Сестринская история болезни цирроз печени
Дисциплина: Медицина
Тип работы: Отчет по практике
Тема: История болезни по пропедевтике (Цирроз печени)
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 52 года
Пол:
мужской
Профессия и место работы:
пенсионер, инвалид
II группы
Место проживания:
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет
II типа.
Клинический диагноз: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
STATUS
PRAESЕNS
SUBJECTIVUS
Жалобы
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи.
Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по
вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная
слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела
. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной
пищи, свежеиспеченной сдобы
, отрыжка
. Снижение либидо.
ANAMNESIS
MORBI
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи
с чем обратился к
участковому врачу и был направлен на обследования в третью
городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по
паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного
было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя
госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были
выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период
времени, печень не была увеличена,
поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л,
железо сыворотки 11,6 мкм/л.
ANAMNESIS
VITAE
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем
благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на
предприятии «Сибкабель» вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень
глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей.
Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет,
бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит,
венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не
выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS
PRAESENS
OBJECTIVUS
ОБЩИЙ
ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
А\Д: 140\90
ЧДД: 18
Рост:
Вес:
кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая,
влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц
удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не
изменены.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений:
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Справа
Слева
Спереди
4см
4см
Сзади
На уровне
VII шейного позвонка
Поля Крёнинга
5см
5см
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по…
Забрать файл
Похожие материалы:
Источник: www.refland.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 44 года
Место работы: домохозяйка, инвалид 2 гр. с 2002 г.
Домашний адрес: г. Москва
Дата поступления в клинику: 13 февраля 2007 г.
Жалобы
Предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 37.30С; головные боли.
Anamnesis morbi
Начиная с 6-ти летнего возраста пациентку беспокоят головные боли, длящиеся 3 дня и возникающие не чаще 2 раз в месяц. Был поставлен диагноз «мигренеподобные боли». Лечение проводила самостоятельно, принимала анальгетики (до 4 таблеток в день). Других изменений в состоянии здоровья не отмечала. Летом 1995 г. при прохождении планового обследования по месту работы на УЗИ впервые было выявлено увеличение селезёнки, по поводу чего пациентка была направлена в гематологическое отделение больницы им. Боткина. В проведённых анализах отметили умеренный синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ до 7N), после чего она была переведена в гепатологическое отделение, где были проведены анализы на наличие вирусов гепатита (отрицательные) и поставлен диагноз «цирроз печени в исходе хронического активного гепатита». Тогда же пациентка была направлена на консультацию в клинику им. Тареева, где наблюдалась амбулаторно с осени того же года. В то же время впервые выявили наличие АТ к кардиолипину и пациентка стала наблюдаться в ревматологическом центре, где был поставлен диагноз «антифосфолипидный синдром». Назначенная терапия – плаквенил, тромбо-асс, гепатофальк. Спустя 2 года пациентке была проведена биопсия печени и сформулирован диагноз «хронический гепатит неясной этиологии». С 1998 г. по 2000 г. состояние было удовлетворительное (эпизодическое повышение температуры до 37.30С, сохранялась слабость), в клинике не наблюдалась. С ноября 2001 г. пациентка стала отмечать появление и постепенное нарастание отёков по всему телу, увеличение живота, нарастание слабости, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильной. Весной 2002 г. в клинике был поставлен диагноз «цирроз печени в исходе АИГ с синдромом портальной гипертензии, печёночно-клеточной недостаточности» и назначена терапия – урсофальк, верошпирон, фуросемид, метипред (с положительным эффектом: уменьшились отёки, улучшились анализы, улучшилось общее самочувствие). Далее состояние оставалось стабильным. Спустя 4 года зимой пациентка внезапно почувствовала озноб, жажду, боль в животе, повышение температуры тела 390С. Такое состояние продолжалось сутки, вследствие чего была госпитализирована с диагнозом
«кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода» (было проведено их лигирование). В связи с этим зимой 2007 г. пациентка вновь поступила в клинику для обследования и корреции терапии.
Перенесённые заболевания
Детские болезни не помнит. Аппендэктомия в 1982 г. Вирус кори в 1993 г. Лигирование варикозно-расширенных вен пищевода в 2006 г. Контактов с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез
Аллергическая реакция на новокаин, проявляющаяся тошнотой.
