Современный подход к лечению гепатита с

   HCV представляет собой
РНК-содержащий флавивирус
диаметром 30 — 38 нм, покрытый
липидной оболочкой. На 5 ‘-конце
расположен терминальный участок,
содержащий 329-341 нуклеотид, на 92%
гомологичный у различных типов HCV.
Этот участок, по-видимому, отвечает
за трансляцию генома, и его
консервативность позволяет
использовать его для выявления РНК
HCV с помощью полимеразной цепной
реакции (ПЦР). Вирусный геном также
содержит предполагаемый ядерный
(core) участок р22, два участка,
кодирующие гликопротеины оболочки
(Е1и Е2) и четыре неструктурных (NS) участка, кодирующих
ферменты, играющие роль в
репликации вируса.
   Выделяют по меньшей мере 6
генотипов HCV, классификация которых
базируется на анализе 5′-терминальг
ного участка неструктурного
региона NS5. Географическое
распределение генотипов
неравномерно, в частности, в
Северной Африке распространен
генотип 4, в Северной и Центральной
Европе — генотипы 2 и 3, в
ЮгоВосточной Азии и на Дальнем
Востоке — 1, 2 и 6[30].
   Хронизация гепатита С
отмечается в 50 — 80% случаев
перенесенной острой инфекции,
причем у 20% больных в течение 5 лет
развивается цирроз, на фоне
которого нередко наблюдается
развитие гепатоцеялюлярной
карциномы [1, 2, 25]. Учитывая
достаточно широкое
распространение HCV (от 0,5% в Северной
Европе до 2% в Тайване), диагностика
и этиотропная терапия гепатита С
являются важной медикскюциальной
проблемой.

Диагностика

Выявление
антител к HCV. Наибольшее
распространение благодаря своей
надежности и чувствительности
получил иммуноферментный метод
(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA).
Тест-система первого поколения
(ELISA-1) выявляла антитела к антигену
С100. В дальнейшем были получены
новые клоны РНК HCV, продуцирующие
другие вирусные антигены для
обнаружения соответствующих
антител (см. таблицу ), и появились
второе и третье поколения
тест-систем ELISA. Будучи значительно
более чувствительной и специфичной
по сравнению с тест-системами
предыдущих поколений, ELISA-3 широко
используется для скрининга
доноров. Важно, что ELISA-3 позволяет
выявлять антитела к NS5-pemoHy, так как
до 5% вирусоносителей имеют в крови
только данный тип антител,
вследствие чего при использовании
первых поколений ELISA получают
ложноотрицательные результаты.
   ELISA-3 дает почти 100% гарантию
выявления носителей анти-HCV при
скрининге доноров и диагностике
вирусных заболеваний печени.
Однако в двух случаях антитела
могут не быть обнаружены. Во-первых,
антиHCV в крови могут появляться в
срок до 6 мес после инфицирования (в
среднем через 12 нед), т.е. в
определенный период течения
инфекции имеется так называемое
«серологическое окно».
Во-вторых, антитела могут не быть
обнаружены у больных, получавших
иммуносупрессивную терапию
(например, после трансплантации
органов). Кроме того, несмотря на
высокую специфичность ELISA-3 (99,7%),
возможны также ложноположительные
результаты.
Таблица

