Система оказания помощи больным вирусными гепатитами
В статье рассматривается современная эпидемическая ситуация по хроническим гепатитам В (ХГВ) и С (ХГС) в Российской Федерации. Их широкая распространенность сопряжена с тяжелыми медико-социальными последствиями в виде прогнозируемого роста числа пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Обсуждаются финансово-экономические вопросы, связанные с организацией медицинской помощи и лекарственного обеспечения больных ХГВ и ХГС: авторами проанализирована потребность в лекарственной терапии у этой категории пациентов, определены приоритетные целевые группы, а также источники финансирования лекарственной терапии.
Проблема хронических вирусных гепатитов, прежде всего гепатитов В (ГВ) и С (ГС), в настоящее время является чрезвычайно важной с точки зрения как медико-социальной значимости, так и организации медицинской помощи пациентам, особенно в части лекарственного обеспечения современными и высокоэффективными препаратами.
Хронические ГВ и ГС широко распространены, а их естественное течение приводит у значительной части пациентов к фатальным последствиям: развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Вот почему вопросы профилактики, организации медицинской помощи и медикаментозного лечения хронических ГВ и ГС в настоящее время – краеугольный камень систем здравоохранения многих стран мира.
С широким внедрением вакционопрофилактики против ГВ значительно снизилась заболеваемость острым гепатитом. Современные инструменты государственного статистического наблюдения (данные Росстата, сводные отчетные формы Минздрава России, Роспотребнадзора) свидетельствуют о положительной тенденции в снижении частоты регистрации острых форм ГВ. Так, по данным Росстата, заболеваемость острым ГВ в 2000 г. составляла 42,8 на 100 тыс. населения, в 2005 г. – 8,7, а в 2013 г. – уже 1,3 [1].
Внедрение мер профилактики, прежде всего в лечебных учреждениях (использование одноразовых инструментов, разумное ограничение показаний к переливанию крови и ее компонентов в части клинически оправданных случаев, использование аутокрови при плановых хирургических вмешательствах, скрининг пациентов при плановых госпитализациях на поверхностный антиген вируса ГВ и антитела к вирусу ГС), привело также и к снижению заболеваемости острым ГС. В 2000 г. этот показатель, согласно данным Росстата, составлял 21,8 на 100 тыс. населения, в 2005 г. – 4,5, а в 2013 г. – 1,3 [1]. Конечно, профилактические меры, принятые в лечебных учреждениях, явились важным компонентом общего профилактического направления, однако в передаче вирусов ГВ и ГС играют роль и другие факторы, например, внутривенное использование наркотических веществ. Данное обстоятельство подтверждается еще и тем, что частота выявления маркеров хронических ГВ и ГС в обозначенной популяции в несколько раз выше по сравнению с когортой населения, не использующей внутривенного введения наркотических средств [2, 3].
Однако в практическом здравоохранении Российской Федерации сегодня одной из главных остается проблема хронических вирусных гепатитов. Это связано с уже накопленной популяционной массой с кумулятивным нарастанием фатальных осложнений (ростом смертности, связанной с развивитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы), сохранением потенциального источника инфицирования, значительными сложностями в организации медицинской помощи таким пациентам, особенно в организации медикаментозного лечения.
В настоящее время, согласно статистическим данными, число заболеваний циррозом печени увеличилось в 1, 5 раза по сравнению с 2010 г., а частота случаев диагностики гепатоцеллюлярной карциномы на фоне вирусных циррозов печени по сравнению с 2011 г. возросла на 23% [1]. Все это, безусловно, диктует необходимость весьма оперативной организации адекватной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами, поскольку (и это очевидно) в ближайшее время число фатальных и достаточно дорогостоящих проявлений ГВ и ГС будет только нарастать.
И хотя на протяжении длительного периода данная проблема достаточно широко обсуждается (справедливости ради стоит заметить, что обсуждается она больше самими пациентами, практическими врачами и общественными организациями), значительного продвижения в ее решении нет. Об этом упрямо свидетельствуют данные статистики, которые отражают устойчивый рост смертности от цирроза печени и гепатоцеллюляроной карциономы даже при существующих дефектах кодирования причин смерти (как правило, часто не учитывается «причинный» фактор, вызвавший развитие цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы – вирусный гепатит).
Вопросы оказания медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами могут быть разделены на организационные и финансовые, которые весьма тесно связаны друг с другом. Очевидно, что адекватная, отвечающая современным требованиям организация медицинской помощи пациентам влечет за собой выработку столь же адекватных управленческих решений в части финансирования их лекарственного обеспечения.
Сегодня нормативно-правовые основы организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с хроническими ГВ и ГС в Российской Федерации определяются Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.07.2015), Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2015 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения”», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 01.12…
1. https://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare/#
2. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов. Лечащий врач 2009; 4: 24–28.
