Ситуационные задачи по хроническому гепатиту
Еще через четыре месяца периодически отмечался подъем температуры до 38°С. Больная заметила изменение цвета кожных покровов — окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.
Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны, с грязновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая, с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
В анализах крови: билирубин — 3,2 мг/дл, реакция прямая, холестерин — 290 мг/дл, общий белок — 8,1 г/дл, при электрофорезе белков: алъбумины — 50%, гамма-глобулины — 30%, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ — 40 ед/л, АсАТ — 55 ед/л, ЩФ — 300 ед/л, ГГТ — 120 ед/л, ХЭ — 4350 ед/л.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска видно, что у больной имеются желтуха, кожный зуд, которые могут наблюдаться при ряде болезней (хронические заболевания печени, ЖКБ, опухоли билиар-ной системы, поджелудочной железы и т.д.). Однако знакомство с анамнезом заболевания, длительное существование кожного зуда (два года), безуспешность его лечения у дерматолога (6 месяцев), периодические подъемы температуры, обнаружение увеличения печени, наконец появление стойкой желтухи позволяют высказать мысль о каком-то хроническом заболевании, скорее всего печени.
Объективные данные (2-й этап диагностического поиска): желтушное окрашивание кожи и склер, ксантелазмы и гепатомегалия свидетельствуют в пользу предположения о заболевании печени, вероятно хронического гепатита с холестатическим синдромом.
3-й этап диагностического поиска позволит уточнить диагноз. Биохимические показатели подтверждают синдром холестаза. Наряду с гипербилирубинемией, повышенными ЩФ и ГГТ, гиперхолесте-ринемией имеются признаки цитолитического и мезенхимально-вос-палительного синдрома (повышение трансаминаз, понижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов и тимоловой пробы).
Показатели биохимического исследования крови позволяют склониться в пользу хронического холестатического гепатита. Однако окончательный диагноз может быть сформулировал только после исключения вирусов гепатита В и С, получения результатов исследования биоптата печени, который подтвердит диагноз хронического холестатического гепатита в стадии обострения.
Лечение на данном этапе сводится к назначению препаратов ур-содезоксифолиевой кислоты и мерам немедикаментозной профилактики (исключение вакцинаций, инсоляции, интоксикаций). При нарастании кожного зуда возможно использование холестирамина от 4 до 12 г/сут.
Дополнительное обследование, направленное на определение состояния других органов ЖКТ, позволит провести коррекцию терапии.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма — до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма — до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: HBsAg (+), HBeAg (-), анти-HBcor Jg G (+), анти-НВсог Jg M (-), HBV ДНК (-), анти-HCV (-), HCV РНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные антитела к HD Ag и HDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности -14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell).
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе. В настоящее время жалоб нет, однако высокая активность ферментов цитолиза в сочетании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации служат основанием для исследования маркеров гепатита D, хотя район проживания пациента (Поволжье) не относится к числу эндемичных по заболеваемости гепатитом D.
На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены увеличенные размеры печени и селезенки, внепеченочные проявления поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.). У данного пациента определяется уплотнение паренхимы печени при пальпации края.
Уточнить диагноз хронического гепатита позволяют лаборатор-но-инструментальные методы исследования.
3-й этап диагностического поиска выявил инфицирование вирусом гепатита D. Морфологически — гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности — 14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell).
Для уточнения диагноза необходимо провести общий и биохимический анализ крови, выяснить уровень ГГТ, ЩФ, ХЭ, иммуноглобулины, белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других органов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.
Клинический диагноз: «Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция HDV, активная фаза, индекс гистологической активности — 14 баллов, индекс фиброза — 3 балла по системе Knodell».
Диагностические критерии хронического гепатита:
• характерные гистологические изменения;
• лабораторные проявления цитолитического (имеется у пациента), иммуновоспалительного и холестатического синдромов;
• гепатомегалия, спленомегалия, «печеночные» знаки;
• подтвержденные этиологические факторы (HBV и HDV).
При хроническом гепатите D эффективно назначение а-интер-ферона — только в высоких дозах (10 млн ЕД 3 раза в неделю или 5-6 млн ЕД ежедневно) на протяжении не менее 12 месяцев. Применение рибавирина и ламивудина не оказывает влияния на биохимическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликацию вируса гепатита D.
Прогноз заболевания при суперинфекции неблагоприятный. В 75 % случаев происходит трансформация в цирроз.