   Для исключения
ошибки используют подтверждающие
тесты, такие как рекомбинантный
иммуноблоттинг (recombinant immunoblot assay,
RIBA), и, реже, анализ синтетических
пептидов (Inno-Lia). При использовании
RIBA антигены HCV наносят раздельно на
полоски нитроцеллюлозы и
инкубируют с сывороткой больного.
При наличии соответствующих
антител происходит их
визуализация. Тест-система
третьего поколения (RIBA-3), широко
распространенная в Европе,
содержит синтетические пептиды core-региона и NS4 и
рекомбинантные NS3 и NS5 (см. таблицу).
Результаты RIBA считаются
положительными при выявлении
антител более чем к одному региону
HCV [30].
   У большей части
RIBA-положительных больных вирус
находится в состоянии репликации,
что подтверждает обнаружение у 75 —
80% из них РНК HCV. Отсутствие РНК при
наличии анти-HCV может быть
обусловлено элиминацией вируса
после перенесенной инфекции,
уровнем виремии ниже порога
чувствительности ПЦР, либо это
может означать, что результат
анализа на
наличие антител является
ложноположительным. А.Alberti и соавт.
[3] отмечена связь между отсутствием
РНК HCV у анти-HCV положительных
больных и отсутствием
воспалительных изменений в
биоптатах печени, что, по-видимому,
является свидетельством
элиминации вируса. Однако вирусная
РНК может не выявляться у больных
после курса противовирусной
терапии; в таких случаях не
исключены ее наличие в
подпороговых титрах или
персистенция вируса в тканях,
делающая его недоступным для
детекции. Следовательно, лиц,
положительных по анти-HCV, даже при
отсутствии признаков виремии,
необходимо рассматривать как
потенциально опасных в плане
заражения HCV.
   Рекомбинантные белки,
используемые в тест-системах ELISA и
RIBA [32].
    Выявление вирусной РНК.
Определение наличия в сыворотке
РНК HCV необходимо для:
1 ) подтверждения инфекции HCV у
анти-HCV положительных пациентов или
при подозрении на инфицирование
при отсутствии антител к вирусу;
2) ранней диагностики острого
гепатита;
3) контроля за перинатальной
передачей вируса;
4) определения показаний к
назначению противовирусной
терапии;
5) контроля за эффективностью
противовирусной терапии [30].
    Наибольшее распространение
получила ПЦР, заключающаяся в
синтезе множества копий ДНК на
основе вирусной РНК при помощи
обратной транскриптазы с
последующим электрофорезом в
полиакриламидном геле [15]. С помощью
ПЦР можно обнаруживать РНК как в
сыворотке, так и в биоптатах печени.
В последнее время получает
распространение количественное
определение РНК, для которого
применяются такие методики, как
анализ серийных разведений и
амплификация разветвленной ДНК [ 16].
   Следует отметить, что последний
метод, позволяющий наиболее точно
определить степень виремии,
является менее чувствительным (его
чувствительность составляет около
70% таковой ПЦР) и, следовательно,
одновременно с ним необходимо
использовать ПЦР.
   Реже применяют другие методики,
такие как лигазная цепная реакция и
изотермическая амплификация
нуклеиновых кислот.

