Скачать историю болезни по гепатитам
Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå è îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå À.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ ýïèäåìèîëîãèåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
ïðîôåññîð
Í.À. Áëàãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
àññèñòåíò ê.ì.í.
Ì.Ä. Áàðûøåâ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ:
25 ëåò
æåíñêèé
ïîñòóïèëà 27.08.2001
ßðîñëàâñêèé òåõíèêóì áûòîâîãî ñåðâèñà, ïðåïîäàâàòåëü
óë. Äîðîíèíà
äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: âèðóñíûé ãåïàòèò
äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âèðóñíûé ãåïàòèò
êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè, æåëòóøíàÿ ôîðìà
îñëîæíåíèÿ — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
êóðàöèÿ 11 ñåíòÿáðÿ 2001 ã.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà, è îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò», ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ åé áûë âûñòàâëåí êëèíè÷ñêèé äèàãíîç «âèðóñíûé ãåïàòèò À ñðåäíåé òÿæåñòè» è íàçíà÷åíî ñîîòâåòñâóþùåå ëå÷åíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî íàáëþäàåòñÿ äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
5 ìåñÿöåâ íàçàä ðîäû, âíóòðèâåííûå ìàíèïóëÿöèè çà 6 ìåñÿöåâ îòðèöàåò, ñûðóþ âîäó íå ïüåò. Ïî ìíåíèþ áîëüíîé, èíôèöèðîâàíèå ïðîèçîøëî èç-çà íåäîáðîêà÷åñòâåííîãî ìûòüÿ îâîùåé è ôðóêòîâ, êóïëåííûõ íà ðûíêå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1976 ãîäó â ßðîñëàâëå. Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ïî 5 äíåé, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå; ìåñÿ÷íûé öèêë óñòàíîâèëñÿ ñðàçó, íàðóøåíèé öèêëà íå áûëî. Çàìóæåì, îäèí ðåá¸íîê (5 ìåñ), áåðåìåííîñòü îäíà: çàêîí÷èëàñü íîðìàëüíûìè ðîäàìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè. Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ ñ÷èòàåò õîðîøèìè, åñò óìåðåííî. Íå êóðèò, ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè, ïàðîòèò, âåòðÿíàÿ îñïà, êîðü. Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò. Íàñëåä-ñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Âåñ 55 êã, ðîñò 161 ñì, òåìïåðàòóðà òåëà â ïîäìûøå÷íîé âïàäèíå 36,60Ñ.
Ïèòàíèå óìåðåííîå: ðîñò è âåñ áîëüíîé ñîîòâåòñòâóþò. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå óãëà ëîïàòêè 1.5 ñì.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ãèïåðïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ, ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè, ñûïåé, øåëóøåíèÿ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Ãíîéíèêîâ, ÿçâ, ïðîëåæíåé è ðóáöîâ íà êîæå íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, òóðãîð òêàíåé è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Òåìïåðàòóðà êîæè ðàâíîìåðíà íà âñåõ ó÷àñòêàõ òåëà. Íîãòè, âîëîñû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëèçèñòûå ãóá, íîñà, ðòà — áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, âûñûïàíèé íåò, ñêëåðû íå èçìåíåíû, èêòåðè÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïàëüïèðóþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì 1 ñì, îâàëüíîé ôîðìû, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñðàù¸ííûå ñ êîæåé, îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé; êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííûå, îñèïëîñòè ãîëîñà íåò, äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íåò. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ïåðêóòèðóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé, ë¸ãî÷íûé, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ âûÿâëåíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îáíàðóæåíî. Áðîíõîôîíèÿ ñèììåòðè÷íàÿ, íå èçìåíåíà.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, 79 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïîëíûé, ìÿãêèé, ìàëûé, ìåäëåííûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îáåèõ ðóê, èçìåðåííîå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà, ñîñòàâëÿåò: ñèñòîëè÷åñêîå 100, äèàñòîëè÷åñêîå 60 ìì ðò.ñò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèäíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ íà 1ñì ïðàâåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íèçêèé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ è øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå âûÿâëåíî.
Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ âèäèìîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âåíîçíàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòàÿ; ïóëüñàöèÿ âåí, âåííûé ïóëüñ, çâóêîâûå ÿâëåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò, äåñíû ðîçîâûå, ïëîòíûå, áåç ïðèçíàêîâ êðîâîòî÷èâîñòè. Ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâûå, áåç íàë¸òîâ, èçúÿçâëåíèé è ãåìîðàãèé. Çåâ è çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ðàçäðàæåíû. Çóáû: êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ ïðèñóòñòâóþò, çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. ßçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí ñâåòëî-áåëûì íàë¸òîì, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîé îêðàñêè, ëàêóíû ÷èñòûå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Æèâîò ïðè èññëåäîâàíèè ñòîÿ è ë¸æà îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû æèâîòà ó÷àñòâóþò îäèíàêîâî. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Êîæà æèâîòà íå èçìåíåíà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî, áîëåçíåííîñòè íåò. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåíäåëÿ) íå âûðàæåíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö íåò. Ïðè ïåðêóññèè äîñòóïíîé ÷àñòè æèâîòà âûÿâëåí ãðîìêèé, ÿñíûé, äëèòåëüíûé, íèçêèé, òèìïàíè÷åñêèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò (øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà íåò). Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íå âûÿâëåíî.
Ãðàíèöû ïå÷åíè:
ìåñòî ïåðêóññèè | âåðõíÿÿ (îòíîñèòåëüíàÿ) | Íèæíÿÿ |
ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Íà óðîâíå 4 ðåáðà | Íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñò-êîì è ïóïêîì |
ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Íà óðîâíå 7 ðåáðà |
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 10 ñì |
ïî ñðåäèííîé ëèíèè | 9 ñì |
ïî ð¸áåðíîé äóãå | 8 ñì |
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåç¸íêà äëÿ ïàëüïàöèè â ïîëîæåíèè ë¸æà íà ñïèíå è íà áîêó íå äîñòóïíà.
Ïåðêóññèÿ ñåëåç¸íêè:
Ïîïåðå÷íèê | 4 ñì |
Äëèííèê | 6 ñì |
Ïåðêóññèîííî-àóñêóëüòàòèâíûì ìåòîäîì îïðåäåëÿåòñÿ íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà — íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïå÷åíü âíåøíå íå óâåëè÷åíà, ïóëüñàöèè íåò. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
ãåïàòèò æåëòóøíîñòü äèàãíîç ëå÷åíèå
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè êîæè, ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ è âûáóõàíèÿ îáëàñòè ïî÷åê íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íûõ òî÷êàõ è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (Ïàñòåðíàöêîãî) îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïðè ïåðêóññèè íàä èññëåäóåìîé ïîâåðõíîñòüþ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðèòóïëåííûé òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïîëîâàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòåé àêòèâíîå. Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, òîíóñ ñëåãêà ñíèæåí, ñèëà óìåíüøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ôîðìà êîñòåé íå èçìåíåíà, îñü âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòè íå íàðóøåíà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè êîñòåé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, íà îùóïü òåìïåðàòóðû òåëà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ àêòèâíûå, â ïîëíîì îáú¸ìå.
Ïðè îñìîòðå ùèòîâèäíîé æåëåçû óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íå âûÿâëåíî. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê æåëåçû ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî æåíñêîìó òèïó ñîãëàñíî âîçðàñòó è ïîëó.
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå íå ñòðàäàåò. Îáîíÿíèå, âêóñ âûðàæåíû. Çðåíèå, ñëóõ, ðå÷ü íå íàðóøåíû. Âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñëåçîòå÷åíèÿ íåò. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû, ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà ïîëîæèòåëüíàÿ. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé, ÷¸òêèé, êðàñíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè:
æàëîá íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà;
àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ñ 17 àâãóñòà 2001 ã. íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà;
Ýïèäàíàìíåçà: óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà;
Îáùåãî ñòàòóñà: Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.
ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè — äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ âîñïàëåíèÿ (ïðåäïîëàãàþ óâèäåòü ëåéêîöèòîç è ïîâûøåíèå ÑÎÝ)
28/08. Ëåéêîöèòû 7.7*109
Ýðèòðîöèòû — 4.27*1012
Hb — 124 ã/ë
ýîçèíîôèëû — 5, ïàëî÷êîÿä. — 2, ñåãìåíòîÿä. — 68, ëèìôîöèòû — 18, ìîíîöèòû — 3.
ÑÎÝ — 28 ìì/÷.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè — èñêëþ÷åíèå ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè, ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà (óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá).
28/08. ñàõàð — 4.8 ììëîü/ë
ÏÒÈ — 80%
Îáù. áèëèðóáèí — 90,6 ìêìîëü/ë
Ïðÿìîé — 55,3 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé — 31, 3 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 1201,8Åä/ë
ÀËÒ — 1790,6 Åä/ë
Ñóëåìîâàÿ ïðîáà — 1,68 ìë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 28,6 åä
Èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè â ÈÔÀ
28/08 A-HAV IgM «+»
Îáùèé àíàëèç ìî÷è — èñêëþ÷åíèå ïàòîëîãèè ìî÷åïîëîâîé ñôåðû, â ÷àñòíîñòè, äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, à òàêæå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíèêè âèðóñíîãî ãåïàòèòà (òåìíûé öâåò ìî÷è)
êîëè÷åñòâî — 100 ìë öâåò — òåìíî-æ¸ëòûé
ðåàêöèÿ — ñë. ùåëî÷íàÿ óäåëüíûé âåñ — 1015
áåëîê — íåò ñàõàð — íåò
ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ ýðèòðîöèòû — íåò ýïèòåëèé — åäèíè÷íûé
Àíàëèç ìî÷è íà äèàñòàçó — èñêëþ÷åíèå àêòèâíî-òåêóùåãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (â ñëó÷àå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà áóäåò ïîâûøåíèå äèàñòàçû âûøå 64 ÅÄ).
äèàñòàçà ìî÷è — 36 ÅÄ
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè:
ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà;
äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç ñ ïîâûøåííûì ÑÎÝ, óâåëè÷åíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ôðàêöèè ïðÿìîãî), óâåëè÷åíèå â 10-15 ðàç ÀËÒ è ÀÑÒ, óìåíüøåíèå ñóëåìîâîé è óâåëè÷åíèå òèìîëîâîé ïðîá
ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîé — âèðóñíûé ãåïàòèò À, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî — íå âûÿâëåíî
ñîïóòñòâóþùèé — íå âûÿâëåíî
Ëå÷åíèå ó äàííîé áîëüíîé
Ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî îñòðûé ïåðèîä çàêîí÷èëñÿ, íà÷àëñÿ ýòàï ðåêîíâàëåñöåíöèè áîëüíîé ñëåäóåò íàçíà÷èòü:
1) ñòîë ¹5 ïî Ïåâçíåðó (÷àñòûé ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç/ñóò, ñîäåðæàùåé áåëêè, æèðû, óãëåâîäû, êðîìå òðóäíîïåðåâàðèâàåìûõ æèðîâ (áàðàíèíà, ñâèíèíà, ãîâÿäèíà) íà áëèæàéøèå 6 ìåñÿöåâ
2) ïîñòåëüíûé ðåæèì
3) îáèëüíîå ïèòüå è äèóðåç (âîçìîæíî ïîä äåéñòâèåì Lasix 0.4)
4) âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, æèðîðàñòâîðèìûå
5) ãåïàòîïðîòåêòîðû (ýññåíöèàëå, êàðñèë), ìåòèëóðàöèë.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ÔÈÎ 25 ëåò ïîñòóïèëà â èíôåêöèîííóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹1 27.08.2001 ñ æàëîáàìè íà íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 àâãóñòà 2001 ã., êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 38Ñ. Òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïîâûøåííîé ñ 17 ïî 22 àâãóñòà âêëþ÷èòåëüíî. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëîñü áîëü â ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè. Íà ìî÷ó âíèìàíèå íå îáðàùàëà. 23 àâãóñòà çàìåòèëà æåëòóøíîñòü ñêëåð, òåìíûé öâåò ìî÷è è ñâåòëûé êàë ïðè õîðîøåì ñàìî÷óâñòâèè è íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå òåëà. Èç ýïèäàíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî áûëî óïîòðåáëåíèå â ïèùó ïëîõî âûìûòûõ ïðîäóêòîâ ñ ðûíêà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèé áîëüíîé âûÿâëåíî êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ñëåãêà áîëåçíåí ïðè ïàëüïàöèè. Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.  áîëüíèöó ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà â ÈÊÁ ¹1 ñ äèàãíîçîì «âèðóñíûé ãåïàòèò». Òàì íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: âèðóñíûé ãåïàòèò À, ñðåäíÿÿ òÿæåñòü, æåëòóøíàÿ ôîðìà. Áûëî íàçíà÷åíî ïðîòèâîèíòîêñèêàöèîííîå, à çàòåì îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî âèäíà äèíàìèêà ê âûçäîðîâëåíèþ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû.
