Список литературы беременность и гепатиты
ГЕПАТИТ Е ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Гепатит Е — острая вирусная кишечная инфекция с поражением печени, протекающая циклически, склонная к эпидемическому распространению, главным образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом; характеризуется особой тяжестью и высокой частотой неблагоприятных исходов у беременных.
СИНОНИМЫ
Hepatitis Е; гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом заражения.
КОД ПО МКБ-10
B17 Другие острые вирусные гепатиты.
B17.2 Острый гепатит E.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиология гепатита Е имеет много сходства с эпидемиологией гепатита А (см. выше). Резервуарами возбудителя гепатита E могут быть грызуны, свиньи. Основной путь передачи вируса гепатита Е — водный, реже — алиментарный (в том числе при употреблении сырых или плохо обработанных термически моллюсков и ракообразных). Контактно- бытовой путь отмечают очень редко. Инфицирующая доза возбудителя гепатита E в 2 раза выше, чем вируса гепатита А.
Восприимчивость всеобщая. Чаще болеют лица 15–40 лет, а среди них — мужчины, жители сельской местности. Возможны крупные вспышки и эпидемии, главным образом осенью, в тропиках — в сезон дождей. Возможен занос инфекции в среднюю полосу («гепатит путешественников»), однако он не сопровождается распространением заболевания и вспышками.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают инаппарантные и манифестные формы, как при гепатите А. У беременных, заразившихся после 24 недели гестации, возможны молниеносные (фульминантные) формы с высокой летальностью (20–25%); описаны вспышки с летальностью в 40–80% случаев. По тяжести течения у беременных выделяют лёгкие (до 4%), средней тяжести (около 70%) и тяжёлые (25–28%) формы. Хронических форм гепатита E не бывает.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕПАТИТА Е
Возбудитель Hepatitis E virus (HEV), РНК-содержащий. Известны три генотипа, выделенные в разных регионах. HEV в окружающей среде устойчив менее, чем HAV.
ПАТОГЕНЕЗ
В основных чертах сходен с патогенезом гепатита А. Главным звеном считают прямое цитопатическое действие HEV с цитолизом гепатоцитов. Иммунопатологические процессы существенной роли не играют. Иммунный ответ возникает быстро, что приводит к купированию заболевания. Как и гепатит А, гепатит E — самолимитирующаяся инфекция.
Причины и механизм особо тяжёлого течения гепатита E у беременных не изучены. При фульминантных формах гепатита E у беременных отмечают массивный или субмассивный некроз печени.
Патогенез осложнений гестации
Патогенез осложнений гестации при гепатите E в деталях не известен. При фульминантном течении инфекции в первые дни заболевания (не позднее 17-го дня болезни) развивается острая печёночная недостаточность вплоть до печёночной комы; почти у половины беременных одновременно появляется и прогрессирует почечная недостаточность. ДВС-синдром как компонент печёночной недостаточности способствует возникновению кровотечений и большой кровопотере в родах. На этом фоне часто происходят самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода, мёртворождение. Рождённые живыми дети имеют признаки тяжёлой гипоксии, ЗРП, они не адаптированы к внеутробной жизни и обычно погибают в первые три месяца после рождения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕПАТИТА Е У БЕРЕМЕННЫХ
Инкубационный период колеблется от 20 до 80 дней. Продолжительность продромального периода составляет обычно 3–7 дней и клинически протекает как при гепатите А. Некоторые больные жалуются на артралгии и диарею.
В разгар гепатита E, когда появляется желтуха, самочувствие, в отличие от гепатита А, обычно не улучшается. У мужчин и небеременных женщин гепатит E протекает с тем же симптомокомплексом, что и при гепатите А. Как правило, отмечают гепатомегалию; спленомегалия встречается очень редко.
Манифестация заболевания длится 3–4 нед и заканчивается выздоровлением (в абсолютном большинстве случаев).
Период реконвалесценции протекает более длительно, чем при гепатите А.
Осложнения гестации
Высокий риск осложнений беременности для матери и плода, часто с фатальным исходом, отмечают при тяжёлых и особенно молниеносных формах гепатита E. Наиболее опасны случаи, когда беременная женщина заражается HEV во второй половине гестации (позже 24 нед). При этих формах гепатита E клиническая картина больше напоминает самые тяжёлые формы гепатита В (см. ниже). Желтуха неуклонно нарастает, усиливается лихорадка, стремительно развивается печёночная и почечная недостаточность, усиливаются признаки ДВС-синдрома. При гепатите E у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность. Гемоглобинурия — ранний признак начинающегося ухудшения состояния беременной и тяжёлого прогноза для её жизни и здоровья.