3. Hellard M., Sacks-Davis R., Gold J. Hepatitis C Treatment for Intravenous Drug Users: A Review for Available Evidence. Clin. Infect. Dis. 2011; 49(4): 561–573.
4. Пименов Н.Н., Чуланов В.П. Гепатит C в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012; 3: 4–10.
5. Чуланов В.П. Актуальные аспекты эпидемиологии и диагностики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации. Материалы Межведомственной научно-практической конференции «Инфекционные болезни – актуальные проблемы, методы борьбы, профилактики». 28–29 апреля 2015. М., 2015; 12–15.
6. https://www.cdc.gov/hepatitis/populations/idu.htm
7. Ежегодный отчет Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами в Российской Федерации, 2015. http//: www.rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillence/
8. Gower E., Estes C., Hindman S., Razavi-Shearer K., Razavi, H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus. J. Hepatol. 2014; 14: 23–29.
9. Andreytseva O.I., Zhao A.V. Immune System and Liver Disease: Antiviral treatment of acute reccurent hepatitis C among the patients with liver transplantation. Conference materials. Moscow, 2009: 12–19.
10. Simmons B., Saleem J., Heath K., Cooke GS., Hill A. Long-Term Treatment Outcomes of Patients Infected With Hepatitis C Virus: A Systematic Review and Meta-analysis of the Survival Benefit of Achieving a Sustained Virological Response. Clin. Infect. Dis. 2015; 61(5): 730–740.
11. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения (I Часть): Медицинские кадры. Министерство здравоохранения Российской Федерации: Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2015. http//:www.rosminzdrav.ru/documents/
Никитин Игорь Геннадиевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии № 3 лечебного фак-та Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России; управляющий дир. субхолдинга «Вирусология» АО «Национальная иммунобиологическая компания»
Адрес: 117593, Москва, ул. Островитянова, д. 1А
Телефон: +7(495) 427-94-51
Е-mail: igor.nikitin.64@mail.ru
Сведения об авторах:
Чуланов Владимир Петрович – д-р мед. наук, проф., руководитель Референс-центра по мониторингу вирусных гепатитов Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора; vladimir.chulanov@pcr.ru
Андреева Ксения Владимировна – канд. мед. наук, зам. ген. дир. АО «Национальная иммунобиологическая компания»; k.v.andreeva@nacimbio.ru
Мурашко Марк Михайлович – зам. ген. дир. по перспективному развитию АО «Национальная иммунобиологическая компания»; m.m.murashko@nacimbio.ru
Источник
О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города …
В целях дальнейшего совершенствования организации оказания медицинской помощи больным, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Москве, в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», от 28 февраля 2008 г. N 14 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.2341-08», от 22.10.2013 г. N 58 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С», в рамках реализации мероприятий Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение) на 2012-2020 годы»
приказываю:
1. Утвердить инструкцию по оказанию специализированной медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (далее — Инструкция) (приложение).
2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить:
2.1. Полноценную регистрацию и диспансерное наблюдение больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в соответствии с Инструкцией.
2.2. Предоставление необходимых информационных материалов по запросу КДЦ ИКБ N 1.
2.3. Своевременное направление в Консультативно-диагностический центр Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница N 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — КДЦ ИКБ N 1) пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.
2.4. Направление в ГБУЗ ГКБ имени С.П.Боткина ДЗМ пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии при наличии сопутствующих заболеваний, требующих оказание специализированной медицинской помощи.
2.5. Проведение лечения взрослых больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии врачами-инфекционистами в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов КДЦ ИКБ N 1, в том числе на базе дневных стационаров по профилям медицинской помощи «инфекционные болезни» и «терапия».
3. Главному врачу ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ»:
3.1. Организовать лечебно-диагностическую и консультативную деятельность КДЦ ИКБ N 1 в соответствии с Инструкцией.
3.2. Обеспечить назначение и ведение противовирусной терапии отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии врачами-специалистами КДЦ ИКБ N 1.
4. Главному врачу ГБУЗ ГКБ имени С.П.Боткина ДЗМ организовать госпитализацию взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии при наличии сопутствующих заболеваний, требующих оказание специализированной медицинской помощи.
5. Главному врачу ГБУ «ССиНМП им.А.С.Пучкова ДЗМ» Н.Ф.Плавунову обеспечить госпитализацию взрослых больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ» и ГБУЗ ГКБ имени С.П.Боткина ДЗМ.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Н.Потекаева.
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун
Приложение. Инструкция по оказанию специализированной медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 3 февраля 2016 года N 67
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослым больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы.
