Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 1

Лекция №12. Тема: « Профилактика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции» .

Слайд 2

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, поражающего прежде всего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к инфекциям , что приводит в конечном итоге к гибели больного.

Слайд 3

Статистика. В течение 32лет в мире продолжается глобальная эпидемия ВИЧ. ВИЧ/СПИД занимает седьмое место в структуре смертности мужчин и женщин . Каждый день в мире появляется 7400 новых ВИЧ-инфицированных, а 5500 чел. умирают . Ключевую роль в развитии эпидемии в европейском регионе играют Украина и Россия, на долю которых приходится основная тяжесть распространения ВИЧ-инфекции.

Слайд 4

Этиология. ВИЧ/СПИД вызывается несколькими типами вирусов: ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3 , ВИЧ-4. Вирус относительно устойчив к действию УФО, ионизирующей радиации, замораживанию при t -70 ˚ С., но погибает под действием дезинфектантов и 70% спирта в течении 3-5 мин., при кипячении — 1мин.

Слайд 5

Вирус содержится: Сперма Кровь Лимфа Предсеменная жидкость Влагалищный секрет Грудное молоко

Слайд 6

Пути передачи ВИЧ-инфекции: Наркотический -пользование одним шприцем! Половой путь – любые виды незащищенного секса Тату, пирсинг не стерильным инструментарием! При переливании инфицированной крови от донора к реципиенту. Во время родов от матери к ребенку, во время беременности через плаценту. При кормлении грудью (если мать ВИЧ-инфицирована ).

Слайд 7

ВИЧ-инфекция не передаётся при: рукопожатиях; коллективных занятиях спортом; пользовании общей посудой, столовыми приборами, полотенцами; укусах насекомых поцелуях.

Слайд 8

Факторы риска распространения ВИЧ-инфекции: — иностранные граждане, у которых ВИЧ-инфицирование от 2 до 5 раз превышает областные показатели. -рост лиц, отбывающих наказание в УИН (ВИЧ + туберкулёз). -сильнейшая психическая зависимость от наркотиков, повышающая сексуальную активность.

Слайд 9

Лица группы риска по ВИЧ: половые партнеры носителей ВГВ; мужчины, практикующие секс с мужчинами ; работники коммерческого секса; другие лица, имеющие многочисленных половых партнеров; пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП); потребители инъекционных наркотиков (ПИН); заключенные, независимо от пола ; больные, находящиеся на гемодиализе; медицинские работники, контактирующие с кровью или ее компонентами.

Слайд 10

Профилактика ВИЧ-инфекции. Пропаганда здорового образа жизни: Отказ от наркотиков! Выбор постоянного полового партнёра; Защищённый секс; Планирование семьи и беременности

Слайд 11

Профилактика ВИЧ-инфекции. — Работа кабинетов анонимного обследования и тестирования на ВИЧ. — Раннее выявление ВИЧ- инфицированных и их лечение. — Обследование контактных. — Профилактика инфицирования в ЛПУ пациентов и медицинских работников: — Применение ИСЗ, пользование аптечкой в случае получения травмы, применение современного- безопасного оборудования.

Слайд 12

Вирусные гепатиты — составляют большую группу инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину, но различаются этиологией, эпидемиологией, патогенезом, исходами.

Слайд 13

Из истории открытия вирусов. 1963г В. Блюмберг выделил австралийский АГ или HBsAg 1970г Д. Дейн выделил вирус гепатита В из крови и клеток печени 1973т С. Фейнстоун идентифицировал возбудитель гепатита А. 1977т М. Ризетто — открыл вирус «паразит Д» (дельта-вирус) 1983г М.С. Балаян — в опыте с самозаражением доказал самостоятельность вируса гепатита Е 1989г М.Хоутон выделил геном вируса гепатита С 1995г Mushahvar выделил вирус гепатита G

Слайд 14

Статистика. Ежегодно в мире вирусным гепатитом В инфицируется около 2 млрд . чел ., а постоянными носителями вируса становятся около 350 млн . жителей земного шара. Хроническое носительство развивается у 6-10% . Ежегодно 180 медработников инфицируются вирусом гепатита В. 400 млн. человек страдают хроническим вирусным гепатитом В и С. Среди медицинских работников инфицированность вирусными гепатитами В и С в мире составляет 35 млн. человек

Слайд 15

Пути передачи парентеральных ВГ : Половой, Наркотический, Внутриутробный, При нанесении пирсинга , тату, П ользовании общими бритвенными и маникюрными приборами, При переливании инфицированной крови, не прошедшей карантизацию .

