Соринсон вирусные гепатиты читать онлайн

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Спб.— 1997

Часть I. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

В свете современных знаний группа вирусных гепатитов человека, получивших наименование гепатитов А, В, С, D, Е, включает нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, характеристика которых весьма разнообразна. Объединяющим началом является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколь­конибудь выраженной иной органной патологии. Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е отличаются по существу по всем аспектам — таксономической принадлежности вирусов, механизму заражения и путям их передачи, патогенезу и иммуногенезу, клиническим проявлениям, тяжести течения и исходам, вероятности хронизации и малигнизации, критериям специфической диагностики, раз­ной программе терапии и профилактики. Соответствующие материалы приведены в последую­щих частях, в главах, специально посвященных каждому из гепатитов. Кроме того дополнительно обсуждена проблема еще до конца не расшифрованных гепатитов ни А—Е.

Вместе с тем, при вирусных гепатитах разной этиологии имеется и много общего, особенно с клинических позиций. Это относится к первичной неспецифической диагностике, критериям кли­нической классификации, программе неспецифической патогенетической терапии — базисной и лекарственной, системе диспансеризации реконвалесцентов. В целях исключения дублирования материалов эти разделы выделены в первую общую часть книги.

Глава 1. ПЕРВИЧНАЯ СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА.

При вирусных гепатитах, как и всех других инфекционных болезнях, приоритетной задачей является возможно ранняя диагностика. Это важно с клинических позиций в целях своевременно­го начала реализации адекватной терапевтической программы. Не менее важны и эпидемиологи­ческие аспекты — ранняя изоляция больных. Все вирусные гепатиты относятся к строгим антропонозам и инфицированные лица являются единственными источниками заражения. Причем в начальном периоде гепатита, начиная с конца инкубации, активность инфекционного процесса осо­бенно высока, что определяет наибольшую опасность заражения и, соответственно, первосте­пенную значимость ранней диагностики и купирование путей передачи.

Задача ранней клинической диагностики вирусных гепатитов первично решается на догоспи­тальном этапе. Больные обращаются в поликлинику по месту жительства, в медсанчасть по месту работы или вызывают на дом участкового врача, при тяжелом течении — врача скорой медицинс­кой помощи. К сожалению, готовность врачей первого звена к решению задачи диагностики ви­русных гепатитов совершенно недостаточна, что приводит к частым врачебным ошибкам. Со­гласно нашим материалам, относящимся к 90м годам, частота ошибок на догоспитальном этапе в диагностике ГА составила 18% и ГВ — 27%. Ошибки диагностики приводили к задержке госпи­тализации или госпитализации не по назначению с последующей необходимостью перевода боль­ных.

В настоящей главе обсуждены возможности первичной диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе. Они, конечно, в значительной мере ограничены отсутствием информации о специфических маркерах вирусоввозбудителей. Вместе с тем, наш многолетний опыт работы с врачами поликлиник свидетельствует о том, что при целенаправленном подходе предварительная диагностика вирусных гепатитов на догоспитальном этапе возможна. На первом этапе единствен­но реальна синдромная диагностика, т.е. установление синдрома острого гепатита. Соответству­ющие рекомендации по ее проведению изложены в нашем руководстве для врачей поликлиник, специально посвященном синдромной диагностике инфекционных болезней (Соринсон С.Н., 1993).

Алгоритм синдромной диагностики — «от симптома к синдрому и от синдрома к болезни» — требует от врача прежде всего умения получить максимально полную первичную информацию, т. е. оценить ведущие симптомы. При всех вирусных гепатитах А, В, С, D, Е нет патогномоничных клинических признаков. Поэтому диагностика должна основываться на так называемых опорных критериях, наиболее информативных симптомах, которые в своей совокупности позволяют установить синдром острого гепатита. На догоспитальном этапе выявление опорных критериев тре­бует детальной оценки эпиданамнеза, клинических данных и результатов неспецифических ру­тинных лабораторных исследований.

Эпиданамнез. При достаточной подготовленности врача, знании особенностей эпидемиоло­гической характеристики при каждом из вирусных гепатитов, целенаправленный расспрос боль­ного приобретает первостепенное значение. И, наоборот, небрежность в сборе эпиданамнеза, не­умение его оценить, неполнота регистрации в амбулаторных картах задерживают постановку ди­агноза, а также проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Соответствующие данные об источниках инфекции, путях передачи, группах повышенного риска заражения при гепатитах А, В, С, D, Е приведены в последующих главах. Здесь ограничимся общими рекоменда­циями. Важно получить информацию в территориальных центрах санэпиднадзора, позволяющую учесть сложившиеся показатели и структуру заболеваемости вирусными гепатитами в регионе. Для гепатитов А, В, С, регистрация которых обязательна, сопоставляют индекс заболеваемости на данной территории с общероссийскими. Совместная работа с эпидслужбой позволяет выяс­нить наличие очаговости. Установление эпидочагов имеет принципиально важное значение. Зара­жение вирусными гепатитами может происходить энтерально (гепатиты А, Е) и парентерально (гепатиты В, С, D). Поэтому расспрос больных следует проводить в разных направлениях. Учиты­ваются все возможные источники инфекции, группы повышенного риска заражения и разные пути передачи. Могут оказаться информативными сведения о наличии или отсутствии сезонных коле­баний заболеваемости, ее возрастные особенности, этническая принадлежность заболевших, место рождения, данные географического анамнеза (проживание в неблагополучных регионах). Дан­ные эпиданамнеза анализируют с учетом продолжительности инкубации при каждом из вирус­ных гепатитов, потенциальной возможности хронического течения инфекционного процесса.

