Сестринские вмешательства при вирусных гепатитах
Лекция на тему: «Сестринская помощь при вирусных гепатитах А, Е»
Вирусные гепатиты — группа заболеваний, вызываемых различными вирусами, характеризующихся интоксикацией и поражением печени,, значительным разнообразием клинических проявлений (от субклинических до тяжелых вариантов, с желтухой, геморрагическими и другими признаками печеночной недостаточности.
Большой вклад в изучение гепатитов внес С.П.Боткин, указавший инфекционный характер заболевания, установил с «желтой атрофией печени», циррозом печени и показал возможность безжелтушного течения заболевания.
Заболеваемость ВГ очень высока.
В Саратовской области
| 2007 год | 2008 год | 2009 год | 2010 год | 2011 год | |
| ВГА | 104 | 77 | 116 | 175 | |
| ВГВ,С | 162 | 144 | 117 | 104 | |
| ХВГ | 1.002 | 1.120 | 1.235 | 1.188 | |
| ХГВ | 265 | 263 | 323 | 322 | |
| ХГС | 712 | 850 | 898 | 856 |
За 2010 год в РФ по сравнению с 2009 годом зарегистрировано снижение заболеваемости
ОГА на 13, 2%; ОГВ на 17,2%; ОГС на 4,9%; ХГВ на 7,6%; ХГС на 1,5%.
Вирусные гепатиты А, Е -вирусы не оказывают прямого повреждающего действия на печень. Гепатит- воспаление печени- возникает оттого, что вирусы проникают в клетки печени, вызывая тем самым реакцию защитных клеток крови против измененной печеночной ткани. А, Е – самолимитируются, излечиваются, не дают осложнений.
Вирусный гепатит А (HAV) — 40% случаев от всех ВГ.
Этиология. Устойчив к высокой Т, выдерживает кипячение 5 минут, к кислотам, эфиру. Длительно сохраняется в воде при +20гр.- 3 дня, в сточных водах, в пище (в блюдах из мяса и моллюсков при Т+80гр. – 20минут активен). Погибает при кипячении (более15 минут), при хлорировании.
Эпидемиология. Источник — больной человек (антропонозное заболевание), безжелтушной, желтушной формами. Наиболее опасен для окружающих в последние дни инкубации и преджелтушный период. С появлением желтухи – выделение вируса практически прекращается. Механизм заражения -фекально-оральный.
Пути передачи – 1) контактно-бытовой; 2) пищевой; 3) водный; 4) не исключен половой (при оральном сексе); 5) 1% случаев – посттрансфузионный (так как вирус ГА в инкубационном периоде находится в крови).
Гепатит А – одна из самых распространенных инфекций в мире, чаще болеют дети от 5 лет до 9 лет и лица молодого возраста от 15 до 30 лет. Дети болеют легче, часто безжелтушной формой. Наиболее распространен ВГА в странах с теплым климатом и неудовлетворительными санитарными условиями (Египет, Турция, Средняя Азия, Индия).
Сезонность – в осенний период.
Иммунитет – пожизненный.
Вирусный гепатит Е .
Эпидемиология. Источник – больной человек.Механизм заражения – фекально-оральный. Пути передачи –более характерным является водный, возможен контактно- бытовой. Характерно- небольшое число вторичных случаев в семьях во время и после вспышки. Чаще поражаются люди 30-40 лет, преобладают мужчины.
ВГЕ —находит благоприятную среду для роста и размножения в гормональной среде.
Поэтому беременные женщины очень тяжело переносят данный гепатит (летальность до 27%, выкидыши). ВГЕ распространен в странах Юго-Восточной Азии, Африке, Центральной Америке. В России ВГЕ встречается реже.