Семейный анамнез
Отец страдает мигренью. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла от острого панкреатита. Старшая сестра страдает мигренью. Пациентка замужем, имеет дочь (здорова).
Anamnesis vitae
Родилась //г. в срок. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Живёт в благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами, вместе с мужем и дочерью. Питание в течение жизни полноценное, регулярное. Отдых ежегодный. Спортом не занимается. Менструации регулярные. Беременность одна. Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр
Общее состояниена момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели:активное.
Выражение лица:доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение астеническое. Рост 164 см, вес 50 кг, ИМТ=18.
Кожа и слизистые оболочки:при осмотре кожных покровов – сухость. Отмечаются единичные телеангиэктазии в области шеи. Пальмарная эритема. Рубец в правой подвздошной области длиной 8 см.
Подкожная клетчатка:развита слабо. Отёков нет.
Лимфатические узлы:нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные и паховые не пальпируются.
Костно-мышечная система:развитие мышц удовлетворительное, тонус ослаблен. Деформации, болезненности суставов не отмечается.
Состояние по органам и функциональным системам
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 19 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над ключицами 2 см справа и 2 см слева, и сзади – на уровне отростка 7 шейного позвонка, латеральнее на 2 см. Нижние границы лёгких:
1. Правое лёгкое:
-по окологрудинной линии 5 межреберье
-по средне-ключичной линии 6 ребро
-по передней подмышечной линии 7 ребро
-по средней подмышечной линии 8 ребро
-по задней подмышечной линии 9 ребро
-по лопаточной линии 10 ребро
-по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
2. Левое лёгкое:
-по передней подмышечной линии 7 ребро
-по средней подмышечной линии 8 ребро
-по задней подмышечной линии 9 ребро
-по лопаточной линии 10 ребро
-по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Суммарная подвижность нижних краёв лёгких справа и слева:
-средняя подмышечная линия 6 см
-лопаточная линия 4 см
При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья по левой среднеключичной линии. Перкуссия сердца (определение границ относительной сердечной тупости):
-правая в 4 межреберье по правому краю грудины
-левая на 1 см левее среднеключичной линии в 5 межреберье
-верхняя на уровне 3 межреберья слева по среднеключичной линии
При аускультации сердцатоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 64 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов:осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 64 уд/мин. АД на левой руке 110/70 мм.рт.ст., на правой 110/75 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Отмечено небольшое скопление жидкости в брюшной полости. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Печень пальпируется на 1 см ниже правого края рёберной дуги, край печени плотный, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации селезёнка безболезненна, увеличение 3 степени.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований больного
Исследование мочи (19.02.07 г.)
Цвет жёлтый
SG 1.005
pH 7
LEU 1-3 в п/з
NIT neg
PRO neg
GLU N
KET neg
UBG N
BIN neg
ERY neg
Общий анализ крови (15.02.07 г.)
WBC 3,85*109/L
MO 9,66 Н%
RBC 3,690*1012/L
HGB 103,1 g/L
PLT 47,3*109/L
СОЭ 7 мм/Н
Б/Х анализ крови (13.10.06 г.)
Гамма фракц. 20,7 % L *(—)
Г-ГТ 104 ед/л (—)* N=0
% насыщенных железом 7,8 % *(—) N=20
Железо 30 мкг/дл *(—) N=40
Общий холестерин 143 мг/дл *(—) N=150
УЗИ (16.02.07 г.)
Заключение: выраженные диффузные изменения печени, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы, спленомегалия, портальная гипертензия, асцит, левосторонний гидроторакс, расширение ЧЛС обеих почек.
УЗИ (26.02.07 г.)
Почки в сравнении с УЗИ от 16.02.07 г. без существенной динамики, остаётся расширена ЧЛС обеих почек, больше справа.
ЭКГ
ЭОС не отклонена. Синусовая брадикардия. В остальном без выраженных изменений.
Рентгенография органов грудной клетки (14.02.07 г.)