Через две недели после начала терапии пациентка отметила нарастание слабости, появление болей в крупных суставах и мышцах, пожелтение склер, что расценено как побочное действие противовирусных препаратов. Прогрессирующее ухудшение самочувствия на протяжении следующей недели послужило основанием для госпитализации.
При осмотре обращает на себя внимание субиктеричность слизистых. Печень незначительно увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии, при пальпации уплотнен, безболезненный. Суставы визуально не изменены.
При повторном обследовании: панцитопения (эритроциты -2,1 х 1012/л, лейкоциты — 3,25 х 109/л, тромбоциты — 79 х Ю9/л), СОЭ
— 55 мм/ч. АлАТ — 1554 ед/л, АсАТ — 1480 ед./л; гамма-глобулины
— 37 отн.%; выявлены антитела к гладкой мускулатуре (SMA) в титре 1:640 и антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:320. При биопсии печени определяются гистологические признаки высокоактивного гепатита, фибротические изменения отсутствуют.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска следует отметить, что отсутствие жалоб в начале заболевания свойственно хроническим гепатитам. Случайное выявление антител к вирусу гепатита С, тем не менее. позволяет предположить наличие хронического вирусного гепатита (НСV) и требует дообследования. Необходимо уточнить анамнез в отношении употребления наркотиков, алкоголя, гепатотоксичных веществ, в том числе лекарственных препаратов, вызывающих аутоиммунный гепатит. Следует расспросить о возможностях заражения НСV-инфекцией.
При первичном обследовании настороженность вызывает редко встречающееся при классическом гепатите 10-кратное повышение активности аминотрансфераз.
Перед началом противовирусной терапии обязательны исследовании крови на HCV РНК, определение типа вируса и степени виремии, пункционная биопсия печени (для определения гистологической активности, решения вопроса о длительности терапии и оценки ее эффективности).
Ухудшение самочувствия на фоне противовирусной терапии может быть проявлением побочных действий препаратов, однако прогрессирующее ухудшение настораживает и требует дообследования (исключение других заболеваний печени, системной патологии).
На 2-м этапе диагностического поиска могут быть выявлены внепеченочные проявления поражения печени («печеночные ладони», сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и т.д.) и пальпаторные изменения размеров печени и селезенки. Выявленное увеличение размеров печени (+1 см) и уплотненная консистенция ее края позволяют предположить заболевание печени, отсутствие «печеночных» знаков и нормальные размеры селезенки свидетельствуют о небольшой длительности болезни.
Предварительный диагноз: «Хронический вирусный гепатит С».
На 3-м этапе диагностического поиска при повторном анализе крови нарастает активность печеночных ферментов, появилась панцитопения. отмечается ускорение СОЭ до 55 мм/ч, гипергаммаглобулинемия. Выявленные антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела дают основания говорить об аутоиммунном процессе в печени. Данные гистологического исследования не позволяют однозначно судить о природе заболевания.
Необходимо дифференцировать хронический вирусный гепатит С и хронический аутоиммунный гепатит, что является очень непростой задачей.
Гепатит С с аутоиммунным компонентом относят к группе синдромов аутоиммунного перекреста. При этом НСV может рассматриваться в качестве триггера аутоиммунных реакций, а интерферонобладая иммуномодулирующими свойствами, способствовал активизации гепатита С. Вместе с тем нельзя полностью исключить ложнопозитивные результаты исследования маркеров НСV, в связи с чем желательно их повторное определение.
В биоптате печени определяются признаки высокоактивного гепатита, однако фибротические изменения (по-видимому, вследствие небольшой давности болезни) отсутствуют. В то же время при естественном течении болезни развитие фиброза и цирротической трансформации через несколько лет неизбежно.
Необходимо провести дополнительное обследование, направленное на выявление других аутоиммунных заболеваний.
Таким образом, наиболее вероятным представляется следующий диагноз: «Хронический аутоиммунный гепатит с высокой гистологической активностью, фиброз — 0, активная фаза (выраженный цитолитический и иммуновоспалительный синдром».
В настоящее время доминирующий аутоиммунный компонент диктует необходимость отмены противовирусных препаратов и назначения иммуносупрессоров -преднизолона (метилпреднизолона) в виде монотерапии или в комбинации с азатиоприном.