Патогенез. Вирус ГАЕ через рот проникает в кишечник, оттуда всасывается в кровь, проникает в клетки печени, вызывая их воспаление и гибель посредством атаки собственными иммунными клетками организма. Печеночные клетки погибают, но при этих формах гепатита массивного некроза не бывает, поэтому болезнь протекает легко. Возбудитель выделяется с фекалиями еще до наступления желтухи, вирусоносительство не формируется. Для ГЕ характерен отек ткани печени, с чем связано значительное увеличение печени и болевой синдром.
Клиника.Инкубационный период — гепатит А -7-50 дней (14-35); гепатит Е -3-5 дней.
Клинические формы:1) желтушный;2) безжелтушный; 3) субклинический.
Течение болезни (периоды):1) преджелтушный; 2) желтушный; 3) реконвалисценции.
1. Преджелтушный имеет 4 варианта. Длительность периода 1-1,5 недели.
- Диспептический – в 70%. Тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул.
- Гриппоподобный. Лихорадка, насморк, боль в горле , кашель.
- Артралгический – 10-15 %. Боли в крупных суставах, но функция суставов сохраняется.
- Астеновегетативный. Недомогание, слабость, головная боль, нарушение сна.
За 1-2 дня до появления желтухи наблюдается отчетливое потемнение мочи.
2. Желтушный период. Длительность 2-6 недель. Усиление диспепсии, иктеричность склер, слизистой оболочки, мягкого неба, затем кожи лица, туловища, конечностей. Моча цвета «темного пива», обесцвеченный «ахоличный» кал. Увеличение печени – тяжесть в правом подреберье.
У больных ВГА появление желтухи сопровождается улучшением самочувствия, исчезает ломота, улучшаются сон и аппетит, уменьшается интоксикация.
У больных ВГЕ отмечаются сильные боли в области печени, она плотная, болезненная, значительно увеличена (5-8 см из-под реберной дуги)), выраженный кожный зуд до 2-3-х месяцев. Возможно поражение почек.
В биохимических анализах крови – увеличение прямого билирубина, значительно повышается активность трансаминаз, увеличены показатели тимоловой пробы.
В ОАК –лейкопения, низкая СОЭ (2-4мм/час).
3. Период реконвалисценции (выздоровление). От 20 дней до 1 и более месяцев.
Исчезает желтуха, нормализуется цвет мочи и кала, уменьшается до нормы печень, нормализуются лабораторные показатели
Диагностика.Клинические, эпидемиологические, лабораторные, инструментальные данные.
Лабораторная диагностика: 1) биохимический анализ крови на печеночные пробы (билирубин, АлТ и АсТ аминотрансферазы, тимоловая и сулемовая пробы); 2) анализ крови на маркеры ВГ; 3) ОАМ на желчные пигменты; 4) ОАК. УЗИ органов брюшной полости.
Лечение.1. Постельный режим. 2. Диета №5. 3. Дезинтоксикационная терапия (в/в 5%р-р глюкозы, физраствор, гемодез, солевые р-ры). 4.Противовирусные – фосфоглив. 5. Гепатопротекторы – сирепар, витогепат, рибоксин, эссенциале. 6. Витаминотерапия –вит.С. 7. Симптоматическая терапия. 8. Гормонотерапия. 9. Желчегонные – холосас, аллахол. 10.Плазмоферрез, УФО крови. 11. Фитотерапия – отвар бессмертника, шиповника, зверобоя.
Проблемы больного: недомогание, слабость, горечь во рту,тошнота, рвота, отвращение к пище, нарушение сна, распирающие боли в правом подреберье, кожный зуд, высокая опасность распространения инфекции.
Выписка из стационара.Хорошее общее состояние, отсутствие желтухи, уменьшение печени, данные биохимических показателей крови не превышают норму в 2 раза.
Допуск в коллектив.Домашний режим 1 месяц. Освобождение от тяжелых физических нагрузок, от уроков физкультуры, от профпрививок на 3-6 месяцев.
Диспансеризация.1. Все реконвалисценты обследуются через 1 месяц лечащим врачом стационара (анализы, УЗИ). 2. Далее наблюдение в гепатологическом центре 6 месяцев (осмотр, лабораторное обследование, УЗИ через 3 и 6 месяцев).