На обзорной рентгенограмме лёгких свежих очагов инфильтративных теней не выявлено. Лёгочный рисунок умеренно усилен. Корни структурны, не расширены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма обычно расположена. Сердце расширено в поперечном размере, аорта умеренно уплотнена.
Иммуноглобулины: А,М,G (15.02.07 г)
IgA 230 мг/дл N 50-300
IgM 188 мг/дл N 40-200
IgG 1560 мг/дл N 600-2000]
Иммунологическая лаборатория (15.02.07 г.)
ANA 1:40 свечение гомогенное (+)
АТкКлIgM 8,73 МЕ/дл (—)* N (0-7)
Коагулограмма (15.02.07 г.)
Снижение активности факторов протромбинового комплекса.
Клинический диагноз: цирроз печени в исходе АИГ с синдромом портальной гипертензии, печёночно-клеточной недостаточности.
Обоснование диагноза:
В пользу диагноза свидетельствуют:
-данные лабораторных и инструментальных методов исследования: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, уменьшение протромбинового индекса, гипохолестеринемия; данные УЗИ (гепатоспленомегалия), варикозное расширение вен пищевода.
-данные объективного обследования: пальмарная эритема, отёчно-асцитический синдром.
-анамнестические данные: наличие факторов риска, общая слабость, утомляемость, похудание, повышение температуры тела до субфебрильной.
Дифференциальный диагнозпроводим с:
— опухолями печени (данные УЗИ позволяют исключить наличие опухоли)
— хронические гепатиты: вирусные (необходимо обнаружение вируса гепатита в крови), алкогольные (необходим алкогольный анамнез, признаки хронического алкоголизма).
Лечение:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра терапии и профболезней
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Москва,2007
Скачать историю болезни [12,8 Кб] Информация о работе
Источник: studentmedic.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç öèððîçà ïå÷åíè. Åãî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñëîæíåíèÿ, ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. Àëêîãîëèçàöèÿ êàê ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ áîëåçíè. Ðîëü ìåäèöèíñêîé ñåñòðû â ïðîôèëàêòèêå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. Ñåñòðèíñêèé óõîä çà ïàöèåíòàìè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
· Âêëþ÷åíèå â ðàöèîí îâîùåé è ôðóêòîâ, îñîáåííî ñâåæèõ (îíè óñèëèâàþò æåë÷åîòâåäåíèå è, òàêèì îáðàçîì, óòèëèçàöèþ õîëåñòåðèíà)
· Åäó ïðè öèððîçå ïå÷åíè íóæíî êóøàòü â òåïëîì âèäå, à õîëîäíûõ ïðîäóêòîâ è íàïèòêîâ áûòü íå äîëæíî
· Ïðèíèìàòü ïèùó íå ìåíåå 5 ðàç â ñóòêè
· Íàèëó÷øèé ñïîñîá ïðèãîòîâëåíèÿ ïðîäóêòîâ ïðè öèððîçå ïå÷åíè — âàðêà, èíîãäà äîïóñêàåòñÿ çàïåêàòü â äóõîâêå.
Ïðîäóêòû, ðàçðåøåííûå ê óïîòðåáëåíèþ ïðè öèððîçå ïå÷åíè:
1. Íåæèðíîå ìÿñî (â ïåðâóþ î÷åðåäü ãîâÿäèíà, êóðèöà, èíäåéêà è äðóãèå âèäû ïòèöû). Íåæèðíûå âèäû ðûáû (ùóêà, ñóäàê, òðåñêà è ò. ä.). Ðàçðåøàþòñÿ ìîëî÷íûå ñîñèñêè (íåìíîãî, íå î÷åíü ÷àñòî).
2. ßéöà îãðàíè÷èâàþòñÿ — ìàêñèìàëüíî ìîæíî ñúåñòü 1 øò. â ñóòêè (âìåñòå ñ òåìè, ÷òî äîáàâëÿþòñÿ â áëþäà). Ðàçðåøåíî ãîòîâèòü îìëåò (òîëüêî èç áåëêà).
3. Ðàçëè÷íûå êàøè: ìîëî÷íûå, áåçìîëî÷íûå, à òàêæå ìàêàðîíû, áîáîâûå.
