Серонегативный период при гепатите с
ВОЗ объявила 28 июля Всемирным днем борьбы с гепатитом. Девиз нынешнего – «Предотврати гепатит. Все зависит от тебя!» На пресс-конференции специалисты рассказали о ситуации в области с заболеванием гепатитом, путях заражения им, методах профилактики.
Называют «ласковым убийцей»
Заведующая противоэпидемическим отделением областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья Татьяна Красицкая:
За 6 месяцев текущего года в области выявлены 468 новых случаев вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи – В и С. Это на 2,2% ниже аналогичного периода прошлого года, когда были зарегистрированы 479 случаев. Удельный вес инфицированных вирусом гепатита С составил 300 случаев, то есть чуть более 64%, а вирусом гепатита В – 168 случаев, или около 36%. Заболевания и носительство возбудителей регистрировались практически на всех административных территориях области, кроме Брестского и Каменецкого районов. Ежегодно в республике отмечается от 5 до 6 тысяч случаев этих заболеваний.
За первое полугодие было и 8 случаев вирусного гепатита А. Почти на 62% ниже уровня первого полугодия прошлого года. Из них 7 случаев выявлены в Бресте и один – в Лунинецком районе. Мерами профилактики является соблюдение технологий приготовления пищи и правил личной гигиены, гарантированное качество воды, купание лишь в тех водоемах, где оно разрешено. Гепатит А – малораспространенная инфекция, всего один-два случая заболевания на тысячу населения. Чаще всего завозится из-за рубежа в результате туристических и деловых поездок.
Гепатит – это воспаление печени, которое может привести к развитию фиброза (рубцевания), цирроза или рака печени. Самыми распространенными возбудителями заболевания являются вирусы гепатита. Существует 5 основных их типов: A, B, C, D и E.
Вирусы содержатся в крови, слюне, желчи, моче, фекалиях, грудном молоке, слезах, вагинальном секрете, сперме больного или вирусоносителя. Парентеральные вирусные гепатиты В, С и D из этих биологических жидкостей больного разными путями попадают в организм здорового человека. К примеру, при половых контактах с инфицированным человеком без использования средств защиты, вертикальным путем – от матери к ребенку. А также контактно-бытовым способом, например, при общении с больным в домашних условиях, пользовании общими предметами гигиены и столовыми приборами. При оказании медпомощи риски заражения практически исключены. В области такие инциденты отсутствуют. Сегодня источники заражения устанавливаются в 73% случаев.
Вирусный гепатит С называют «ласковым убийцей». Ведь инфицирование может не давать о себе знать в течение 5 – 10 лет. Люди порой просто не ощущают симптомов, а клинические проявления очень скудны. Часто на протяжении многих лет человек относит их к другим заболеваниям или банальному переутомлению.
Серонегативное окно гепатитов
Врач лабораторной диагностики лаборатории СИЗ областной станции переливания крови Наталья Можейко:
В нашей лаборатории осуществляется проверка донорской крови на вирусные гепатиты В и С, а также на ВИЧ и сифилис. Начинается обследование доноров с их отбора. Донорами в обязательном порядке предоставляется документ, удостоверяющий личность. Проверяем, не стоит ли человек на учете в каком-либо диспансере, требуем справку из поликлиники. Обследует доноров и наш врач-терапевт.
Все пробы крови, вызывающие сомнение, задерживаются для дальнейших более серьезных обследований методом иммуноферментного анализа. Чистая кровь идет дальше на переливание. Плазма крови отлеживается в морозильнике 3 месяца.
У гепатитов есть серонегативное окно. То есть период, когда донор или любой человек заражается, но до определенного момента лабораторными методами мы не можем определить, инфицирован он или нет. Окно это довольно большое для вирусного гепатита С – 82 дня, для гепатита В – 59 дней. На этот случай и организовано карантинное хранение для плазмы.