После значительного и стойкого уменьшения активности гепатита и в случае подтверждения положительного результата ПЦР на НСУ РНК можно рассматривать вопрос о возобновлении противовирусного лечения под контролем биохимических и иммунологических показателей. При повторной активизации воспаления пациентку следует вести как больную с аутоиммунным гепатитом/
Источник
Задача 1
Пациентка Г., 19 лет, обратилась с жалобами на появившуюся около 6 месяцев назад тяжесть в правом подреберье, общую слабость, повышенную утомляемость. В поликлинике в рамках комплексного обследования при диспансеризации выявлен HBsAg. Антитела к вирусу гепатита D и вирусу гепатита С не обнаружены.
Объективно: кожные покровы смуглые, склеры обычной окраски, нижний край печени по краю правой реберной дуги, мягкий, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Er – 4,2×1012 /л, Hb – 124 г/л, лейк. – 4,4×109 /л, баз. – 1%, эоз. – 2%, п/я – 4%, с/я – 47%, лимф. – 30%, мон. – 8%. СОЭ – 4 мм/час.
Биохимические исследования: АлАТ – 223 Ед/л, АсАТ – 167 Ед/л.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо провести?
3. Лечебная тактика.
Задача 2
Больная С., 51 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на периодические ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, ухудшение аппетита и сна, снижение работоспособности. В анамнезе 2 года назад во время оперативного вмешательства на органах малого таза проводились гемотрансфузии. Спустя 3 месяца у больной появилась субфебрильная температура, желтушность кожных покровов и склер, потемнела моча. Госпитализирована в инфекционную больницу, где был отмечен высокий уровень трансаминаз, исследование на маркеры HBV-инфекции было отрицательным. Лечение не проводилось.
Объективно: кожные покровы и склеры обычной окраски, нижний край правой доли печени на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги, он мягкий, при пальпации безболезненный. Селезёнка не пальпируется.
ОАК: Er – 4,6×1012 /л, Hb – 136 г/л, Tr – 300×109 /л, Le – 3,8×109 /л, б – 2%, п – 3%, с – 51%, л – 35%, м – 8%. СОЭ – 14 мм/час.
Биохимическое исследование: общий белок – 87 г/л, альбумины – 49 %,
билирубин общий – 22,6 мкмоль/л, АЛТ – 184 Ед/л, АСТ – 154 Ед/л.
ПЦР-диагностика: РНК HCV «+», сочетание 1 и 3 генотипов вируса, анти-HCV Ig M «+», суммарный титр антител к HCV по методу ИФА 1:13600.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие ещё обследования необходимо выполнить?
3. Тактика лечения.
Задача 3
Женщина 33 года. В течение 4 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, ритмичные. Печень по Курлову 16х14х11, уплотнена, селезенка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.
Рентгенологически – в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.
Анализ крови: эр. – 3,2х1012/л, лейк. – 3,8х109/л, п/я – 3%, с/я – 52%, эоз. – 3%, лимф. – 36%, мон. – 6%, СОЭ – 44 мм/ч, тромб. – 101х109/л, белок – 72 г/л, альбумины – 44%, глобулины: a1 – 4%, a2 – 9%, b – 11%, g – 32%. Общий билирубин – 104 мкмоль/л, связанный билирубин – 56 мкмоль/л, АсАТ – 304 Ед/л, АлАТ – 366 Ед/л. RW (+). Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Каков механизм данного заболевания? Какова форма желтухи?
3. Какие характерные иммунологические показатели?
4. Принципы терапии.
Задача 4
Пациентка М., 20 лет, учащаяся, жалуется на слабость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, чувство тяжести в правом подреберье. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда стала постепенно нарастать указанная симптоматика. Алкоголь не употребляет. Из анамнеза: посещение стоматолога в частной клинике 9 месяцев назад (удаление зуба); нанесение татуировки на левом плече около 12 месяцев назад.
Объективно: Склеры субиктеричны. Живот обычной формы. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Периферических отеков нет.
В биохимическом анализе крови ACT – 170 ЕД/л, АЛТ – 240 ЕД/л, билирубин – 34 мкмоль/л, прямая фракция – 14 мкмоль/л. В крови обнаружен анти-HCV.
При УЗИ брюшной полости: печень – 15×11 см, диффузно-неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Желчный пузырь обычной формы, стенка – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная вена – 5 мм. Общий желчный проток – б мм.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Задача 5
Пациент 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент осмотра жалуется на тяжесть в правом подреберье, неоформленный стул, плохой сон. Считает себя больным в течение трёх дней, после очередного алкогольного эксцесса.
