Сестринская история болезни при циррозе печени

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç öèððîçà ïå÷åíè. Åãî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, îñëîæíåíèÿ, ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. Àëêîãîëèçàöèÿ êàê ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ áîëåçíè. Ðîëü ìåäèöèíñêîé ñåñòðû â ïðîôèëàêòèêå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. Ñåñòðèíñêèé óõîä çà ïàöèåíòàìè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

· Âêëþ÷åíèå â ðàöèîí îâîùåé è ôðóêòîâ, îñîáåííî ñâåæèõ (îíè óñèëèâàþò æåë÷åîòâåäåíèå è, òàêèì îáðàçîì, óòèëèçàöèþ õîëåñòåðèíà)

· Åäó ïðè öèððîçå ïå÷åíè íóæíî êóøàòü â òåïëîì âèäå, à õîëîäíûõ ïðîäóêòîâ è íàïèòêîâ áûòü íå äîëæíî

· Ïðèíèìàòü ïèùó íå ìåíåå 5 ðàç â ñóòêè

· Íàèëó÷øèé ñïîñîá ïðèãîòîâëåíèÿ ïðîäóêòîâ ïðè öèððîçå ïå÷åíè — âàðêà, èíîãäà äîïóñêàåòñÿ çàïåêàòü â äóõîâêå.

Ïðîäóêòû, ðàçðåøåííûå ê óïîòðåáëåíèþ ïðè öèððîçå ïå÷åíè:

1. Íåæèðíîå ìÿñî (â ïåðâóþ î÷åðåäü ãîâÿäèíà, êóðèöà, èíäåéêà è äðóãèå âèäû ïòèöû). Íåæèðíûå âèäû ðûáû (ùóêà, ñóäàê, òðåñêà è ò. ä.). Ðàçðåøàþòñÿ ìîëî÷íûå ñîñèñêè (íåìíîãî, íå î÷åíü ÷àñòî).

2. ßéöà îãðàíè÷èâàþòñÿ — ìàêñèìàëüíî ìîæíî ñúåñòü 1 øò. â ñóòêè (âìåñòå ñ òåìè, ÷òî äîáàâëÿþòñÿ â áëþäà). Ðàçðåøåíî ãîòîâèòü îìëåò (òîëüêî èç áåëêà).

3. Ðàçëè÷íûå êàøè: ìîëî÷íûå, áåçìîëî÷íûå, à òàêæå ìàêàðîíû, áîáîâûå.

4. Ìîëîêî, òâîðîã ñ 0 % æèðíîñòè, íåìíîãî ñìåòàíû, ëþáûå íå ïðÿíûå è íåîñòðûå ñûðû, êåôèð.

5. Ìàñëà, â òîì ÷èñëå ñëèâî÷íîå è ðàñòèòåëüíîå, íå áîëåå 50 ã â äåíü. Áëþäà ïðè öèððîçå ïå÷åíè ñòîèò ãîòîâèòü áåç èñïîëüçîâàíèÿ æàðêè íà ìàñëå.

6. Ôðóêòû, ÿãîäû, êðîìå êèñëûõ, êîìïîòû, ñîêè, êèñåëè. Ëèìîí â ÷àé äîïóñêàåòñÿ.

7. Îâîùè, çåëåíü, êîíñåðâû èç ãîðîøêà, ñîêè èç îâîùåé (òîìàòíûé).

8. Ñóïû òîëüêî íà îâîùíîì áóëüîíå, èëè ìîëî÷íûå è ôðóêòîâûå.

9. ×àé, íåêðåïêî çàâàðåííûé, îòâàð øèïîâíèêà, êîôå ñ äîáàâëåíèåì ìîëîêà.

10. Õëåá ëþáîé, ïîäñóøåííûé.

11. Ñàõàð, âàðåíüå, ìåä. Íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëàäîñòåé ðàçðåøàåòñÿ ïðè ñîáëþäåíèè äèåòû äëÿ áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè.

Ñòàäèè öèððîçà ïå÷åíè è ïèòàíèå

Âàðèàíò äèåòû ïðè öèððîçå ïå÷åíè ñâÿçàí ñî ñòàäèåé ïðîöåññà.