Если за это время мы получаем информацию, что донор заболел гепатитом, данная порция крови изымается и уничтожается. Если анализ отрицательный, плазма идет либо на переливание, либо на изготовление препаратов крови.
Благодаря тому, что доноры у нас кадровые, случаев заболеваний гепатитом выявляется очень мало, порядка 4 – 6 в год. Это сотая доля процента. И то, как правило, это доноры, которые приходят сдавать кровь первый раз. У тех, кто сдает кровь регулярно, практически заболеваний нет.
Каждая десятая от прививки отказалась
Заведующая отделением для новорожденных областного родильного дома Любовь Литвинюк:
Против вирусного гепатита прививаются 84% новорожденных. Первая в жизни прививка делается в родильном доме в первые 12 часов после рождения ребенка. Сразу после рождения младенца осматривает врач-педиатр, который и делает вывод, сразу проводить вакцинацию или немного отсрочить.
Отказываться от прививки нельзя ни в коем случае. Вакцина не содержит антигена вирусного гепатита и совершенно безвредна. Никогда никаких осложнений и побочных эффектов после нее мы у новорожденных не наблюдали.
Бытует мнение, что прививка приводит к желтухе, геморрагическим синдромам у новорожденных. Но это не так. Как правило, те мамы, которые от них отказываются, объясняют это так: «боюсь за состояние ребенка», «личное убеждение», «боюсь осложнений».
Причиной заболевания гепатитами А и Е обычно является употребление в пищу загрязненных пищевых продуктов или воды. Гепатиты В, С и D развивается в результате парентерального (дословно переводится «минуя кишечник») контакта с инфицированными жидкостями организма. Острая инфекция может протекать с ограниченными симптомами (пожелтение кожи и глаз, потемнение мочи, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота) или бессимптомно.
За прошлый год было 669 отказов от вакцинации против вирусного гепатита В. За это время в роддоме родился 6 321 ребенок. Получается, что отказались приблизительно 10% родителей.
С каждой мамой, отказывающейся от прививок, мы беседуем индивидуально. Обычно они беспокоятся, что ребенок еще очень маленький, и поэтому хотят отложить прививку до более позднего срока, чтобы сделать ее в поликлинике. Но первая прививка против гепатита должна быть сделана сразу после рождения. Ведь возможностей для инфицирования очень много. Заболевание гепатитом, перенесенное в детском возрасте, часто переходит в хроническую форму.
За минувшие полгода 34 роженицы болели либо являлись носительницами вируса гепатита В и С. В том случае, если мать заражается парентеральным гепатитом во время беременности, ребенок может родиться инфицированным. Он может заболеть гепатитом, но клиническая характеристика заболевания возникнет у него позже.
«Не болит, не желтый, обследоваться не пойду!»
Заведующий инфекционным отделением областной больницы Николай Сулевский:
Если при обследовании выявились маркеры парентеральных гепатитов, то следующим этапом должно быть обращение к врачу: к своему участковому доктору либо к территориальному врачу-инфекционисту. В областной больнице тоже могут консультировать такого пациента, обозначив ему дальнейший перечень обследования. В плане диагностики в области имеется достаточный арсенал, чтобы установить этиологическую причину, стадии болезни и определиться с дальнейшей тактикой в отношении пациента.
Часто у людей в таких случаях отношение такое: «Не болит, не желтый, обследоваться не пойду!» Из-за этого диагноз ставится уже на стадии хронического активного процесса с различными осложнениями, к примеру, желудочными кровотечениями, функциональной недостаточностью работы печени. Такие пациенты требуют этиотропной терапии, но мы не всегда ее можем назначить, потому что на таком этапе болезни у них уже появляются противопоказания.
Этиотропная терапия – лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания.
Интерферон, необходимый для лечения гепатита, обойдется примерно в 100 млн неденоминированных рублей. Может он стоить и 200 миллионов, и больше, в зависимости от того, какая стадия болезни. Лечим мы их за бюджетные деньги, хотя приводят они себя к этому сами.
