коровский антиген)
IgM, IgG с условным обозначением вида гепатита	Наличие заболевания. Соотношение иммуноглобулинов классов М и G – подтверждение остроты процесса.

Определение маркеров гепатита – вопрос, решенный учеными-медиками относительно недавно. Обнаружение их в крови человека, сравнение с нормой, проведение анализа соотношения различных составляющих на фоне клинических лабораторных исследований дает в руки врачу возможность детализировать диагноз и составить соответствующий прогноз. Главное, чтобы обращение за медицинской помощью не было затянутым. Ведь хроническая патология печени – опасное для жизни состояние.

Источник

Вирусный гепатит А

а) РНК вируса (HAV RNA) — выявляется в сыворотке крови, фекалиях, воде и пищевых продуктах методами молекулярной гибридизации, ПЦР. Выявление РНК ВГА в сыворотке коррелирует с максимальным уровнем противовирусных антител класса IgM; в фекалиях указывает на «инфекционность» больного; в воде и пищевых продуктах — на их зараженность вирусом.

б) антиген вируса (HAV Ag) — выявляется ИФА в фекалиях больного уже через 10-20 дней после инфицирования (в самом начале периода разгара — только у 20-50%)

в) антитела к вирусу класса IgM (antiHAV IgM) — выявляются иммуноферментным и радиоиммунологическим методами в сыворотке/плазме крови в начале заболевания независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов.

Титр антител быстро нарастает; максимальная их концентрация сохраняется на протяжении 1,5-6 месяцев. Спустя 1 год после выздоров-ления антитела в крови не обнаруживаются. Выявление антител класса IgM указывает на острое заболевание и позволяет проводить серологическую дифференциацию острой инфекции (присутствие antiHAV IgM и antiHAV IgG) и перенесенное в анамнезе заболевание (отсутствие antiHAV IgM и присутствие antiHAV IgG).

г) антитела к вирусу класса IgG (antiHAV IgG) — выявляются иммуноферментным методом в сыворотке/плазме крови в начале заболевания; концентрация их достигает максимальных величин в течение нескольких недель. Отсутствие antiHAV IgG в периоде разгара гепатита позволяет исключить связь гепатита с вирусом А; наличие antiHAV IgG при отсутствии antiHAV IgM указывает на факт перенесенного в прошлом вирусного гепатита А. После выздоровления antiHAV IgG обнаруживаются в крови пожизненно и рассматриваются как показатель иммунной защиты против вируса. Уровень antiHAV IgG может быть определен количественно с целью оценки динамики поствакцинального иммунного ответа при вакцини-ровании против гепатита А.

2. Вирусный гепатит В

а) ДНК вируса (HBV DNA) — обнаруживается в сыворотке/плазме крови методами молекулярной гибридизации, иногда с предшествующим этапом полимеразной цепной реакции. Выявление HBV DNA означает вирусемическую стадию процесса и свидетельствует о высокой репликативной активности вируса. При остром гепатите В содержание HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится максимальным в начале периода разгара. Циркуляция ДНК вируса более 5-6 месяцев является неблагоприятным прогностическим признаком и часто свидетельствует о хронизации гепатита В.

б) поверхностный антиген (HBsAg, от Hepatitis В virus surface antigen) — наиболее ранний маркер ВГВ, появляющийся в крови еще в инкубационном периоде. HBsAg циркулирует при остром течении заболевания до 5-6 месяцев. Обнаружение HBsAg в крови более 6 месяцев может указывать на начало хронизации процесса. Положительный результат обязательно должен быть проверен путем перестановки анализа в двух параллельных пробах. Если хотя бы одна из двух проб данной сыворотки/плазмы при этом снова дает положительный результат, образец считают первично положительным и исследуют в подтверждающей тест-системе на основе реакции нейтрализации. Это необходимо иметь в виду, поскольку многие иммуно-ферментные тест-системы российского производства, обладая невысокой специфичностью, способны давать большое число ложноположительных результатов.

Отрицательный результат тестирования на HBsAg чаще всего свидетельствует об отсутствии гепатита В у обследуемого, од-нако полностью диагноз исключить нельзя, т.к.

инфекция может быть латентной или чувствительность тест-системы недо-статочна.

в) антитела к поверхностному антигену (antiHBs) — являются показателем иммунитета к вирусу гепатита В или иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В. В последнем случае титр antiHBs постепенно нарастает, тогда как антитела к сердцевинному антигену вируса не образуются. При этом уровень antiHBs 10 mIU/мл и выше свидетельствует об адекватном ответе на вакцинацию.

г) сердцевинный антиген (HBcAg, от Hepatitis В virus core antigen) — сильный иммуноген, вызывающий образование антител (antiHBc), которые появляются в крови через 1,5-2 месяца с начала периода разгара и могут циркулировать годами, зачастую будучи единственным маркером перенесенного гепатита В (особенно в стадии серологического «окна» между ис-чезновением HBsAg и появлением к нему антител).