4. Ìîëîêî, òâîðîã ñ 0 % æèðíîñòè, íåìíîãî ñìåòàíû, ëþáûå íå ïðÿíûå è íåîñòðûå ñûðû, êåôèð.
5. Ìàñëà, â òîì ÷èñëå ñëèâî÷íîå è ðàñòèòåëüíîå, íå áîëåå 50 ã â äåíü. Áëþäà ïðè öèððîçå ïå÷åíè ñòîèò ãîòîâèòü áåç èñïîëüçîâàíèÿ æàðêè íà ìàñëå.
6. Ôðóêòû, ÿãîäû, êðîìå êèñëûõ, êîìïîòû, ñîêè, êèñåëè. Ëèìîí â ÷àé äîïóñêàåòñÿ.
7. Îâîùè, çåëåíü, êîíñåðâû èç ãîðîøêà, ñîêè èç îâîùåé (òîìàòíûé).
8. Ñóïû òîëüêî íà îâîùíîì áóëüîíå, èëè ìîëî÷íûå è ôðóêòîâûå.
9. ×àé, íåêðåïêî çàâàðåííûé, îòâàð øèïîâíèêà, êîôå ñ äîáàâëåíèåì ìîëîêà.
10. Õëåá ëþáîé, ïîäñóøåííûé.
11. Ñàõàð, âàðåíüå, ìåä. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëàäîñòåé ðàçðåøàåòñÿ ïðè ñîáëþäåíèè äèåòû äëÿ áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè.
Ñòàäèè öèððîçà ïå÷åíè è ïèòàíèå
Âàðèàíò äèåòû ïðè öèððîçå ïå÷åíè ñâÿçàí ñî ñòàäèåé ïðîöåññà.
Íà ïåðâîé ñòàäèè — ñòàäèè êîìïåíñàöèè, êîãäà öèððîç ïå÷åíè íå äàåò íèêàêèõ ïðèçíàêîâ, íàçíà÷àåòñÿ äèåòà ¹ 5. Ýòà äèåòà äîëæíà ñîáëþäàòüñÿ âñþ æèçíü áåç èñêëþ÷åíèé. Íà ñòàäèè ñóáêîìïåíñàöèè äèåòà ¹ 5 ñîõðàíÿåòñÿ â ïðåæíåì îáúåìå.  ïåðèîä äåêîìïåíñàöèè öèððîç ïå÷åíè ïðîÿâëÿåò ñâîè ïðèçíàêè â ïîëíîì îáúåìå, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ÷åëîâåêà çíà÷èòåëüíî óõóäøàåòñÿ, ïîýòîìó äèåòà ¹ 5 íàçíà÷àåòñÿ ñ íåêîòîðûìè îãðàíè÷åíèÿìè. Áåëîê â ïèùå îãðàíè÷èâàåòñÿ 30 ã â ñóòêè. Âî âðåìÿ ïåðåâàðèâàíèÿ áåëêîâîé ïèùè îáðàçóåòñÿ àììèàê. Ïå÷åíü íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ öèððîçà óòðà÷èâàåò ñâîþ ôóíêöèþ ïåðåðàáîòêè ýòîãî âåùåñòâà. Òàêèì îáðàçîì, ïðè òàêîì öèððîçå ïå÷åíè áîëüíûì äàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè îãðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå ìÿñà, ïòèöû, ðûáû.  ñëó÷àå, åñëè è ïîñëå òàêîãî îãðàíè÷åíèÿ ñèìïòîìàòèêà çàáîëåâàíèÿ íå óëó÷øàåòñÿ, ñîñòîÿíèå ÷åëîâåêà îñòàåòñÿ íà ïðåæíåì óðîâíå, ìÿñíûå è äðóãèå áåëêîâûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ ñîâñåì.
Ïðèëîæåíèå 5
Äàííûå Ìóðìàíñòàòà ïî áîëåçíÿì îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ïî Ìóðìàíñêîé îáëàñòè ñ 2000-2013ãã
Ïðèëîæåíèå 6
Äàííûå Ðîññòàòà ïî áîëåçíÿì îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ïî Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ñ 2005-2013 ãã.