Пути передачи парентеральных гепатитов В и С точно такие же, как и ВИЧ-инфекции. Есть случаи заражения сразу несколькими видами парентеральных гепатитов В, С и D. Раньше это был удел наркоманов и вирусы передавались в основном посредством шприцов. Сегодня основной путь их передачи – половой.
Только в поликлиниках Бреста на учете с установленным диагнозом «гепатит С» находятся 930 человек. Диагноз «носительство гепатита С» не правомочен, это просто не полностью обследованные пациенты, у которых определились антитела гепатита С. Их в городе еще больше – порядка 950 человек, среди которых есть дети и подростки.
Источник
Вирус гепатита С относится к флавивирусам и достаточно устойчив во внешней среде.
Пути передачи вируса гепатита С:
• Парентеральный (с кровью и биологическими жидкостями)
• Половой
• Трансплацентарный
Группы повышенного риска:
• лица, практикующие внутривенную наркоманию
• лица, практикующие беспорядочные половые связи
• медицинские работники
• больные находящиеся на гемодиализе или перенесшие переливания крови
• заключенные
Клиническое течение.
Проникая в организм, HCV попадает в макрофаги крови и гепатоциты печени, где происходит его репликация. Повреждение печени происходит в основном за счет иммунного лизиса, также вирус оказывает прямое цитопатическое действие. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит С имеет менее яркую клиническую картину, чаще переходит в хронические формы. В 20 — 50% случаев хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и в 1,25 — 2,50% — к развитию гепато-целлюлярной карциномы. Инкубационный период — 5 — 20 дней. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, возможно увеличение печени и селезенки. Острый период протекает со слабостью, снижением аппетита. В трети случаев возникает лихорадка, артралгия, полиморфная сыпь. Возможны диспептические явления и полинейропатии. Холестаз возникает крайне редко (5% случаев). Лабораторные показатели отражают цитолиз. При высоком уровне трансаминаз (более 5 норм) и признаках печеночно-клеточной недостаточности следует заподозрить микст-инфекцию – вирусный гепатит С и В.
Генотипы вируса гепатита С.
Вирус гепатита С отличается высокой изменчивостью и наличием нескольких вариантов генотипа. В настоящее время выделено 6 генотипов вируса. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. На территории России преобладающим генотипом является 1b, далее с убывающей частотой — 3a, 1a, 2a.
У пациентов с субтипом 1b хронизация вируса гепатита С происходит в 90% случаев, а с генотипами 2а и 3а в 33 — 50%. Инфицирование генотипом 1b сопровождается более тяжелым течением заболевания, развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с субтипом 3a имеют более выраженный стеатоз и поражения желчевыводящих путей, а также более высокий уровень АлАТ, чем пациенты с генотипом 1b. При этом уровень фиброза более выражен у пациентов с вирусом субтипа 1b.
При монотерапии интерфероном устойчивый ответ наблюдается у 18% пациентов, инфицированных субтипа 1b, и у 55% — инфицированных другими генотипами. При комбинированной схеме лечения интерферон+рибаверин стойкий ответ наблюдается у 28% пациентов, инфицированных субтипом 1b и у 66% пациентов, инфицированных другими генотипами.
Диагностика.
Первый шаг в лабораторной диагностике гепатита С – скрининговое исследование на наличие специфических антител к вирусу методом иммуноферментного анализа (ИФА) Положительный результат теста на антитела, полученный при первичном тестировании, подлежит обязательной перепроверке в дополнительных более специфичных исследованиях, чтобы исключить ненужные медицинские исследования и лишние психологические травмы. Этот тест, как и другие ИФА-тесты, может иногда давать ложноположительный результат вследствие перекрестных реакций и неспецифического связывания, определяющихся индивидуальными особенностями сыворотки пациента. Технологии скрининговых и подтверждающих тестов в разных лабораториях часто различаются, в некоторых случаях результаты, полученные в разных лабораториях, расходятся. При выявлении у обследуемого человека антител к вирусу, которые могут присутствовать в крови, как при текущей инфекции, так и после выздоровления, далее наиболее важно, в клиническом плане, подтвердить или исключить текущую инфекцию.).