Å.Ï.Øóâàëîâà, Èíôåêöèîííûå áîëåçíè, Ì, 1995
Êóðñ ëåêöèé ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì 2001 ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Раздел: Истории болезней
/
Инфекционные болезни. Эпидемиология
В представленном разделе категория «Инфекционные болезни. Эпидемиология» содержит истории болезни по инфектологии, истории болезни по инфекционным заболеваниям, содержит огромное количество историй болезни по различным направлениям предмета, где представлены история болезни аденовирусная инфекция, история болезни болезнь Лайма, где Вы можете скачать историю болезни ветряная оспа, скачать историю болезни вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, история болезни ОРВИ и другие.
Аденовирусная инфекция конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.
Аденовирусная инфекция острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Аденовирусная инфекция ринофарингит, средняя степень тяжести
Аденовирусная инфекция средней степени тяжести, острый обструктивный бронхит, острый ринофарингит, острый энтерит
Аденовирусная инфекция средней степени тяжести, острый ринофарингит
Аденовирусная инфекция. Острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
Болезнь Лайма
Буллезно-геморрагическая рожа лица, локализованная, средней степени тяжести, первичная.
Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, рецидивирующая. Сопутствующие заболеваниялимфо-венозная недостаточность нижних конечностей,микоз стоп. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз.
Ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Вирусный гепатит А, HAV + Ig M
Вирусный гепатит А, Ig M HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС. Стенокардия напряжения ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести.
Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.
Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы.
Вирусный гепатит А. Мочекаменная болезнь
Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести
Вирусный гепатит В, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести.
Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести
Вирусный гепатит В, желтушный вариант, тяжелая форма.
Вирусный гепатит В, средней степени тяжести
Вирусный гепатит С, средней степени тяжести
Вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести (02).
Вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение
Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, тяжелое течение.
Вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый, тяжёлое течение
Вич-инфекция IV клиническая стадия. Туберкулёз шейных, подмышечных лимфатических узлов, правого бронха. Хронический вирусный гепатит С
Вірусний гепатит А, жовтяна форма, середнього ступеню важкості.
Вірусний гепатит А, типова форма, середньої важкості
Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. ДН0. Пищевая токсикоинфекция, гастритическая форма, средней степени тяжести, степень дегидратации 1.
ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата
Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения
Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения (02).
Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг
Кишечная инфекция невыясненной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоз I степени.
Красный плоский лишай (lichen ruber planus).
Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.
Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.
Лептоспироз, желтушная тяжелая форма. ОПН. Серозный менингит. Хронический бронхит.
Лихорадка Ку.
Микст-инфекция: Клебсиеллез, энтероколитическая форма. ОРЗ, ринофаринготонзиллит, отит двусторонний, средней степени тяжести
Неинфекционный гастроэнтерит
Обострение хронического гепатита В
Общевариабельный иммунодефицит. Персистирующая вирусная инфекция.
Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант.
Опоясывающий герпес
ОРВИ (клинически). Фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести, стеноз I ст
ОРВИ средней степени тяжести, беременность 12-14 недель.