Ïðèëîæåíèå 7
Ó×ÅÁÍÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
1. Èíôîðìàöèÿ î ïàöèåíòå:
· Ô.È.Î: Í.À.À.
· Äàòà ðîæäåíèÿ: 1967 (48 ëåò)
· Ãðóïïà êðîâè: 1Ðåçóñ — ôàêòîð: (+) ïîëîæèòåëüíûé
· Îðãàíèçîâàííûé/ øêîëà, ä/ñ/: ðàáîòàåò ñëåñàðåì
· Ðîäèòåëè: Îòåö : Í.À.Í. Ìàòü: Í.Ë.Ñ.
· Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå
· Àäðåñ, òåëåôîí: ã. Îëåíåãîðñê
· Àëëåðãè÷åñêèé ôîí: íåò
· Ëåêàðñòâåííûé ôîí: íå íàðóøåí
· Ïèùåâîé ôîí: íå íàðóøåí
· Áûòîâîé ôîí: íå íàðóøåí
· Âðà÷åáíûé äèàãíîç: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò
2. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
· Ñ êàêîãî âðåìåíè ñ÷èòàåòñÿ áîëüíûì èëè ÷óâñòâóåò ñåáÿ áîëüíûì: ñ÷èòàåò áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2012 ãîäà
· Îòíîøåíèå ê íàñòîÿùåìó ïîëîæåíèþ, ñîñòîÿíèþ: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
· Ïðè êàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ çàáîëåë: â íîÿáðå 2012 ãîäà âïåðâûå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà ïîÿâèëèñü ñëàáîñòü, òîøíîòà, ðâîòà. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ñòàë îòìå÷àòü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîÿâèëèñü íîþùèå èíòåíñèâíûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè.  ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó. Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó, ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò òèïà Ñ. Ïðîâîäèëîñü ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, ïîñëå êîòîðîãî ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü: ïåðåñòàëè áåñïîêîèòü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòà, ðâîòà, èñ÷åçëà æåëòóøíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ. Óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ íå áûëî äî íîÿáðÿ 2014 ãîäà. Ñ ýòîãî âðåìåíè áîëüíîé ñòàë æàëîâàòüñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèå íîþùèå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, âîçíèêàþùèå ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è ïîñëå ïðèåìà æèðíîé, æàðåííîé ïèùè, ïðîõîäÿùèå â ïîêîå, íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íà òîøíîòó, íà ñëàáîñòü; ñòàë îòìå÷àòü íàðàñòàþùèå îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è æèâîòà, óâåëè÷èâàþùóþñÿ æåëòóøíîñòü è çóä êîæè, íàðóøåíèå ñòóëà (ñòóë ó÷àñòèëñÿ, ñòàë êàøèöåîáðàçíûì è ñâåòëûì).  ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë íàïðàâëåí â áîëüíèöó.  áîëüíèöå íàõîäèëñÿ ñ 6 ïî 29 äåêàáðÿ 2014 ãîäà. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ áûëè ïðîèçâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ÝÊÃ, ñêàíèðîâàíèå ïå÷åíè, ÔÃÄÑ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ãàñòðîäóîäåíèò, õèîòàëüíàÿ ãðûæà.
· Ñàìî÷óâñòâèå ïàöèåíòà: æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íà óâåëè÷åíèå æèâîòà.
· Ê êîìó è êîãäà îáðàùàëñÿ çà ïîìîùüþ: â àïðåëå- ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó.