Положительный результат ПЦР-тестирования означает присутствие вируса гепатита С в крови, дополнительное определение генотипа вируса (см. тест № 324) помогает определить тактику лечения пациента. Отрицательный результат ПЦР-теста говорит об отсутствии вируса в крови в момент взятия пробы — что может быть как в случае, если инфицирования данным вирусом не было, так и в случае избавления от вируса после инфекции в прошлом (спонтанно или в результате лечения) или временного подавления репликации вируса.
Поэтому в случаях, когда результат теста на антитела положителен, а результат ПЦР-теста на РНК вируса отрицателен, человек рассматривается как потенциально инфицированный, и в этих ситуациях особенно важно, в том числе и психологически, убедиться в достоверности результатов определения антител.
Верифицировать результаты определения антител скрининговых ИФА-тестов помогает высокоспецифичное развернутое исследование антител методом иммуноблота, которое позволяет не только выявить, но также и идентифицировать антитела, направленные против определенных структурных и неструктурных компонентов вируса гепатита С, имеющих разную значимость.
Антитела к антигенам вируса гепатита C.
Антитела класса М начинают вырабатываться через 4 — 6 недель после инфицирования, их концентрация быстро достигает максимума. По прошествии 5 — 6 месяцев уровень IgM падает и повышается вновь во время следующей реактивации инфекции. Антитела класса G появляются с 11 — 12 недели после инфицирования, достигают пика концентрации к 5 — 6 месяцу и сохраняются в крови на более-менее постоянном уровне в течение всего периода болезни и реконвалесценции. Таким образом, суммарный уровень антител (total) определяется с 4 — 5 недели после инфицирования и далее.
Показания к назначению
• Повышение уровня АлАТ и АсАТ
• Подготовка к оперативному вмешательству
• Парентеральные манипуляции
• Подготовка к беременности
• Клинические признаки вирусного гепатита
• Незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров
• Внутривенная наркомания
• Холестаз
Интерпретация результатов – тест качественный.
«Положительно» — в случае обнаружения антиHCV-антител, при этом тестирование проводится повторно другим методом. При повторно положительном результате выдается ответ HCV — «Положительно», HCV (подтверждающий) — «Положительно».
«Отрицательно» — при отсутствии антиHCV-антител.
Положительный результат:
• Гепатит С или реконвалесценция после гепатита С. Нельзя различить острый и хронический гепатит, а также гепатит и реконвалесценцию.
Отрицательный результат:
• Гепатит С не выявлен;
• Первые 4 — 6 недель инкубационного периода гепатита С;
• Гепатит С, серонегативный вариант
Качественное определение РНК вируса гепатита С методом ПЦР
Маркер активной репликации вируса. Определяемый фрагмент — консервативный участок генома вируса гепатита С. Специфичность определения — 98%. Чувствительность определения до 50 МЕ/мл в прошедшей обработку (выделение РНК вируса и процесс обратной транскрипции в к ДНК) пробе.
Согласно рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения РНК вируса гепатита С в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита. РНК вируса гепатита С выявляется в крови уже через 5 дней после инфицирования, т.е. задолго до появления антител к гепатиту С. Время появления anti-HCV различно: в одних случаях — через 2 — 4 недели после начала гепатита, в других — через месяцы после повышения уровня аминотрансфераз. У ряда больных с самоограничивающимся течением инфекции anti-HCV никогда не появляются.
Серологические тесты являются свидетельством HCV инфекции, тогда как только определение РНК вируса гепатита С позволяет различать активную инфекцию от прошедшей. Проведение ПЦР позволяет выявить РНК вируса гепатита С не только в сыворотке крови, но и в биоптате печени, что важно при подтверждении роли вируса гепатита С в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У подобных больных РНК вируса гепатита С регистрируется в гепатоцитах и при отсутствии anti-HCV и РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.