1.2. Медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие медицинскую помощь больным хроническими вирусными гепатитами, осуществляют свою деятельность в соответствии с положениями Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях (приказ Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2012 г.* N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»).
_______________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: «от 31 января 2012 г». — Примечание изготовителя базы данных.
1.3. Медицинская помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии оказывается в следующих условиях:
— амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
— в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
— стационарно (при необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
2. Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии
2.1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии, в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется врачом-инфекционистом.
Основными медицинскими организациями, оказывающими первичную специализированную медико-санитарную помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии, являются Консультативно-диагностический центр КДЦ ИКБ N 1 и медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь взрослому.
2.2. Врачи-инфекционисты медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь взрослому выполняют следующие функции:
2.2.1. устанавливают первичный диагноз хронического вирусного гепатита В и С, и/или цирроза печени вирусной этиологии и передают сведения в отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ) Роспотребнадзора по г.Москве;
2.2.2. направляют больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии, на консультативный прием в Консультативно-диагностический центр ГБУЗ ИКБ N 1, при обострении и/или декомпенсации поражения печени и для решения вопроса специфического противовирусного лечения;
2.2.3. госпитализируют (при необходимости) больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ» или ГБУЗ ГКБ имени С.П.Боткина ДЗМ;
2.2.4. осуществляют диспансерное наблюдение и лечение пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии на основе стандартов медицинской помощи и в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов КДЦ ИКБ N 1;
2.2.5. направляют в КДЦ ИКБ N 1 сведения для регистра больных хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии.
2.3. Специалисты КДЦ ИКБ N 1 осуществляют следующие функции:
2.3.1. Консультируют больных хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии направленных медицинскими организациями подчинения ДЗМ или обратившихся самостоятельно;
2.3.2. Обеспечивают ведение регистра больных хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в г.Москве;
2.3.3. Формулируют рекомендации по ведению больных по месту их постоянной/временной регистрации;
2.3.4. Назначают и проводят специфическое противовирусное лечение;
2.3.5. Госпитализируют (при необходимости) больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ» или ГБУЗ ГКБ имени С.П.Боткина ДЗМ;
2.3.6. Решают вопросы целесообразности противовирусного лечения больных с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии у льготных категорий и осуществляют такое лечение.
3. Специализированная медицинская помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии
3.1. Специализированная медицинская помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии оказывается врачами-инфекционистами в стационарных условиях.
3.2. Показаниями для госпитализации являются:
— обострение хронического вирусного гепатита В и С;
— декомпенсация цирроза печени в исходе хронических вирусных гепатитов В и С;
— необходимость проведения дополнительных клинических, лабораторных и функциональных исследований и лечебных мероприятий, в том числе при невозможности их проведения в амбулаторных условиях;
— отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях.
Основой медицинской организацией для оказания специализированной помощи является ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ», при необходимости больные могут быть госпитализированы в ГБУЗ ГКБ имени С.П.Боткина ДЗМ.
Госпитализация с целью проведения специфической противовирусной терапии больным с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии проводится исключительно в ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ».
3.3. Госпитализация больных хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии в вышеуказанных случаях может осуществляться по направлению врача-инфекциониста, врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача), а также при самостоятельном обращении в медицинское учреждение в случаях наличия медицинских показаний.
Оказание медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии, имеющим сопутствующие заболевания других органов, требующие обследования и лечения, осуществляется специалистами соответствующего профиля с соблюдением установленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) норм.
Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии осуществляется врачом-инфекционистом совместно с врачом-акушером-гинекологом.
В амбулаторных условиях наблюдаются женщины в период беременности с хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии вне обострения и декомпенсации.
По показаниям (повышение печеночных ферментов, декомпенсация цирроза) женщины в период беременности направляются на консультацию в КДЦ ИКБ N 1 и, при необходимости, госпитализируются в акушерское отделение ГБУЗ «ИКБ N 1 ДЗМ».
Родоразрешение беременных с хроническим вирусными гепатитом В и С, без признаков биохимической активности, может осуществляться в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» с соблюдением установленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) норм.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии, оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи.
Паллиативная помощь больным хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами в соответствии с характером сопутствующей патологии и соблюдением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мер.
Лица, находившиеся в контакте с больными хроническими вирусными гепатитами В и С и циррозами печени вирусной этиологии (контактные лица) по месту жительства, учебы, работы подлежат по эпидемическим показаниям амбулаторному медицинскому наблюдению, лабораторному обследованию у врача-инфекциониста.
Электронный текст документа
подготовлен АО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Департамента
здравоохранения г.Москвы
www.mosgorzdrav.ru
по состоянию на 05.04.2019
Источник