· Êàê íà÷èíàëîñü çàáîëåâàíèå: ïîñòåïåííî
· Êàêîå ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü: ýññåíöèàëå, ýóôôèëèíîì, ìåçèì-ôîðòå, ìåòàöèíîì
· Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ â ñåìüå â ñâÿçè ñ áîëåçíüþ: æåíà ïåðåæèâàåò
· Íàñòðîé íà ëå÷åíèå: ïîëîæèòåëüíûé
Êåì íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð: ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì
3. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:
· Ñîçíàíèå: ÿñíîå
· Àêòèâíîñòü, íàñòðîåíèå: àêòèâåí
· Êîíòàêòíîñòü: êîíòàêòåí
· Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå
Îñìîòð êîæè è îñìîòð ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà è ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ, çóáîâ: Êîæíûå ïîêðîâû ñóáèêòåðè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Åñòü ó÷àñòêè ñ ðàñ÷åñàìè. Äåðìîãðàôèçì áåëûé íåñòîéêèé. Âûÿâëÿþòñÿ îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ðûõëûå, êîæà íàä íèìè òåïëàÿ; àñöèò. Âûÿâëÿþòñÿ òåëåàíãèîýêòàçèè, ðàñïîëîæåííûå íà ãðóäè è ëèöå; ïàëüìàðíàÿ ýðèòåìà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòûå ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòûå. Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
· Îñìîòð êîñòíîé ñèñòåìû ôîðìà ãîëîâû: ïðàâèëüíàÿ
· Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâèëüíàÿ
· Ôîðìà êîíå÷íîñòåé: áåç ïàòîëîãèè
· Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ: ñâîáîäíîå
· Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ
· Îñìîòð ìûøå÷íîé ñèñòåìû òîíóñ ìûøö: ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
· Õàðàêòåð äûõàíèÿ (ñâîáîäíîå, çàòðóäíåííîå): ñâîáîäíîå
· Õàðàêòåð íîñîâîãî äûõàíèÿ (ñâîáîäíîå, çàòðóäíåííîå): ñâîáîäíîå
· ×àñòîòà äûõàíèÿ: 16 â 1 ìèíóòó
· Õàðàêòåð ãîëîñà: áåç èçìåíåíèé
· Íàëè÷èå îäûøêè: íåò
· ×àñòîòà ïóëüñà: 20 óäàðîâ â ìèíóòó ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
· Îñìîòð æèâîòà: ôîðìà æèâîòà íåïðàâèëüíàÿ, óâåëè÷åí
· Íàëè÷èå îòåêîâ: îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, àñöèò
· Íàëè÷èå ñèìïòîìîâ Ïàñòåðíàöêîãî: îòñóòñòâóþò
· Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ õàðàêòåð ñòóëà (îôîðìëåííûé, æèäêèé):
÷àñòûé, êàøèöåîáðàçíûé, ñâåòëûé
· Õàðàêòåð ìî÷åèñïóñêàíèé (áåçáîëåçíåííîå, áîëåçíåííîå): áåçáîëåçíåííîå
4. Ïðîáëåìû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð:
Ïðîáëåìû çäîðîâüÿ íàñòîÿùèå (æàëîáû): áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óâåëè÷èâàþùóþñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè; íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îñîáåííî â óòðåííèå ÷àñû; íà çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Ïîòåíöèàëüíûå: ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû.
Ïðèîðèòåòíàÿ: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Êàðòà ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà
Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Í.À.À.
Ìåäñåñòðà: Êîâàëü÷óê Ò.Â.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò.
Ïðîáëåìû íàñòîÿùèå: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Ïîòåíöèàëüíàÿ: ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû
Ïðîáëåìà: Ïåðèîäè÷åñêàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå;
Öåëè êðàòêîñðî÷íûå: Ïàöèåíò íå áóäåò æàëîâàòüñÿ íà áîëü ÷åðåç 40 ìèíóò ïîñëå ïðè¸ìà ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà.
Äîëãîñðî÷íûå: Ó ïàöèåíòà íå áóäóò íàáëþäàòüñÿ áîëè ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà â ðåçóëüòàòå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.
Òàáëèöà 1
Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêîãî óõîäà | Ìîòèâàöèÿ | Ðåàëèçàöèÿ ïëàíèðîâàíèÿ | Îöåíêà ðåçóëüòàòà |
1) Îáåñïå÷åíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà. | 1) Äëÿ ñîçäàíèÿ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîêîÿ. | 1) Îáåñïå÷èëà ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì. | Îöåíêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïàöèåíò ñîîáùèë îá îòñóòñòâèè áîëè. Öåëü äîñòèãíóòà. |
2) Ïðîâåñòè îöåíêó áîëè ïî 10 áàëüíîé øêàëå ïðè ïåðâè÷íîì è ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè | 2) Äëÿ îïðåäåëåíèÿ øêàëû áîëè. | 2) Ïðîâåëà îöåíêó øêàëû áîëè. | |
3) Âûçâàòü âðà÷à. | 3) Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè. | 3) Âûçâàëà âðà÷à. | |
4) Äàòü ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à îáåçáîëèâàþùèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. | 4) Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. | 4) Äàëà îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. | |
5) Ïðîâåñòè áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèè áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. | 5) Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ áîëè. | 5) Ïðîâåëà áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ áîëè. |
Êàðòà ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà
Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Í.À.À.