Показания к назначению
• Профилактические скрининговые исследования (РНК вируса гепатита С — самый ранний маркер при острой инфекции)
• Обследования контактных лиц
• Диагностика гепатитов смешанной этиологии — выявление ведущего вируса
• Выявление стадии активной репликации вируса при хроническом состоянии
• Контроль эффективности проводимой терапии
• Цирроз печени
• Слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, а также боли в мышцах, суставах
• Желтуха, кожный зуд, увеличение селезенки, сосудистые «паучки», в некоторых случаях покраснение ладоней и стоп
Интерпретация результатов
В норме — не обнаружено.
Количественное определение РНК вируса гепатита С методом ПЦР (вирусная нагрузка).
Определяемый фрагмент — консервативный участок генома вируса гепатита С. Специфичность определения — 98%. Чувствительность определения — от 850000МЕ/мл до 600 МЕ/мл вирусных частиц в сыворотке крови.
Количественная характеристика содержания РНК вируса гепатита С в клинических образцах важна для оценки эффективности противовирусной терапии. Если концентрация вируса меньше 8х105 МЕ/мл (2х106 копий/мл), то прогноз курса лечения благоприятный, если выше, то необходимо апробировать другие схемы лечения. Вирусная нагрузка ниже 8х105 МЕ/мл (2х106 копий/мл) наряду с определением генотипа вируса является независимым и наиболее информативным параметром прогнозирования эффективности лечения.
Эффективность выбранной схемы лечения на 85% определяется снижением концентрации РНК вируса гепатита С к третьему дню от начала лечения. Ранний вирусологический контроль осуществляется на 3 — 4 неделе с момента начала противовирусной терапии.
Показания к назначению
• Положительный качественный тест на наличие РНК вируса гепатита С в сыворотке крови;
• Определение тактики лечения пациентов;
• Точная оценка эффективности лечения.
Определение генотипа вируса гепатита С методом ПЦР.
Определяемый фрагмент — консервативный участок генома вируса, свойственный конкретному генотипу. Специфичность определения — 98%.
Определение генотипа вируса гепатита С является достоверным прогностическим фактором развития инфекции и ответа на противовирусную терапию, а также определяется продолжительность курса лечения.
Показания к назначению
• Положительный качественный тест на наличие РНК вируса гепатита С в сыворотке крови
• Определение тактики лечения пациентов
• Точная оценка эффективности лечения
• Прогноз хронизации инфекционного процесса
• Определение прогрессирования заболевания
Иммуноблот рекомбинантный, IgG к вирусу гепатита С.
Высокоспецифичное исследование, использующееся для верификации положительных результатов скрининговых тестов на наличие антител к вирусу гепатита С, которое позволяет не только выявить, но также и идентифицировать антитела, направленные против определенных структурных и неструктурных компонентов вируса гепатита С, имеющих разную значимость.
Как и ИФА-тесты, этот метод информативен, в среднем, начиная с 3-4 недели инфекции – период появления в крови специфических антител, но есть исключения:
• «диагностическое окно» в течение инкубационного периода и очень ранней острой фазы, когда иммунный ответ задерживается, поскольку вирусная нагрузка очень мала;
• иммуносупрессированные пациенты;
• новорожденные с перинатальной инфекцией (нетипичная картина связанная с антителами матери).
Подтверждение инфекции вирусом гепатита С в этих ситуациях возможно лишь положительным результатом при повторных исследованиях вирусной РНК методом ПЦР.
Показания к назначению
• Подтверждение положительных или сомнительных результатов, полученных при скрининговом исследовании антител к вирусу гепатита С.
Интерпретация результатов
«Отрицательный результат» — человек не был инфицирован вирусом гепатита С (результат скрининговых ИФА тестов – ложноположительный).
«Положительный результат»- была инфекция вирусом гепатита С.
«Пограничный результат» — возможно, была инфекция вирусом гепатита С.
Источник