Íà ïåðâîé ñòàäèè — ñòàäèè êîìïåíñàöèè, êîãäà öèððîç ïå÷åíè íå äàåò íèêàêèõ ïðèçíàêîâ, íàçíà÷àåòñÿ äèåòà ¹ 5. Ýòà äèåòà äîëæíà ñîáëþäàòüñÿ âñþ æèçíü áåç èñêëþ÷åíèé. Íà ñòàäèè ñóáêîìïåíñàöèè äèåòà ¹ 5 ñîõðàíÿåòñÿ â ïðåæíåì îáúåìå.  ïåðèîä äåêîìïåíñàöèè öèððîç ïå÷åíè ïðîÿâëÿåò ñâîè ïðèçíàêè â ïîëíîì îáúåìå, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ÷åëîâåêà çíà÷èòåëüíî óõóäøàåòñÿ, ïîýòîìó äèåòà ¹ 5 íàçíà÷àåòñÿ ñ íåêîòîðûìè îãðàíè÷åíèÿìè. Áåëîê â ïèùå îãðàíè÷èâàåòñÿ 30 ã â ñóòêè. Âî âðåìÿ ïåðåâàðèâàíèÿ áåëêîâîé ïèùè îáðàçóåòñÿ àììèàê. Ïå÷åíü íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ öèððîçà óòðà÷èâàåò ñâîþ ôóíêöèþ ïåðåðàáîòêè ýòîãî âåùåñòâà. Òàêèì îáðàçîì, ïðè òàêîì öèððîçå ïå÷åíè áîëüíûì äàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè îãðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå ìÿñà, ïòèöû, ðûáû.  ñëó÷àå, åñëè è ïîñëå òàêîãî îãðàíè÷åíèÿ ñèìïòîìàòèêà çàáîëåâàíèÿ íå óëó÷øàåòñÿ, ñîñòîÿíèå ÷åëîâåêà îñòàåòñÿ íà ïðåæíåì óðîâíå, ìÿñíûå è äðóãèå áåëêîâûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ ñîâñåì.

Ïðèëîæåíèå 5

Äàííûå Ìóðìàíñòàòà ïî áîëåçíÿì îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ïî Ìóðìàíñêîé îáëàñòè ñ 2000-2013ãã

Ïðèëîæåíèå 6

Äàííûå Ðîññòàòà ïî áîëåçíÿì îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ ïî Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ñ 2005-2013 ãã.

Ïðèëîæåíèå 7

Ó×ÅÁÍÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

1. Èíôîðìàöèÿ î ïàöèåíòå:

· Ô.È.Î: Í.À.À.

· Äàòà ðîæäåíèÿ: 1967 (48 ëåò)

· Ãðóïïà êðîâè: 1Ðåçóñ — ôàêòîð: (+) ïîëîæèòåëüíûé

· Îðãàíèçîâàííûé/ øêîëà, ä/ñ/: ðàáîòàåò ñëåñàðåì

· Ðîäèòåëè: Îòåö : Í.À.Í. Ìàòü: Í.Ë.Ñ.

· Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå

· Àäðåñ, òåëåôîí: ã. Îëåíåãîðñê

· Àëëåðãè÷åñêèé ôîí: íåò

· Ëåêàðñòâåííûé ôîí: íå íàðóøåí

· Ïèùåâîé ôîí: íå íàðóøåí

· Áûòîâîé ôîí: íå íàðóøåí

· Âðà÷åáíûé äèàãíîç: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò

2. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:

· Ñ êàêîãî âðåìåíè ñ÷èòàåòñÿ áîëüíûì èëè ÷óâñòâóåò ñåáÿ áîëüíûì: ñ÷èòàåò áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2012 ãîäà

· Îòíîøåíèå ê íàñòîÿùåìó ïîëîæåíèþ, ñîñòîÿíèþ: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