Слайд 16

Клиника желтушной формы ВГВ .

Слайд 17

Лабораторная диагностика . ИФА — метод иммуноферментного анализа, выделение антител или классов иммуноглобулинов М к вирусу с помощью серомаркёров или тест-систем; ПЦР — полимеразная цепная реакция, с помощью которой определяют геном клеток: их РНК или ДНК принадлежность; Биохимия крови: с целью определения биллирубина , трансаминаз или ферментов печени: АлАТ , АсАТ , печеночных проб. Моча на желчные пигменты, кал на стеркобиллин .

Слайд 18

Читайте также:  Наблюдение в очаге гепатита в

Профилактика ВГ. Санпросвет работа с населением. Проведение комплекса санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий. Специфическая профилактика ВГ: плановая и экстренная . 4 . Мероприятия в очаге.

Слайд 19

Мероприятия по ограничению распространения вирусных гепатитов : вакцинацию против гепатитов В и А; профилактику передачи вируса гепатита B (ВГВ) и вируса гепатита С (ВГC) от матери ребенку; снижение риска вирусных гепатитов (пропаганда безопасного полового поведения и снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков); консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень; профилактику передачи вирусных гепатитов при переливании крови и продуктов крови; профилактику передачи вирусных гепатитов в медицинских учреждениях .

Слайд 20

Профилактика передачи ВГВ от матери ребенку ». В рамках пренатальной диагностики все ВИЧ-инфицированные беременные женщины должны пройти исследование на HBsAg. Всем беременным с ко- инфекцией ВГВ/ВИЧ, нуждающимся или не нуждающимся в APT по состоянию собственного здоровья, в состав АРТ включают ламивудин, поскольку он эффективен против обоих вирусов . Введение детям, рожденным женщинами, являющимися хроническими носителями ВГВ, вакцины против гепатита B в первые 12 ч после рождения предупреждает инфекцию в 95% случаев.

Слайд 21

Профилактика передачи ВГС Частота передачи ВГС от ВИЧ-инфицированной матери ребенку высока и составляет 5—20%. Если возможно, женщинам детородного возраста предлагают пройти курс лечения гепатита C до беременности. Хотя выявлено несколько факторов риска передачи ВГС от матери ребенку, на сегодняшний день не существует вмешательств по предупреждению вертикальной передачи ВГС . Обычно для предупреждения передачи ВИЧ от матери ребенку, беременным женщинам предлагают плановое кесарево сечение.

Слайд 22

ПРОФИЛАКТИКА И СНИЖЕНИЕ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ : безопасное сексуальное поведение; снижение вреда, связанного с потреблением инъекционных наркотиков; консультирование по вопросам снижения вредных воздействий на печень (отказ от вредных привычек); профилактика передачи вирусов гепатита при переливании крови и продуктов крови; профилактика вирусных гепатитов в медицинских учреждениях.

Слайд 23

Специфическая профилактика. Проводится согласно Национального календаря профилактических прививок Приказ МЗ РФ №125н от 21.03.2014г. против ВГ В : 1-е сутки — 0,5мл вакцины, в/м; 1мес. — 2-я вакцинация, 2мес. –детям из группы риска 3-я V , 6мес. -3-я V , и 12мес. – 4-я V – из гр. риска.