д) антитела к сердцевинному антигену класса ІgM (antiHBc IgM) — появление их в крови является подтверждением острого гепатита В. Поскольку данный диагноз чаще ставится на основании клинической картины, повышения активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови и обнаружения HBsAg в крови, диагностическое значение antiHBc IgM особенно велико в следующих случаях:

1) когда специфическая диагностика гепатита В по каким-либо причинам производится поздно; при этом HBsAg в кро-ви может уже отсутствовать;

2) при остром гепатите у больного хроническим гепатитом В. Если такой гепатит связан с суперинфицированием другими гепатотропными вирусами, то характерным будет отсутствие или низкий титр antiHBc IgM.

е) антитела к сердцевинному антигену класса IgG (antiHBc IgG) — имеют более важное значение маркера перенесен-ной инфекции по сравнению с antiHBs, так как: antiHBs могут появиться в результате вакцинации; antiHBc могут присутствовать в фазе «серонегативного окна», когда HBsAg уже отсутствует, a antiHBs еще не появились; antiHBs при остром гепатите В не развиваются у 15% реконвалесцентов; в течение 6 лет после острого гепатита В antiHBs могут исчезать у 20% переболевших; в эндемичных по гепатиту В районах у 20% населения могут обнаруживаться только antiHBc при отсутствии других маркеров инфекции.

ж) «антиген инфекционности» (HBeAg) — появляется в крови больных острым и хроническим гепатитом обычно в фазе вирусемии. Наличие HBeAg в крови является характеристикой экспрессии его зрелым вирусом так называемого дикого типа (нормальный, наиболее распространенный вариант). Обнаружение его при остром гепатите В позволяет прогнозиро-вать исход заболевания, так как HBeAg исчезает из кровотока через 1,5-2 месяца с начала болезни при благоприятном ее течении. Тестировать на наличие HBeAg имеет смысл только HBsAg-положительные сыворотки, так как обнаружение его в HBsAg-отрицательных образцах весьма редко и большей частью представляет собой ложноположительный резуль-тат

з) антитела к «антигену инфекционности» (antiHBe) — при бессимптомном «носительстве» HBsAg и отсутствии вирусемии antiHBe могут рассматриваться как дополнительный показатель неактивной инфекции вирусом дикого типа.

3. Вирусный гепатит С.

а) РНК вируса (HCV RNA) — обнаруживается методами молекулярной гибридизации в сыворотке/плазме крови, лейкоцитах и пункционных биоптатах печени. Обнаружение HCV RNA подтверждает факт активной вирусной инфекции. С другой сторо-ны, количественное определение HCV RNA важно для оценки эффективности противовирусной терапии. Выявление HCV RNA является основанием диагноза гепатита С в случаях серонегативности, например, на ранней стадии инфекции, когда антитела к вирусу еще не развились, а также у пациентов с иммунодепрессией (в частности, после трансплантации органов), у которых антителогенез подавлен.

б) антитела к вирусу (antiHCV) класса IgG — AntiHCV свидетельствуют о контакте пациента с вирусом и обнаруживаются как при остром, так и при хроническом гепатите. В большинстве случаев их наличие, установленное с помощью иммуноферментных тест-систем третьего поколения, коррелирует с присутствием в крови HCV RNA. В службе крови всех стран тестирование донорской крови на наличие antiHCV является обязательным. Выявление antiHCV в пробе крови является бесспорным основанием для ее выбраковки.

4. Вирусный гепатит Е:

а) РНК вируса (HEV RNA) — появляется в крови через 2—3 недели после заражения. Вирусемия свидетельствует о факте инфекции и длится около 2 недель.

б) антитела к вирусу класса М (antiHEV IgM) — появляются в крови через 3-4 недели после заражения и исчезают через несколько месяцев. Являются показателем острой фазы заболевания.

в) антитела к вирусу класса G (antiHEV IgG) — преобладают на стадии выздоровления с нарастанием титра до высоких значений в течение нескольких месяцев. Как и В случае гепатита А, наличие только antiHEV IgG не является подтверждени-ем диагноза вирусного гепатита Е; диагноз может быть поставлен при одновременном обнаружении antiHEV IgM.

Клиническая картина вирусного гепатита С, исходы
Клиническая картина типичной и фульминантной форм вирусного гепатита В, исходы
Клиническая картина, варианты течения вирусного гепатита А, исходы
Прямые маркеры вирусной этиологии
Непрямые маркеры вирусной этиологии
Маркеры инфекционной этиологии заболеваний печени (кроме вируса гепатита)
Вирусные гепатиты
Маркеры вирусной этиологии
Вирусные гепатиты
Профилактика заболеваемости вирусными гепатитами
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Вирусные гепатиты

Источник