· Ïðè êàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ çàáîëåë: â íîÿáðå 2012 ãîäà âïåðâûå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà ïîÿâèëèñü ñëàáîñòü, òîøíîòà, ðâîòà. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ñòàë îòìå÷àòü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîÿâèëèñü íîþùèå èíòåíñèâíûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè.  ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó. Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó, ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: “Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò òèïà є. Ïðîâîäèëîñü ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, ïîñëå êîòîðîãî ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü: ïåðåñòàëè áåñïîêîèòü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòà, ðâîòà, èñ÷åçëà æåëòóøíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ. Óõóäøåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ íå áûëî äî íîÿáðÿ 2014 ãîäà. Ñ ýòîãî âðåìåíè áîëüíîé ñòàë æàëîâàòüñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèå íîþùèå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, âîçíèêàþùèå ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è ïîñëå ïðèåìà æèðíîé, æàðåííîé ïèùè, ïðîõîäÿùèå â ïîêîå, íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íà òîøíîòó, íà ñëàáîñòü; ñòàë îòìå÷àòü íàðàñòàþùèå îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è æèâîòà, óâåëè÷èâàþùóþñÿ æåëòóøíîñòü è çóä êîæè, íàðóøåíèå ñòóëà (ñòóë ó÷àñòèëñÿ, ñòàë êàøèöåîáðàçíûì è ñâåòëûì).  ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë íàïðàâëåí â áîëüíèöó.  áîëüíèöå íàõîäèëñÿ ñ 6 ïî 29 äåêàáðÿ 2014 ãîäà. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ áûëè ïðîèçâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ÝÊÃ, ñêàíèðîâàíèå ïå÷åíè, ÔÃÄÑ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, óìåðåííûå äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ãàñòðîäóîäåíèò, õèîòàëüíàÿ ãðûæà.

Читайте также:  Для лечения токсического цирроза печени

· Ñàìî÷óâñòâèå ïàöèåíòà: æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, íà óâåëè÷åíèå æèâîòà.

· Ê êîìó è êîãäà îáðàùàëñÿ çà ïîìîùüþ: â àïðåëå- ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó.

· Êàê íà÷èíàëîñü çàáîëåâàíèå: ïîñòåïåííî

· Êàêîå ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü: ýññåíöèàëå, ýóôôèëèíîì, ìåçèì-ôîðòå, ìåòàöèíîì

· Ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ â ñåìüå â ñâÿçè ñ áîëåçíüþ: æåíà ïåðåæèâàåò

· Íàñòðîé íà ëå÷åíèå: ïîëîæèòåëüíûé

Êåì íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð: ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòîì

3. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:

· Ñîçíàíèå: ÿñíîå

· Àêòèâíîñòü, íàñòðîåíèå: àêòèâåí

· Êîíòàêòíîñòü: êîíòàêòåí

· Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå

Îñìîòð êîæè è îñìîòð ñëèçèñòîé ïîëîñòè ðòà è ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ, çóáîâ: Êîæíûå ïîêðîâû ñóáèêòåðè÷íûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Åñòü ó÷àñòêè ñ ðàñ÷åñàìè. Äåðìîãðàôèçì áåëûé íåñòîéêèé. Âûÿâëÿþòñÿ îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ðûõëûå, êîæà íàä íèìè òåïëàÿ; àñöèò. Âûÿâëÿþòñÿ òåëåàíãèîýêòàçèè, ðàñïîëîæåííûå íà ãðóäè è ëèöå; ïàëüìàðíàÿ ýðèòåìà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòûå ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòûå. Ñêëåðû ñóáèêòåðè÷íûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.

· Îñìîòð êîñòíîé ñèñòåìû ôîðìà ãîëîâû: ïðàâèëüíàÿ

· Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ïðàâèëüíàÿ

· Ôîðìà êîíå÷íîñòåé: áåç ïàòîëîãèè

· Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ: ñâîáîäíîå

· Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ

· Îñìîòð ìûøå÷íîé ñèñòåìû òîíóñ ìûøö: ìûøöû ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.