Сестринская помощь при вирусных гепатитах А, Е
| Независимая деятельность | Зависимая деятельность |
| 1. Психологическая поддержка. 2. Информация пациента о необходимости соблюдения диеты, постельного режима,о запрещении употребления алкоголя, курения. 3. Обеспечение питьевого режима (негазированная минеральная вода, настой шиповника). 4. Контроль за Т тела, пульсом, АД, ЧДД, нарушением сознания, объемом и цветом мочи, кала, кожных покровов, нарастанием кожного зуда, дефектом кожи. 5. Помощь при рвоте, головной боли, слабости. 6. Замена нательного, постельного белья. 7. Помощь при боли в правом подреберье (тепло). 8. Контроль за дезинфекцией выделений пациента, посуды, остатков пищи, нательного и постельного белья. 9. Контроль за текущей дезинфекцией. 10. Проведение дезинфекции изделий медицинского назначения. 11.Подготовка пациента к лабораторному и инструментальному обследованию. | 1.Режим щадящий. 2. Диета №5. 3. Выполнение назначений врача (дезинтоксикационная терапия – введение в/в 5%р-ра глюкозы, этиотропная терапия – противовирусные препараты, гепатопротекторы, симптоматическая терапия, витаминотерапия, желчегонные, фитотерапия). 4.Забор крови из вены на биохимический анализ (билирубин, АЛТ, АСТ-трасминазы, тимоловая и сулемовая пробы), на маркеры ВГ. 5. Забор ОАМ на желчные кислоты, забор кала на вирусологический анализ. 6. Взаимопомощь врачу в проведении УЗИ органов брюшной полости. |
Профилактика.1.Специфическая – вакцинация ВГА по эпидпоказаниям.
2. Неспецифическая. Раннее выявление больного, его изоляция до появления желтухи;
обеспечение населения доброкачественной водой и продуктами питания; информация населения о заболевании; соблюдение правил личной гигиены; гигиеническое воспитание населения.
Источник
Лекция№34.
Тема: «Сестринский процесс при вирусных гепатитах у детей».
План.
Определение ВГ.
Вирусный гепатит А, эпидемиология, клиника.
Профилактика ВГ А.
Вирусный гепатит В, эпидемиология, клиника.
Особенности вирусного гепатита С.
Профилактика ВГ В и С.
Диагностика вирусных гепатитов.
Лечение и уход.
Вирусные гепатиты — острые инфекционные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами и характеризующиеся поражением в первую очередь ткани печени, а также других органов и систем.
Возбудители вирусы. В настоящее время диагностируют 5 вирусов ВГ: вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС), вирус гепатита Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита Е (ВГЕ). Но уже известны вирусы F и G.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А – типичная кишечная инфекция. Вызывается РНК-содержащим вирусом, устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, способен сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин. Механизм заражения – фекально-оральный, реализуется контактно-бытовым, водным, пищевым путями. ВГА болеют преимущественно дети старшего возраста. Источник инфекции: больные типичной (желтушной) и атипичной (безжелтушной, стертой, субклинической) формами гепатита А.
Отмечают летне-осеннюю сезонность заболеваемости с пиком случаев в октябре — декабре.
Клиника:
Вирусный гепатит А протекает как острое циклическое заболевание и характеризуется последовательной сменой периодов
I. Инкубационный период составляет 10 — 45 дней. В среднем инкубационный период составляет 2-3 недели от момента контакта с больным вирусным гепатитом. В этом периоде нет никаких клинических проявлений, но в конце его больной начинает быть заразным для окружающих, так как вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и мочой.
II. Продромальный период (преджелтушный), который длится в среднем 3-7 дней. Типичные клинические признаки: синдром интоксикации (повышение температуры до 38 и выше, головная боль, вялость); диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, правом подреберье, дисфункция кишечника); болезненность, увеличение печени; может быть изменение цвета мочи и кала за 1 – 2 дня до желтушного периода (темная моча, обесцвеченный кал). Больные максимально заразные.