ОРВИ средней степени тяжести. Ринофарингит.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести.
Острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма. Хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени
Острая респираторная вирусная инфекция неуточненной этиологии средней степени тяжести, ринофарингит
Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма.
Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма.
Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма с цитолитическим синдромом.
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Острый вирусный гепатит В (HbsAg+, a-Hbcor IgM+) желтушная форма, течение средней тяжести, с явлениями холестаза.
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +).
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести (HbsAg + 18.01.2002).
Острый вирусный гепатит В, желтушный период, средней степени тяжести
Острый вирусный гепатит В. Хронический аднексит
Острый вирусный гепатит группы В (HbsAg+), C (HCVAB общ.+), легкой степени тяжести, период реконвалесценции. ВСД по гипертоническому типу
Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма
Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести.
Острый гастроэнтерит невыясненной этиологии, тяжелой степени тяжести. Эксикоз II степени. Анемический синдром
Острый гнойный тонзиллит, средняя степень тяжести
Острый инфекционный гастрит, вирусной этиологии, средней степени тяжести, обезвоживание 1 степени
Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненой этиологии, средней степени тяжести
Острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. Железодефицитная анемия I степени.
Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести
Острый инфекционный гастроэнтерит, неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоз
Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неясной этиологии
Острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести
Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести
Острый инфекционный энтероколит, средней степени тяжести
Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.
Пищевая токсикоинфекция легкой степени тяжести
Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант.
Пищевая токсикоинфекция, легкое течение
Пищевая токсикоинфекция, легкое течение, степень дегидратации 1
Пищевая токсикоинфекция, средней степени тяжести.
Пищевая токсикоинфекция, стафилококковая, гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести. Хронический панкреатит в стадии обострения.
ПТИ. Гастроэнтероколитическая форма сальмонеллеза, средней тяжести
Рожа буллезно-геморрагическая, левой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная. Подкожный абсцесс на средней трети левой голени. ИБС стенокардия напряжения II ф. к.
Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная
Ротавирусная инфекция по осмотическому типу диареи, энтерит, легкой степени тяжести, острое течение, острая фаза. ОРЗ средней степени тяжести.
Ротавирусная инфекция.Средняя степень тяжести
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, степень тяжести 3 (Salmonella enteritidis гр.D в анализе от 4.05.08 г. 1400, от 5.05.08 г. 1450); степень обезвоживания 3.
Сальмонеллез. Гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести
Сальмонеллез. Энтероколитическая форма клинико-эпидемиологически, средней степени тяжести
Серозный вирусный менингит, средней степени тяжести
Серозный менингит неуточненной этиологии, средней степени тяжести
Серозный менингит, средней степени тяжести
Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение. Миокардит с нарушением ритма
Сочетанная инфекция. Острый вирусный гепатит В (HBsAg от 10.12.00 – положительный) и С (антитела к HCV от 10.12.00 – обнаружены), желтушная форма, легкой степени тяжести.
Стафилококковый гастроэнтерит, средней степени тяжести
Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.
Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.
Хронический вирусный гепатит С, неактивное течение
Хронический вирусный гепатит С. Высокой активности, стадия обострения, фаза реактивации
Хронический вирусный гепатит «С». Фаза реактивации. Слабовыраженная степень активности. Беременность 18-19 нед.
Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения
Хронический гепатит С высокой степени активности
Хронический гепатит С. Умеренно выраженная активность
Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу. Хронический экссудативный гастрит
Энтеровирусный менингит средней степени тяжести
Эритематозная рожа левой голени, рецидивирующая, 4-й ранний рецидив.
Эритематозная рожа левой нижней конечности, первичная, средней степени тяжести. Микотическое поражение ногтей нижних конечностей.
Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, среднетяжелого течения, первичная. Варикозная болезнь н.к. Лимфовенозная недостаточность н.к. Хр. трофические язвы обеих голеней. Рубромикоз стоп. Ожирение 3 ст. ИБС, ГБ2. Атеросклероз, кардиосклероз.
Источник