· Õàðàêòåð äûõàíèÿ (ñâîáîäíîå, çàòðóäíåííîå): ñâîáîäíîå

· Õàðàêòåð íîñîâîãî äûõàíèÿ (ñâîáîäíîå, çàòðóäíåííîå): ñâîáîäíîå

· ×àñòîòà äûõàíèÿ: 16 â 1 ìèíóòó

· Õàðàêòåð ãîëîñà: áåç èçìåíåíèé

· Íàëè÷èå îäûøêè: íåò

· ×àñòîòà ïóëüñà: 20 óäàðîâ â ìèíóòó ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

· Îñìîòð æèâîòà: ôîðìà æèâîòà íåïðàâèëüíàÿ, óâåëè÷åí

· Íàëè÷èå îòåêîâ: îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, àñöèò

· Íàëè÷èå ñèìïòîìîâ Ïàñòåðíàöêîãî: îòñóòñòâóþò

· Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ õàðàêòåð ñòóëà (îôîðìëåííûé, æèäêèé):

÷àñòûé, êàøèöåîáðàçíûé, ñâåòëûé

· Õàðàêòåð ìî÷åèñïóñêàíèé (áåçáîëåçíåííîå, áîëåçíåííîå): áåçáîëåçíåííîå

4. Ïðîáëåìû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð:

Ïðîáëåìû çäîðîâüÿ íàñòîÿùèå (æàëîáû): áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, óâåëè÷èâàþùóþñÿ ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè; íà îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îñîáåííî â óòðåííèå ÷àñû; íà çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Ïîòåíöèàëüíûå: ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû.

Ïðèîðèòåòíàÿ: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

Êàðòà ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà

Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Í.À.À.

Ìåäñåñòðà: Êîâàëü÷óê Ò.Â.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò.

Ïðîáëåìû íàñòîÿùèå: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Ïîòåíöèàëüíàÿ: ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû

Ïðîáëåìà: Ïåðèîäè÷åñêàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå;

Öåëè êðàòêîñðî÷íûå: Ïàöèåíò íå áóäåò æàëîâàòüñÿ íà áîëü ÷åðåç 40 ìèíóò ïîñëå ïðè¸ìà ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà.

Äîëãîñðî÷íûå: Ó ïàöèåíòà íå áóäóò íàáëþäàòüñÿ áîëè ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà â ðåçóëüòàòå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Òàáëèöà 1

Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêîãî óõîäà

Ìîòèâàöèÿ

Ðåàëèçàöèÿ ïëàíèðîâàíèÿ

Îöåíêà ðåçóëüòàòà

1) Îáåñïå÷åíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.

1) Äëÿ ñîçäàíèÿ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîêîÿ.

1) Îáåñïå÷èëà ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì.

Îöåíêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïàöèåíò ñîîáùèë îá îòñóòñòâèè áîëè. Öåëü äîñòèãíóòà.

2) Ïðîâåñòè îöåíêó áîëè ïî 10 áàëüíîé øêàëå ïðè ïåðâè÷íîì è ïîâòîðíîì èññëåäîâàíèè

2) Äëÿ îïðåäåëåíèÿ øêàëû áîëè.

2) Ïðîâåëà îöåíêó øêàëû áîëè.

3) Âûçâàòü âðà÷à.

3) Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè.

3) Âûçâàëà âðà÷à.

4) Äàòü ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à îáåçáîëèâàþùèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû.

4) Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

4) Äàëà îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû.

5) Ïðîâåñòè áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèè áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.

5) Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ áîëè.

5) Ïðîâåëà áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ áîëè.

Читайте также:  Как заснуть при циррозе печени

Êàðòà ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà

Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Í.À.À.

Ìåäñåñòðà: Êîâàëü÷óê Ò.Â.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò.

Ïðîáëåìû íàñòîÿùèå: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Ïîòåíöèàëüíàÿ: Ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû.

Ïðîáëåìà: Çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Öåëè êðàòêîñðî÷íûå: Ïàöèåíò îòìåòèò ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè çóäà ñíèçèòñÿ äî 3 áàëëîâ â òå÷åíèè 2 äíåé ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Äîëãîñðî÷íûå: Ïàöèåíòà íå áóäåò áåñïîêîèòü çóä ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà â ðåçóëüòàòå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Òàáëèöà 2

Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêîãî óõîäà

Ìîòèâàöèÿ

Ðåàëèçàöèÿ ïëàíèðîâàíèÿ

Îöåíêà ðåçóëüòàòà

1) Îáåñïå÷åíèå ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíîãî ðåæèìà.

1) Äëÿ ñîçäàíèÿ ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîêîÿ.

1) Îáåñïå÷èëà ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì.

Îöåíêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Ïàöèåíò ñîîáùèë îá îòñóòñòâèè çóäà. Öåëü äîñòèãíóòà.