Источник

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Вирусные гепатиты

ВИЧ-инфекция

Слайд 2
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 3
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Механизм передачи
Фекально-оральный
Вирус гепатита А(РНК)
Вирус гепатита Е(РНК)

Слайд 4
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВИРУС ГЕПАТИТА А
Семейство Picornaviridae
Род Hepatovirus
Открыт в 1973г. Фейнстоуном
Сферическая форма (диаметр 27 нм)
Геном– однонитевая (+) РНК
Тип симметрии капсида – кубический

Слайд 5
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 6
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 7
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Источник инфекции – больной человек
Источник инфекции – больной человек
Механизм передачи – фекально-оральный
Пути передачи — алиментарный
контактно-бытовой

Слайд 8
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ГЕПАТИТА А

Слайд 9
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 10
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВИРУС ГЕПАТИТА В
Семейство Hepadnaviridae
Род Orthohepadnavirus
Открыт в 1970г. Дейном
Сферическая форма (диаметр 42-47нм)
Геном– двунитевая кольцевая ДНК

Слайд 11
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 12
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 13
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Источник инфекции – инфицированный человек
Источник инфекции – инфицированный человек
Механизм передачи – кровяной
Пути передачи — парентеральный,половой,
трансплацентарный

Слайд 14
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Маркеры гепатита В
HBsAg — белок суперкапсида.
Обеспечивает избирательное прикрепление к мембране гепатоцитов. Секретируется в кровь. Определяется в составе вирионов и в виде свободных агрегатов.

Слайд 15
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

HBcAg — главный белок нуклеокапсида. Включается в клеточные мембраны и служит объектом для атаки Т-лимфоцитами. В кровь не секретируется и в свободном состоянии не определяется.
HBcAg — главный белок нуклеокапсида. Включается в клеточные мембраны и служит объектом для атаки Т-лимфоцитами. В кровь не секретируется и в свободном состоянии не определяется.

Слайд 16
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

HBeAg — образуется в результате протеолиза HBcAg. He входит в состав вириона, а выделяется в кровь, где его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации.
HBeAg — образуется в результате протеолиза HBcAg. He входит в состав вириона, а выделяется в кровь, где его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации.

Слайд 17
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

HBxAg — на этапе репликации
HBxAg — на этапе репликации
входит в состав
нуклеокапсида. Выполняет
функции трансактиватора
вирусных и клеточных генов.
Участвует в индукции
злокачественного
перерождения инфицированных
гепатоцитов, активируя клеточные онкогены.

Читайте также:  Кашель после прививки пентаксим и гепатит

Слайд 18
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 19
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

АнтиНВсIgМ появляются при остром гепатите В еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. АнтиНВсIgМ — подтверждение острого гепатита В.
АнтиНВсIgМ появляются при остром гепатите В еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. АнтиНВсIgМ — подтверждение острого гепатита В.
АнтиНВсIgG обнаруживаются в те же сроки или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

Слайд 20
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

АнтиНВе появляются одновременно с антиНВs.
Являются
АнтиНВе появляются одновременно с антиНВs.
Являются
дополнительным
критерием окончания инфекционного процесса и псренесенной в прошлом инфекции.

Слайд 21
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВИРУС ГЕПАТИТА С
Семейство – Flaviviridae
Род – HepatitisCvirus
Cферическая форма (диаметр 55-65 нм)
Геном — однонитчатая (+) РНК
Отсутствие чувствительных животных

Слайд 22
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ГЕПАТИТА В

Слайд 23
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Комбиотех

Слайд 24
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 25
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 26
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Источник инфекции – инфицированный человек
Источник инфекции – инфицированный человек
Механизм передачи – кровяной
Пути передачи — парентеральный,половой,
трансплацентарный

Слайд 27
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВИРУС ГЕПАТИТА D
Семейство – Togaviridae
Род – Deltavirus
Идентифицирован в 1977г. Ризетто
Сферическая форма (диаметр 36 нм)
Геном – однонитчатая РНК
Сердцевинный HDc- антиген (дельта-антиген)
Вызывает инфекцию только вместе с гепатитом В.
Усугубляет течение гепатита В

Слайд 28
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 29
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВИРУС ГЕПАТИТА Е
Семейство Hepeviridae
Род Hepevirus
Hepatitis E virus
Сферическая форма (диаметр 27 — 38 нм)
Геном – однонитевая (+) РНК
Тип симметрии капсида – кубический

Слайд 30
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 31
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов
Определение вирусных антигенов
Серологический
Молекулярно-генетический

Слайд 32
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Лабораторная диагностика вирусного гепатита В

Слайд 33
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 34
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 35
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 36
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Получены показатели ОП исследуемых сывороток.