III. Желтушный период (период разгара) длится 2-3 недели. Характерно быстрое нарастание желтухи. Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в крови: желтуха проявляется при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л. Параллельно с наступлением желтухи появляется темная моча (нередко раньше желтухи) и обесцвеченный стул в связи с нарушением пигментного обмена. С наступлением и разгаром желтухи симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются, нормализуется температура, прекращается рвота, улучшается аппетит и общее самочувствие.
Объективно: желтушность кожи и склер, слизистых оболочек, увеличение печени, край печени заострен, умеренно болезненный.
IV. Период реконвалесценции: улучшается самочувствие, ребенок активный, появляется аппетит, желтуха исчезает, размеры печени уменьшаются, и главным критерием выздоровления является нормализация биохимических показателей. Диспансерное наблюдение: после выписки из стационара ребенок наблюдается в течение 6 месяцев: нельзя заниматься спортом, тяжелым трудом, соблюдать умеренную диету (исключить жареное, жирные продукты — сало, свинина, сметана, сливки, копчености, экстрактивные бульоны).
Исход: выздоровление.
ПРОФИЛАКТИКА ВГА.
Больной гепатитом подлежит обязательной госпитализации в инфекционное отделение не менее чем на 4 недели от начала заболевания или на 3 недели от появления желтухи. На детей (на группу) накладывается карантин на 35 дней со дня изоляции больного. Детям, не болевшим ранее ВГА, вводится иммуноглобулин. В течение карантинного периода перевод детей и персонала из группы в группу и в другие учреждения запрещается. Все контактные подвергаются ежедневному медицинскому осмотру; исследуется кровь на активность АЛТ 1 раз в 10 — 15 дней.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В вызывается ДНК-содержащим вирусом, он чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и её препаратах сохраняется годами. Поверхностный HBS-Антиген (австралийский антиген) вируса обнаруживают во всех биологических жидкостях организма, на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязнённых сывороткой крови (при хранении в течение нескольких месяцев при комнатной температуре). Вирус инактивируется после автоклавирования при 120 °С через 45 мин, стерилизации сухим жаром при 180 °С через 60 мин.
Источники инфекции: больной человек, вирусоноситель.
Механизм передачи — парентеральный при гемотрансфузиях и парентеральных манипуляциях (внутривенные инъекции особенно), хирургических, стоматологических, гинекологических манипуляциях. Вирусы гепатита В передаются также при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. Вертикальный путь — внутриутробное инфицирование плода от матери (больной или вирусоносителя) во время беременности или во время родов. Возможна передача вируса половым путем (концентрация ВГВ очень высока в сперме, влагалищном секрете).
Клиника типичной формы:
1. Инкубационный период от 60 до 180 дней (6 мес). Больной становится заразным уже за 2 – 8 недель до появления признаков заболевания.
2. Преджелтушный период длится 10- 14 дней. Типичны астеновегетативный, диспепсический и артралгический синдромы, часто отмечается пятнисто-папулезная сыпь. Синдром интоксикации выражен слабо, высоких подъемов температуры не бывает, боли в животе умеренные, увеличивается печень.
3. Желтушный период длится до 4 – 6 недель. С появлением желтухи состояние больных ухудшается, симптомы интоксикации нарастают, анорексия, постоянная тошнота, рвота. Желтуха нарастает постепенно в течение 10 – 14 дней, находится на одном уровне 5 – 10 дней, а затем начинает уменьшаться. Характерен кожный зуд, печень увеличена, плотная, чувствительная при пальпации, спленомегалия. Отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, ослабление тонов сердца. Моча темная, кал обесцвечен.
Период реконвалесценции длительный. Диспансерное наблюдение 1 год.