2) Îöåíêà ñòåïåíè çóäà.

2) Äëÿ ïëàíèðîâàíèÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ è óõîäà.

2) Îöåíèëà ñòåïåíü çóäà.

3) Âûçâàòü âðà÷à.

3) Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè.

3) Âûçâàëà âðà÷à.

4) Äàòü ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû ïðîòèâ çóäà.

4) Äëÿ óìåíüøåíèÿ êîæíîãî çóäà.

4) Äàëà ïàöèåíòó àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû.

5) Ïðîâåñòè áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ñíèæåíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çóäà.

5) Äëÿ ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ çóäà.

5) Ïðîâåëà áåñåäó ñ ïàöèåíòîì î ìåðàõ ñíèæåíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çóäà.

Êàðòà ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà

Ô.È.Î. ïàöèåíòà: Í.À.À.

Ìåäñåñòðà: Êîâàëü÷óê Ò.Â.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: óçëîâîé öèððîç ïå÷åíè, àêòèâíûé, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñ ÿâëåíèÿìè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèò.

Ïðîáëåìû íàñòîÿùèå: áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå; Îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé; çóä êîæíûõ ïîêðîâîâ.

Ïîòåíöèàëüíàÿ: ðèñê ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû

Ïðîáëåìà: îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Öåëè êðàòêîñðî÷íûå: ïàöèåíò îòìåòèò óìåíüøåíèå îòåêîâ â òå÷åíèè 2 äíåé ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå ïðîâåä¸ííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Öåëè äîëãîñðî÷íûå: ïàöèåíòà íå áóäóò áåñïîêîèòü îòåêè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ê ìîìåíòó âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ ìåðîïðèÿòèé.

Òàáëèöà 3

Ïëàíèðîâàíèå ñåñòðèíñêîãî óõîäà

Ìîòèâàöèÿ

Ðåàëèçàöèÿ ïëàíèðîâàíèÿ

Îöåíêà ðåçóëüòàòà

1) Îáåñïå÷èòü ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì.

1) Äëÿ îêàçàíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî è ôèçè÷åñêîãî ïîêîÿ.

1)Îáåñïå÷èëà ëå÷åáíî- îõðàíèòåëüíûé ðåæèì.

Îöåíêà ïîëîæèòåëüíàÿ. Îòåêè óìåíüøèëèñü. Öåëü äîñòèãíóòà.

2) Äàòü ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû.

2) Äëÿ îêàçàíèÿ êâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè.

2)Äàëà ïàöèåíòó ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû.

3) Îáåñïå÷èòü ïàöèåíòó äèåòó ñ îãðàíè÷åíèå æèäêîñòè äî 1 ëèòðà/ñóò. È ñîëè äî 6 ã/ñóò.

3) Äëÿ ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè.

3)Îáåñïå÷èëà ñîáëþäåíèå äèåòû.