Слайд 37
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 38
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

ВИЧ-инфекция

Слайд 39
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Семейство Retroviridae
Семейство Retroviridae
Подcемейство
Orthoretrovirinae
Род Lentivirus

Слайд 40
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Строение ВИЧ

Слайд 41
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Жизненный цикл ВИЧ
(1-2 суток):
Адсорбция и проникновение в клетку.
Высвобождение вирусной РНК, синтез провирусной ДНК и ее интеграция в геном.
Синтез РНК вируса, трансляция и формирование вирусных белков.
Сборка, созревание и высвобождение образованных вирионов.
1 жизненный цикл –
до 1 000 000 000 частиц.

Слайд 42
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 43
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Слайд 44
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Источник инфекции –
ВИЧ-инфицированный человек,
больной СПИДом

Пути передачи
половой
парентеральный
вертикальный

Слайд 45
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СПИДа
Иммуноферментный анализ (ИФА)
Иммуноблоттинг
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Слайд 46
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Иммуноблоттинг

Слайд 47
Скачать презентацию на тему гепатиты и вич

Описание слайда:

Полимеразная цепная реакция

Презентация успешно отправлена!

Ошибка! Введите корректный Email!

Email

Источник

1.

бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Удмуртской Республики «Ижевский медицинский колледж
имени Героя Советского Союза Ф.А. Пушиной
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
Профилактика ВИЧ – инфекции
и вирусных гепатитов с
гемоконтактным путем
передачи
Исполнитель: Суджян Ева Артуровна
студентка 1 курса 101 группы
специальности «Сестринское дело»
Руководитель: Иванова Татьяна Васильевна
преподаватель ОБЖ
Ижевск – 2017 г.

2. Вич-инфекция

Антропонозное инфекционное
хроническое заболевание,
характеризующееся специфическим
поражением иммунной системы,
приводящим к медленному её
разрушению до формирования СПИД,
сопровождающегося развитием
оппортунистических инфекций и
вторичных злокачественных
новообразований.
Источник инфекции – человек, в любой
стадии заболевания

3. Возбудитель ВИЧ — инфекции

Вирус относится к семейству
ретровирусов

4. Пути передачи ВИЧ – инфекции:

Естественный:
— контактный
(половой)
— вертикальный
Искусственный
(артифициальный)
— в немедицинских
учреждениях
— В ЛПУ

5. Пути передачи ВИЧ- инфекции ( по УР)

Пути передачи ВИЧинфекции ( по УР)
Наркотический (55%)
Гетеросексуальный (40%)
Гомосексуальный(0,6%)
Вертикальный (0,6%)
Грудное вскармливание
(0,15%)
Неизвестный (4%)
БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ»

6. Основные факторы передачи ВИЧ — инфекции

Кровь, её компоненты
Сперма
Спинномозговая жидкость
Грудное молоко
Вагинальный, цервикальный
секрет

7. ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Информационное письмо МЗ УР от
26.11 2011 « Порядок
проведения постконтактной
профилактики заражения ВИЧ
– инфекции в ЛПУ УР»

8. Рекомендованный состав аптечки Анти СПИД:

Раствор этилового спирта 70% 50,0
Спиртовой раствор йода 5% 10,0
Стерильные ватные шарики в
герметичной упаковке

Читайте также:  Противовирусные препараты в лечении хронического гепатита в

9. Алгоритм действий медицинского работника при возникновении аварийной ситуации

В случае порезов и уколов немедленно:
снять перчатки, вымыть руки с мылом
под проточной водой,
обработать руки 70%-м спиртом,
смазать ранку 5%-м спиртовым
раствором йода

10. Алгоритм действий медицинского работника при возникновении аварийной ситуации

При попадании крови и других
биологических жидкостей пациента
на слизистую глаз, носа и рта:
ротовую полость промыть большим
количеством воды
прополоскать 70% раствором
этилового спирта
слизистую оболочку носа и глаза
обильно промывают водой (не
тереть!)

11. Алгоритм действий медицинского работника при возникновении аварийной ситуации

При попадании крови или других
биологических жидкостей на
кожные покровы:
это место обрабатывают 70%-м
спиртом
обмывают водой с мылом и
повторно обрабатывают 70%-м
спиртом

12. Алгоритм действий медицинского работника при возникновении аварийной ситуации

Обследование на ВИЧ- инфекцию
методом экспресс- тестирования
и обязательное направление
образца из той же порции
крови для стандартного
тестирования на ВИЧ в ИФА.
Образцы плазмы передают для
хранения в течение 12 месяцев
в БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ».