Клинические данные. В клинической практике больные вирусными гепатитами в подавляю­щем большинстве обращаются к врачу первично в связи с появлением желтухи. Согласно нашим материалам, относящимся к взрослым, активно обратились за медицинской помощью в преджел­тушном периоде только 3% больных, несколько чаще в педиатрической практике (Учайкин В.Ф. и др, 1994).

Интенсивная желтуха всегда очевидна и сразу обращает на себя внимание. Вместе с тем, рас­познавание начинающейся желтухи всегда требует целенаправленного осмотра больного в усло­виях хорошего, обязательно дневного освещения. Первично желтуха обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей. Желтуха обычно сочетается с холурией и ахолией, а также нередко лег­ким зудом кожи, преимущественно в ночные часы. При безжелтушных формах вирусных гепати­тов отсутствие желтухи обуславливает весьма редкую активную первичную обращаемость боль­ных к врачу. Безжелтушные формы гепатита в основном выявляются при целенаправленных скри­нинговых исследованиях, проводимых в сформировавшихся эпидемических очагах.

В диагностике вирусных гепатитов важное значение приобретает детальная оценка ведущих жалоб больного. Характерны жалобы на слабость, вялость, недомогание, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, поташнивание, реже рвоту. Такие жалобы наблюда­ются не только при желтушных, но и безжелтушных формах гепатита. Их сочетание с желтухой приобретает очевидную «печеночную направленность». Особенно информативны в этом отноше­нии жалобы на горечь во рту и ощущение тяжести в правом подреберье. Подобные субъективные ощущения большей частью возникают еще в преджелтушном периоде. Оценка их динамики в фазу появления желтухи имеет определенное дифференциальнодиагностическое значение. Улуч­шение самочувствия в желтушном периоде характерно для ГА, в отличие от ГВ, при котором такая динамика не наблюдается.

В ранней диагностике вирусных гепатитов первостепенное значение имеет тщательное клини­ческое исследование печени (пальпация, перкуссия). Важно не только установить наличие увели­чения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию, плотность, в значительной мере характе­ризующую давность процесса, чувствительность, болезненность. Определение размеров требует установления верхней и нижней границ печени. При этом учитываются так называемые ордина­ты М.Г.Курлова — расстояние между нижней и верхней границами печени по правой срединноключичной, правой и левой парастернальным линиям.

При острых вирусных гепатитах увеличение печени примерно у 1/4 больных (взрослых) соче­тается с увеличением селезенки, большей частью устанавливаемым по данным перкуссии при отрицательных результатах пальпации ее нижнего полюса. В педиатрической практике гепатос­пленомегалия регистрируется относительно чаще. При объективном исследовании отмечается также обложенность языка, температурная реакция, иногда с тенденцией к относительной бради­кардии, приглушение сердечных тонов, некоторое снижение артериального давления. При жел­тушных формах гепатита появлению желтухи большей частью предшествует потемнение мочи и посветление кала. Более детальный анализ особенностей характеристики клинических данных при вирусных гепатитах разной этиологии приведен в соответствующих главах.

Рутинные лабораторные исследования. В гепатологической клинике для оценки функцио­нального состояния печени традиционно используют энзимные тесты, показатели обмена били­рубина и белковые пробы. Эти показатели не специфичны и не характеризуют этиологию вирус­ных гепатитов, вместе с тем существенны в первичной синдромной диагностике. Лабораторная база поликлиник в значительной мере позволяет использовать оценку функционального состоя­ния печени и на догоспитальном этапе.

Энзимные тесты. Высокочувствительные индикаторы цитолиза гепатоцитов являются свое­го рода маркерами цитолитического синдрома, что определяет их роль в первичной диагностике острых гепатитов разной этиологии. Определение активности АлАТ характеризуют как «беспункционную биопсию печени». Пределы нормальных колебаний ферментных тестов приведены в табл. 1. Кровь для исследования забирают утром натощак в стерильную сухую центрифужную пробирку (в хилезной и гемолизированной крови могут быть искажения результатов). При вирус­ных гепатитах более информативным является определение активности АлАТ, степень повыше­ния АсАТ обычно несколько меньшая. Это объясняется тем, что АлАТ — чисто цитоплазматичес­кий фермент, содержащийся исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени у больных вирусными гепатитами, преобладает «вымывание» АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Вот почему нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ — «сердечной» аминотрансферазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее оценить происхождение гиперферментемии. Обыч­но рассчитывается коэффициент АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение (1,3), наоборот, «непеченочный» генез гипер­ферментемии. Значительное снижение коэффициента рассматривают как индикатор тяжелого пов­реждения печени.

Для оценки природы гиперферментемии, ее гепатогенной зависимости, используют также ис­следования активности, так называемых, печеночноспецифических ферментов — сорбитдегидрогеназы, фруктозо1фосфатальдолазы, уроканиназы и некоторых других. В отличие от аминот­рансфераз, они локализуются преимущественно в печеночных клетках, а в других тканях обнару­живаются в меньших количествах или вообще отсутствуют. Их выявление в крови подтверждает связь гиперферментемии с патологией печени. Вместе с тем, в качестве индикаторных диагности­ческих тестов они никаких преимуществ, сравнительно с определением АлАТ, не имеют и даже уступают в чувствительности.