4) Ïðîâåñòè áåñåäó ñ ðîäñòâåííèêàìè î ðàçðåøåííûõ ïåðåäà÷àõ ïðîäóêòîâ

4) Äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ îòåêîâ

4)Ïðîâåëà áåñåäó ñ ðîäñòâåííèêàìè î ðàçðåøåííûõ ïðîäóêòàõ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Дисциплина: Медицина
Тип работы: Отчет по практике
Тема: История болезни по пропедевтике (Цирроз печени)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Возраст: 52 года
Пол:
мужской
Профессия и место работы:
пенсионер, инвалид
II группы
Место проживания:
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз направления: Цирроз печени, Сахарный Диабет
II типа.
Клинический диагноз: Цирроз печени, активная фаза.
Осложнения: Спленомегалия, Гепатомегалия, портальная гипертензия.
Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический калькулёзный холицистит.
STATUS
PRAESЕNS
SUBJECTIVUS
Жалобы
Жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи.
Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток. Жалобы на ощущение скованности в ногах по
вечерам. Так же, отмечает головную боль часто возникающую ночью, в покое, боль как правило не чем не купируется, боль длится несколько часов. Повышенная утомляемость, немотивированная
слабость, снижение работоспособности, вялость. Уменьшение массы тела
. Чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, тяжесть в верхнем отделе живота, метеоризм, неустойчивый стул. Тошнота, горечь во рту, сухость, непереносимость жирной
пищи, свежеиспеченной сдобы
, отрыжка
. Снижение либидо.
ANAMNESIS
MORBI
Начало и развитие настоящего заболевания
Считает себя больным с 1999 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Резкое похудение на 40 киллограм. В связи
с чем обратился к
участковому врачу и был направлен на обследования в третью
городскую больницу где была сделана биопсия печени и поставлен диагноз цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу и субкомпенсация по
паренхиматозному типу. Больному была поставлена вторая группа инвалидности. После проведённого лечения (приёма Верошпирона и Церукала) больному стало лучше. В марте и июле у больного
было кровотечение из вен пищевода, в связи с чем был госпитализорван в стационар. После чего был на учёте у гастроэнтеролога. Ежегодно лечился в стационаре при поликлинике. Последняя
госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ОКБ в феврале 2001 года с диагнозом цирроз печени, активная фаза, декомпенсация по сосудистому типу. В результате обследования были
выявлены: Синдром портальной гипертензии (голова медузы, спленомегалия, варикоз вен пищевода с повторяющимися кровотечениями, гиперспленизм), по данным УЗИ брюшной полости в этот период
времени, печень не была увеличена,
поверхность её была мелкобугристой. Значительно увеличена селезёнка 210х86 мм. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. В общем анализе крови снижен гемоглобин до 77 г/л,
железо сыворотки 11,6 мкм/л.
ANAMNESIS
VITAE
Родился первым ребёнком в семье от первой беременности. Жил в г.Томске в 1950 году. Жил в г. Томске в 1950 году. Активно занимался спортом. До 8 лет жил в деревянном доме, затем
благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. После окончание школы получил среднее-специальное образование. Сразу после службы в армии в 21 год, стал работать на
предприятии «Сибкабель» вальщиком (работа связана с тяжёлым физическим трудом, химической пылью теурама). В 1991 году был поставлен диагноз инсулин зависимый сахарный диабет. Уровень
глюкозы повышался до 27мм/л, чувствует себя хорошо при уровне 10-11 ммоль/л. В 1999 году в ОКБ был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Женат, имеет двух здоровых детей.
Жилищно-материальные условия на данный момент удовлетворительные. Мать умерла от перитонита в возрасте 76 лет, отец от инфаркта миокарда в 80 лет. Вредные привычки: курил с 7 лет,
бросил в 30 лет, алкоголем злоупотреблял с 21 года, преимущественно крепкие напитки, со слов больного не пьёт с 1999 года. Аллергические реакции не отмечал. Инфекционный гепатит,
венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не
выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Нервно-психические заболевания у себя и родных отрицает.
STATUS
PRAESENS
OBJECTIVUS
ОБЩИЙ
ОСМОТР
Положение: активное
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Температура: 36,6
Пульс: 86 ударов в минуту
А\Д: 140\90
ЧДД: 18
Рост:
Вес:
кг.
Телосложение: гиперстеническое
Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен
Слизистые: Слизистая глаз розовая,
влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер.
Подкожная клетчатка: Черезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.
Лимфатическая система:
Мышечная система: Мышечный слой хорошо развит, тонус мышц
удовл., при пальпации безболезненны.
Костная система: Осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Врожденных аномалий нет.
Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым, пальпаторно безболезненна.
Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не
изменены.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Шея: Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет
ДЫХАТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание: Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.
Тип дыхания: грудной
Частота дыхательных движений:
Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол – прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются
Окружность: 105см
Соотношение вдоха\выдоха: одинаковое
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не учавствуют
Осмотр кистей рук: Полиартрита, часовых стекол и барабанных пальцев нет.
Пальпация
Болевые точки: болевых точек нет
Эластичность грудной клетки: Эластичность сохранена
Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинакого.
Перкуссия
Гамма звучности: сохранена над всеми отделами легких.
Топографическая. Высота стояния верхушек:
Справа
Слева
Спереди
4см
4см
Сзади
На уровне
VII шейного позвонка
Поля Крёнинга
5см
5см
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. axillaris Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по…

Читайте также:  При циррозе печени температура поднимается или нет

Забрать файл

Похожие материалы:

Источник: www.refland.ru

Источник