13. Тесты для лабораторной диагностики ВИЧ — инфекции

Тесты для постановки диагноза ВИЧинфекции:
скрининговые для определения
антител к ВИЧ:
иммуноферментный
анализ (ИФА), быстрые тесты;
подтверждающие для определения
антител к ВИЧ:
иммунный блотинг (ИБ);
методы ПЦР (ДНК-ПЦР) в культуре
лимфоцитов крови;

14. Алгоритм действий медицинского работника при возникновении аварийной ситуации

сотрудники ЛПУ должны незамедлительно
сообщать о каждом аварийном случае
руководителю подразделения, его
заместителю или вышестоящему
руководителю!
Заполнить:
«Акт об аварийной ситуации» -2 экз
«Журнал регистрации аварийных
ситуаций»

15. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

Прием антиретровирусных препаратов
должен быть начат в течение первых
двух часов после аварии, но не позднее
72 часов!
Стандартная схема постконтактной
профилактики заражения ВИЧ лопинавир/ритонавир +
зидовудин/ламивудин.

16.

После использования все изделия
медицинского назначения подлежат
дезинфекции с последующей
предстерилизационной очисткой и
стерилизацией. Обработка изделий
медицинского назначения проводится в
соответствии с СанПин 2.1.7.2790-10
«Санитарно – эпидемиологические
требования к обращению с медицинскими
отходами»

17. Меры предосторожности при работе с кровью

18. Меры предосторожности при работе с кровью

Все манипуляции, при которых может
произойти загрязнение рук кровью,
сывороткой или другими
биологическими жидкостями, проводить
в резиновых перчатках.
При выполнении манипуляций
медицинский работник должен быть
одет в халат, шапочку, сменную обувь,
входит в которой за пределы
манипуляционных кабинетов
запрещается

19. Основные нормативные документы

Санитарно-эпидемиологические правила СП
3.1.958-99 «Профилактика вирусных
гепатитов. Общие требования к
эпидемиологическому надзору за вирусными
гепатитами»
(Утв. Главным государственным санитарным
врачом РФ 1 февраля 2000г.)
Санитарно-эпидемиологические правила СП
3.1.3112-13 «Профилактика вирусного
гепатита С»
Утвержден 22.10 2013 №58

20. Вирусные гепатиты с гемоконтактным путем передачи

Группа нозологических
заболеваний, вызванных
вирусами, с симптомами
интоксикации и диспепсии, с
преимущественным
поражением печени. Выделяют
ВГ : В, С, Д

21. Профилактика гепатитов с гемоконтактным механизмом передачи

Включает в себя :
— посттрансфузионных гепатитов
— предупреждение заражения при
проведении лечебнодиагностических парентеральных
вмешательств
— предупреждение
профессиональных заражений (в
том числе среди медработников)
— личная профилактика

22. Профилактика гепатитов с гемоконтактным механизмом передачи

Для специфической
профилактики гепатита В в
настоящее время используют
вакцины. Процесс иммунизации
состоит из введения 3-х доз
вакцин по схеме: 0-1-6.
Ревакцинация осуществляется
каждые 5 лет, путем введения
одной дозы вакцины.
Вакцины от гепатита С нет!

23. Специфическая профилактика гепатита В

Медицинским работникам, не привитым
против вирусного гепатита В с целью
профилактики профессиональных
заражений проводится вакцинация
против гепатита В в соответствии с
СП 3.1.958 – 00 « Профилактика
вирусных гепатитов. Общие
требования к эпидемическому
надзору за вирусными гепатитам»

24. Экстренная специфическая профилактика при гепатите В

Медицинские работники, имевшие
контакт с кровью или другими
биол.жидкостями больного,
носителя:
— Вакцинация в первые сутки по схеме
0-1-2-6 и введение специфического
иммуноглобулина ( не позднее 48
час.) в дозе 0,12 на 1 кг. массы тела
— Титр антител выше 10 мме/мл,
является показателем защитного
иммунитета гепатита В и Д

25.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ !

Источник