Ìåäñåñòðà: Êîâàëü÷óê Ò.Â.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò.
Ïðîáëåìû íàñòîÿùèå: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Ïîòåíöèàëüíàÿ: Ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû.
Ïðîáëåìà: Çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Öåëè êðàòêîñðî÷íûå: Ïàöèåíò îòìåòèò ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè çóäà ñíèçèòñÿ äî 3 áàëëîâ â òå÷åíèè 2 äíåé ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.
Äîëãîñðî÷íûå: Ïàöèåíòà íå áóäåò áåñïîêîèòü çóä ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà â ðåçóëüòàòå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.
Òàáëèöà 2
Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêîãî óõîäà | Ìîòèâàöèÿ | Ðåàëèçàöèÿ ïëàíèðîâàíèÿ | Îöåíêà ðåçóëüòàòà |
1) Îáåñïå÷åíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà. | 1) Äëÿ ñîçäàíèÿ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîêîÿ. | 1) Îáåñïå÷èëà ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì. | Îöåíêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïàöèåíò ñîîáùèë îá îòñóòñòâèè çóäà. Öåëü äîñòèãíóòà. |
2) Îöåíêà ñòåïåíè çóäà. | 2) Äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ è óõîäà. | 2) Îöåíèëà ñòåïåíü çóäà. | |
3) Âûçâàòü âðà÷à. | 3) Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè. | 3) Âûçâàëà âðà÷à. | |
4) Äàòü ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû ïðîòèâ çóäà. | 4) Äëÿ óìåíüøåíèÿ êîæíîãî çóäà. | 4) Äàëà ïàöèåíòó àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû. | |
5) Ïðîâåñòè áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ñíèæåíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çóäà. | 5) Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ çóäà. | 5) Ïðîâåëà áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ñíèæåíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çóäà. |
Êàðòà ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà
Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Í.À.À.
Ìåäñåñòðà: Êîâàëü÷óê Ò.Â.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò.
Ïðîáëåìû íàñòîÿùèå: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Ïîòåíöèàëüíàÿ: ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû
Ïðîáëåìà: îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Öåëè êðàòêîñðî÷íûå: ïàöèåíò îòìåòèò óìåíüøåíèå îòåêîâ â òå÷åíèè 2 äíåé ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.
Öåëè äîëãîñðî÷íûå: ïàöèåíòà íå áóäóò áåñïîêîèòü îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ ìåðîïðèÿòèé.
Òàáëèöà 3
Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêîãî óõîäà | Ìîòèâàöèÿ | Ðåàëèçàöèÿ ïëàíèðîâàíèÿ | Îöåíêà ðåçóëüòàòà |
1) Îáåñïå÷èòü ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì. | 1) Äëÿ îêàçàíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî è ôèçè÷åñêîãî ïîêîÿ. | 1)Îáåñïå÷èëà ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì. | Îöåíêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Îòåêè óìåíüøèëèñü. Öåëü äîñòèãíóòà. |
2) Äàòü ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. | 2) Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè. | 2)Äàëà ïàöèåíòó ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. | |
3) Îáåñïå÷èòü ïàöèåíòó äèåòó ñ îãðàíè÷åíèå æèäêîñòè äî 1 ëèòðà/ñóò. È ñîëè äî 6 ã/ñóò. | 3) Äëÿ ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè. | 3)Îáåñïå÷èëà ñîáëþäåíèå äèåòû. | |
4) Ïðîâåñòè áåñåäó ñ ðîäñòâåííèêàìè î ðàçðåøåííûõ ïåðåäà÷àõ ïðîäóêòîâ | 4) Äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ îòåêîâ | 4)Ïðîâåëà áåñåäó ñ ðîäñòâåííèêàìè î ðàçðåøåííûõ ïðîäóêòàõ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