Терапия

   В настоящее
время основным препаратом для
лечения гепатита С, как и других
вирусных гепатитов, является
интерферон (ИФН). По современным
представлениям, выделяют два типа
ИФН. К типу 1 относятся a- и b-ИФН, к
типу II — g-ИФН. Подразделение на
типы обусловлено различной
биологической ролью: если a- и b-ИФН
свойственна в основном
противовирусная активность, то g-ИФН
(имукин) является универсальным
эндогенным иммуномодулятором.
Наибольшее распространение в
качестве средства этиотропной
терапии вирусных гепатитов получил
a-ИФН,
как нативный (получаемый из
культуры лейкоцитов человека), так
и рекомбинантный; различий в
терапевтической эффективности
между этими формами не обнаружено.
Реже встречаются работы,
посвященные применению b-ИФН.
   Высокая частота хронизации
гепатита С побуждает к поиску
средств воздействия на вирус в
острой фазе инфекции. При
использовании ИФН для лечения
остро го гепатита С получают
неоднозначные результаты. М.
   Omata и соавт. [23] лечили b-ИФН 14
больных в течение 30 дней, общая доза
составила 52 ME. Ремиссия наступила у
II, остальным был назначен повторный
курс ИФН. Через 3 года наблюдения
активность АЛТ оставалась
повышенной у 1 больного (в
контрольной группе
нормализовалась только у 3).
Больные, у которых отмечалась
биохимическая ремиссия, стали
также негативными по РНК HCV [24]. Еще в
трех исследованиях с
использованием рекомбинантных a-2a
(роферон) и (a-2b (интрон А) ИФН показано
снижение частоты хронизации
гепатита, но в двух из них
результаты были статистически
недостоверными [3, 7, 31].
Окончательный вывод, снижает ли
терапия ИФН частоту хронизации
острого гепатита С, можно будет
сделать на основе результатов
длительного наблюдения.
   Основным показанием к
назначению ИФН при хроническом
гепатите С является обнаружение в
сыворотке вирусной РНК.
Дополнительными критериями
являются повышение уровня
сывороточных трансаминаз не менее
чем в 1,5 раза и гистологическая
картина хронического гепатита. К
основным факторам, определяющим
хороший ответ на ИФН, относятся:
молодой возраст, гетеросексуальная
ориентация, отсутствие
ВИЧинфекции, парентеральное
заражение вирусом, небольг шая
продолжительность заболевания,
отсутствие гистологических
признаков перехода в цирроз,
отсутствие биохимического
синдрома холестаза,
слабовыраженный аутоиммунный
компонент. Наряду с
вышеперечисленными
прогностическими факторами в
последние годы большое значение
придается низким исходным титрам
РНК HCV и генотипу вируса [9, 15, 27, 29].
   Разные генотипы HCV обладают
различной чувствительностью к ИФН.
Наиболее чувствительным считается
генотип 3 (до 70% положительных
результатов лечения ИФН).
Существенно меньшей
чувствительностью обладает
генотип 2. Генотип 1
(распространенный в Северной
Европе), особенно подтип 1Ь,
характеризуется тяжелым течением и
резистентносью к противовирусной
терапии; данный подтип
распространен на Дальнем Востоке и
в Японии [ 18, 30]. Однако, по другим
данным, генотип вируса не является
значимым фактором, определяющим
ответ на ИФН. Решающее значение
имеют титры РНК HCV, выявленные перед
началом лечение [II, 14]. При низких
титрах РНК быстро наступает
стойкая серологическая и
биохимическая ремиссия. Некоторые
авторы отмечают корреляцию между
генотипом вируса и степенью
виремии. Так, М. Omata и соавт. [23] у
инфицированных вирусом с генотипом
2 наблюдали более высокие титры РНК
HCV, чем у инфицированных вирусом с
генотипами 3 и 4, что коррелировало с
худшим ответом на лечение ИФН. Y.
Kobayashi и соавт. [15] указывают на
высокую частоту инфицирования
вирусами с различными генотипами,
что снижает значение идентификации
генотипа HCV и выводит на первое
место количественное определение
виремии [ 15 ].
   Средние дозы ИФН составляют 3-5 ME
3 раза в неделю на протяжении 6 мес.,
хотя некоторые авторы указывают,
что более низкие дозы (от I ME) также
могут быть
эффективны [12, 21]. Основным
критерием успешности лечения
служит исчезновение из сыворотки
вирусной РНК, что также коррелирует
с нормализацией или снижением
уровня трансаминаз и улучшением
результатов гистологического
исследования биоптатов печени
[8,21,25,26,33]. Положительный эффект
отмечается в среднем у 50% больных,
из них у половины в течение
полугода после окончания лечения
происходит рецидив [4, 6, 11, 30].
Имеются данные, что 12-месячный курс
с последовательным снижением дозы
имеет ряд преимуществ [19]. P. Jouet и
соавт. [ 13] провели исследование с
участием 108 больных хроническим
гепатитом С, у части из которых
имелись признаки цирроза. Больным
1-й группы ИФН назначали по обычной
схеме (3 ME 3 раза в
неделю в течение 6 мес), 2-й — в
течение 12 мес с постепенным
снижением дозы (по 3 ME 3 раза в неделю
в течение 6 мес, по 2 ME следующие 3 мес
и по 1 ME еще 3 мес). Через 6 мес после
окончания лечения ремиссия сохранялась в среднем
у 13,5% больных 1-й группы и у 28,6% больных 2-й группы;
при отсутствии цирроза частота
стойкой ремиссии была значительно
выше.
   В качестве
возможного механизма
резистентности к ИФН рассматриваются
изменения структуры
гипервариабельного региона (ГВР),
находящегося на 5’конце гена E2/NSI РНК
HCV, который является мишенью
иммунологического надзора и играет
важную роль в
персистенции вируса. Отсутствие
эффекта от назначения
ИФН может быть обусловлено
«ускользанием» от иммунного
ответа хозяина структурно
измененного ГВР. Эволюция ГВР может
происходить непосредственно в
процессе лечения ИФН [10].
   Большое
количество больных с хроническими
вирусными поражениями печени,
резистентных к терапии ИФН, а также высокая
частота рецидивов диктуют
необходимость поиска комбинаций
ИФН с другими противовирусными
средствами. Не останавливаясь
подробно на каждой из них, следует
отметить, что во многих
исследованиях выявлена их
невысокая эффективность. R. Mtiller [20] на основании
анализа контролируемых
клинических испытаний делает вывод
об отсутствии преимуществ
комбинированной противовирусной
терапии перед монотерапией ИФН. В
то же время в последние годы снова
стали появляться данные о
выраженном положительном эффекте
комбинаций ИФН с рибавирином при повторном курсе у
ИФН-резистентных больных. S.
   Brillanti и соавт. [5]
проводили дифференцированное
лечение двух групп больных, не
давших положительного ответа на 6-месячный
курс a-ИФН. 1-й группе было
продолжено введение ИФН в прежней
дозировке (3 ME 3 раза
в неделю) в течение следующих 6 мес,
больным 2-й группы
к ИФН добавили 800 мг рибавирина per os.
В обеих группах
отмечено значительное снижение
уровня трансаминаз,
однако через 9 мес после окончания
лечения биохимическая ремиссия
сохранялась только у пациентов 2-й
группы. Исчезновение РНК HCV
наблюдалось у 40% больных 2-й группы и
лишь у 1 больного 1-й группы. Положительный
ответ на комбинированную терапию
коррелировал с уменьшением
воспалительно-некротических
изменений в печени [5].
Обнадеживающие результаты
получены G. Mazella и соавт. [17] при
комбинированном лечении ИФН и
урсодезоксихолевой кислотой (УДХК)
(600 мг УДХК ежедневно и ИФН в обычной
дозировке) больных хроническим
гепатитом С, резистентных к ИФН.
Ремиссия наблюдалась у 13 из 29 больных, в том числе у 7
на протяжении 6-месячного периода
наблюдения. В контрольной группе,
продолжавшей монотерапию ИФН,
только у 2 отмечена нестойкая ремиссия.
Положительный эффект обусловлен,
по-видимому, иммуномодулирующим
влиянием УДХК, которая, таким образом,
потенциировала действие ИФН.
   Кроме
комбинации с противовирусными
препаратами, некоторые авторы
предлагают проведение короткого
курса терапии
глюкокортикостероидами с
последующим назначением ИФН [20].
Теоретически эффективность
такого лечения может быть
обусловлена усилением репликации
вируса на фоне иммуносупрессии и
последующим ее подавлением ИФН.