Объективно: больной пониженного питания, отмечается увеличение околоушных слюнных желез, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена. Склеры инъецированы, субиктеричны. Тоны сердца приглушены, тихий дующего тембра систолический шум на верхушке, на основании мечевидного отростка. ЧСС = 92 уд/мин. Живот несколько вздут. При пальпации болезненный в правом подреберье и в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову – 18х 16х 15 см, печень на 6 см выступает из-под реберной дуги, край уплотнен, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. Билирубин крови – 54 ммоль/л. Активность трансаминаз превышает норму в 5 раз. Трехкратное превышение активности диастазы мочи. Дыхательный тест на H.pylori (+++).
1) Поставьте предварительный диагноз.
2) Тактика обследования.
3) Подходы к терапии.
Ответы к задачам
Задача 1.
1. Хронический вирусный гепатит В (HBsAg – положительный), умеренной степени биохимической акивности.
2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита В (HBV-ДНК) (качественная реакция) и уровня виремии (количественная ПЦР); УЗИ органов брюшной полости; пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата; биохимические исследования крови (дополнительно): определение HBeAg в крови, протеинограмма, коагулограмма, билирубин общий и фракции, ГГТ, ЩФ, КФК, тимоловая и сулемовая пробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 , Т4).
3. При подтверждении диагноза ХВГ В, необходимо назначить противовирусную терапию – пегилированные интерфероны (Пегасис, ПегИнтрон) в виде монотерапии или аналоги нуклеозидов (Ламивудин, Телбивудин).
Задача 2.
1. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV – положит., РНК-HCV – положит., 1 и 3 генотипы HCV), умеренной степени биохимической активности.
2. Дообследование: количественная ПЦР на РНК-HCV (определение уровня виремии); пункционная биопсия печени; биохимические исследования крови: ГГТ, ЩФ, фракции билирубина, КФК, глюкоза крови, ПТИ, креатинин, мочевина; УЗИ органов брюшной полости.
3. Проведение комбинированной противовирусной терапии – пегилированный интерферон (Пегасис, ПегИнтрон) в сочетании с аналогом нуклеозидов (рибавирин).
Задача 3.
1. Аутоиммунный гепатит с высокой степенью биохимической активности с внепечёночными системными проявлениями (плеврит, перикардит, пневмонит, аутоиммунная тромбоцитопения, ложноположительная RW).
2. Механизм заболевания: аутоиммунный процесс с продукцией антител к аутоантигенам. Форма желтухи: печёночноклеточная (паренхиматозная) желтуха.
3. Для АИГ 1-го типа – наличие антинуклеарных антител и/или антител против волокон гладкой мускулатуры (ANA и SMA). Для АИГ 2-го типа – наличие антител к микросомам печени и почек (LKM-1). АИГ 3-го типа отличается от АИГ 1-го типа дополнительным наличием SLA-антител к растворимому печёночному антигену и рассматривается как его клинический вариант.
4. Иммуносупрессивная терапия: преднизолон или сочетание преднизолона с азатиоприном.
Задача 4.
1. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV – положительный), умеренной степени биохимической активности.
2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита С (качественная), определение генотипа HCV и уровня виремии (количественная ПЦР); пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Задача 5.
1. Хроническая алкогольная интоксикация: Хронический алкогольный гепатит, умеренной степени биохимической активности. Хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы в стадии обострения. Хронический гастрит, ассоциированный с H.pylori, в стадии обострения. Алкогольная миокардиодистрофия.
2. Общий анализ крови (макроцитоз, увеличение среднего объёма эритроцитов, возможно с фолатдефицитной анемией); общий анализ мочи; биохимические исследования крови: ГГТ (повышена), повышение активности АсАТ, АлАТ (АсАТ больше, чем АлАТ); ЩФ; протеинограмма; коагулограмма; глюкоза крови; копрограмма, бактериологическое исследование кала; УЗИ органов брюшной полости; ФГДС; пункционная биопсия печени.
3. Отказ от приёма алкоголя. Щадящий режим. Медикаментозно: эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н), адеметионин (Гептрал), препараты УДХК (Урсофальк); ферментные препараты (креон, микразим, мезим-форте); блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) в сочетании с антимикробными препаратами: амоксициллин + кларитромицин (антихеликобактерная терапия); поливитамины с микроэлементами; экзогенные антиоксиданты (α-токоферол, β-каротин, флавоноиды).
Дата добавления: 2017-02-24; просмотров: 1664 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