Фульминантная или злокачественная форма ВГВ развивается у детей первого полугодия жизни после массивных гемотрансфузий или переливания плазмы, возможно внутриутробное заражение. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38- 39ºС. Появляются вялость, адинамия, сонливость, сменяющаяся возбуждением. Выражены диспепсические явления. В желтушном периоде нарастают желтуха, симптомы интоксикации. Быстро сокращаются размеры печени. Неврологические расстройства проявляются резким беспокойством, беспричинным плачем, отмечаются тахикардия, шумное аритмичное (токсическое) дыхание, снижение диуреза, лихорадка, «печеночный» запах. Присоединяется геморрагический синдром: кровотечения из мест инъекций, носовые кровотечения, рвота типа «кофейной гущи». На исходе этого состояния может наблюдаться глубокая кома.
ВГВ не всегда имеет четкие проявления периодов и протекает в безжелтушном варианте, нередко бессимптомно: разрушение печени идет, а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому основное в диагностике принадлежит биохимическому и вирусологическому обследованию всех детей группы риска: дети с заболеваниями крови, получающие гемотрансфузии; больные гемофилией; получившие оперативные вмешательства; дети от родителей, инфицированных ВГВ .
Исходы: выздоровление, переход в хроническую форму, печеночная кома, носительство.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С. По клинико — биохимическим признакам заболевание сходно с гепатитом В, однако протекает более легко. Несмотря на благоприятное течение острого периода, имеется наклонность к затяжному и хроническому течению заболевания.
С течением нескольких месяцев или лет проходящих без жалоб формируется цирроз или первичный рак печени.
ПРОФИЛАКТИКА ВГВ, С.
Строгий отбор доноров. Детей после гемотрансфузий наблюдают в поликлинике 6 месяцев (с биохимическим исследованием). Использование одноразового медицинского инструментария, тщательная очистка и дезинфекция многоразового инструментария.
В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция. Все выделения больного, шприцы, посуда подвергаются дезинфекции в соответствии с действующими Инструкциями.
Активная специфическая профилактика ВГВ осуществляется вакциной «Энджерикс-В». Детям из группы риска в 1 день, 1 и 2 мес. и 12 месяцев.
Для остального населения вакцинация проводятся в 3 месяца, 4,5 месяца и в 9 месяцев. Вакцина вводится внутримышечно в дозе 0,5 мл.
Диагностика ВГ: сбор эпидемиологического анамнеза; биохимическое исследование крови: повышение общего билирубина за счет его прямой фракции. Наиболее важным признаком гепатита является повышение активности клеточных ферментов аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансфераз. Они повышаются еще в преджелтушном периоде.
В периферической крови лейкопения, лимфомоноцитоз.
Вирусологическое исследование: обнаружение в крови вирусов и антител, титр которых нарастает с развитием заболевания.
В моче обнаруживают желчные пигменты.
Лечение и уход при ВГ.
В остром периоде обязательно строгий постельный режим до начала уменьшения желтухи. Организовать хлорный режим при контакте с больным. Обеззараживать испражнения больного.
Стол №5, обильное питье.
Контроль состояния, цвета мочи, кала.
При выраженных симптомах интоксикации, рвоте — инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез по показаниям белковые препараты с добавлением больших доз аскорбиновой кислоты, по показаниям назначаются спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно).
Из медикаментозных препаратов следует назначать минимальные количества, так как их токсический эффект (карсил, легалон, эссенциале) значительно выше, чем гепатопротекторный. По показаниям применяются слабые желчегонные средства.
В тяжелых случаях ВГ В обязательно включают гормональную терапию (преднизолон). Цель гормональной терапии достичь иммунодепрессивного эффекта. Основное и перспективное направление в лечении ВГВ и С является применение противовирусных препаратов, и главным образом интерферона (наиболее очищенным препаратом является интерферон А). Курс лечения при ВГС не менее 6 мес. с парентеральным введением препаратов.
Источник