Литература:

   1. Ивашкин ВТ, Хазанов
АИ, Ивлев АС и др. Рос. ж. гастроэнтерол.,
гепатол. 1994:2:12-4.
    2.
Логинов АС, Царегородцева ТН,
Зотина ММ Рос. ж. гастроэнтерол.,
гепатол. 1994:2:63-5.
    3. Alberti A, Chemello ., Benvengu L, et al. Viral hepa
titis and liver disease. — Baltimore: Williams and Wilking
1991:656-8.
    4. Brestress D. Current studies in hematology and blood transfusion: hepatitis С
virus.-Basel: Karger 1994:121-36.
    5. Brillanti S, Garson J, Foli M, et al. Gastroenterology
1994:107:812-7.
    6. Cirelli R, Tyring SK. Clin. Immunother 1995:3:2887.
    7. Colombo M, Lampertico P, Rumi M. Gut 1993:34:141.
    8. David E, Pucci A, Palladin D, et al. Am J Clin Pathol
1992:98:397-401.
    9. Davis GL. J Hepatol 1994:21:1-3.
    10. Enomoto N, Sato C, Kurosaki M, Marurno F. J Hepatol
1994:20:252-61.
    11. Hagiwara H, Hayashi N, Mita E, et al.
 Gastroenterology 1993:106:686-90.
    12. Hoofnagle JH, DiBisceglie AM. Viral hepatitis and
liver disease New York: Alan R. Liss Inc 1988:82330.
    13. Jouet P, Roudot-Thoraval F, Dhumeaux D, et al.
Gastroenterology 1994:106:686-90.
    14. Kleter GE, Brouwer JT, Heijtink RA, et al. Antimicrob
Agents Chemother 1993:37:595-7.
    15. Kobayashi Y, Watanabe S, Koniski M, et al.
 Hepatology 1993:18:619-24.
    16. Lau JYN, Davis GL, Kniffen J, et al. Lancet
1993:341:1501-4.
    17. Mazzella G, Cipolla A, Novelli V, et al. United
European Gastroenterological Week Oslo 1994:1042:272.
    18. McOmish
F, Yap PL, Dow ВС, et al. J Clin
Microbiol 1994:32:884-94.
    19. Metreau JM and the French group for the study of NANB. С chronic hepatitis
treatment Gut 1993:1112-3.
    20. MuUerR. Hepatogastroenterology 1991:38:4-9.
    21. Muller R, Klein H, Niehoff G. Z ges inn Med
1988:43:705-10.
    22. Negro F, Baldi M, Mondardini A, et al.
 Gastroenterology 1994:107:479-85.
    23. Omata M, lto Y, Yokosura 0, et al. Dig Dis Sci
1991:36:1217-22.
    24. Omata M, Yokosura 0, Takano S, et al. Lancet
1991:338:914-5.
    25. Rizzetto M. Executive summary of a Seminar on hepatitis С Luxemburg 1994:7-8.
    26. Saracco G, Rosina F, Torrani Cerenzia MR, et al. J
Hepatol 1990:11:43-9.
    27. Takada N, Takase S, Enomoto N, et al. J Hepatol
1992:14:35-40.
    28. Toyoda H, Nakano S, Takeda I, et al. J Gastroenterol
1994:89:437-42.
    29. Tsubota A, Chayama K, Ikeda K, et al. Hepatology
1994:19:1088-94.
    30. Van der
Poel CL, Cuypers ТН, Reesink HW. Lancet
1994:344:267-9.
    31. Viladomiu L, Genesca J, Esteban JL, et al. Hepatology
1992:15:767-9.
    32. Weiland 0. Executive summary of a Seminar on Hepatitis С Luxemburg 1994:5-7.
    33. Weiland 0, Scwarcz R, Wejstai R, et al. J Hepatol
1990:11:57-62.