При самопроизвольном прерывании беременности состояние женщины резко ухудшается, возможен летальный исход.
В родах крайне велика вероятность массивного кровотечения, равно как и в послеродовой период.
Некоторые авторы не исключают возможности вертикальной передачи возбудителя.
Тяжелейшим осложнением гестации выступает также анте-, интра и постнатальная гибель плода. Вероятность рождения здорового ребёнка практически отсутствует, возможность выживания новорождённого очень невелика.
ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА Е ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Анамнез
Распознавание гепатита E возможно с учётом эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных по гепатиту E районах), анамнеза заболевания.
Лабораторные исследования
Верификацию гепатита E проводят путём обнаружения в крови анти-HEV IgM при ИФА. Эти АТ появляются в крови на 10–12 день заболевания и циркулируют в течение 1–2 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК HEV в крови и фекалиях с помощью ПЦР. Иногда выделение HEV проводят из фекалий и определяют его в биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.
Дифференциальная диагностика
Проводится с другими этиологическими формами вирусных гепатитов и поражениями печени, связанными с собственно беременностью (см. гепатит А).
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов такие же, как при гепатите А.
Пример формулировки диагноза
Беременность 28–30 недель. Гепатит Е, желтушная форма, фульминантное течение. Гемоглобинурия.
Энцефалопатия. ОПН. Угроза самопроизвольного прерывания беременности.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА Е ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Медикаментозное лечение
Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печёночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности.
Хирургическое лечение
Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерывание беременности, но только в период реконвалесценции.
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
При обычном течении гепатита E лечение проводят в стационаре с использованием всестороннего обследования матери и плода для определения ранних признаков неблагополучия и их коррекции. При фульминантных формах проводят те же мероприятия в режиме интенсивного наблюдения и реанимации, но они, к сожалению, малоэффективны.
Особенности лечения осложнений гестации
Основное место в терапии осложнений гестации принадлежит акушеру, который использует все необходимые исследования по прогнозированию беременности и улучшению состояния плода. Одновременно с ним должны работать инфекционист и реаниматолог, обеспечивающие дезинтоксикацию и терапию печёночной комы, почечной недостаточности. Совместные усилия врачей направляются на борьбу с кровотечением. При необходимости в спасении беременных принимают участие нефрологи и гематологическая бригада врачей.
Показания к госпитализации
Беременных с гепатитом E следует госпитализировать в инфекционный стационар, где есть акушерское отделение (палаты), в обязательном порядке.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
В общей популяции эффективность терапии хорошая, выздоровление наступает у абсолютного большинства больных. Терапия гепатита E у беременных неудовлетворительная, каждая четвёртая-пятая женщина, заболевшая после 24 недели гестации, погибает. Описаны вспышки и эпидемии с летальностью беременных в 40–80% случаев.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Необходимо обеспечить пребывание беременной, переносящей гепатит E, в акушерском отделении (палате) инфекционного стационара с проведением всех мероприятий для пролонгирования беременности до срочных родов.
Source: www.MedSecret.net
Читайте также
Вид:
Источник
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Вирусные гепатиты у беременных
ББК 57.16 Рецензенты: Т. А. Старостина, проф. кафедры акушерства и гинекологии I ММИ им. И. М. Сеченова; Ю. А. Ильинский, Фарбер Н. А. и др. | |||||
Ф24 | Вирусные гепатиты у беременных/ Н. А. Фарбер, К. А. Мартынов, Б. Л. Гуртовой. — М.: Медицина. 1990. — 208 с.: ил.— (Б-ка практ. врача. | ||||
В книге показано влияние гепатитов, вызванных вирусами А, В, ни А ни В, Д на беременность, роды, плод и новорожденного. Рассмотрены патогенез, клиника, Книга рассчитана на акушеров-гинекологов, инфекционистов, педиатров. | |||||
© Издательство «Медицина», Москва, 1990 г. |
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ
Возникновение желтухи во время беременности еще в древней медицине рассматривалось как тревожный признак серьезного неблагополучия, угрожающего здоровью, а иногда
и жизни женщины и ее ребенка. С давних пор складывались представления о неоднородности этиологии и патогенеза этих желтух, присоединившихся к беременности или
обусловленных ею. Это принципиально важное разграничение по мере накопления новых данных постепенно детализировалось и уточнялось до современных классификаций, в
которых принято дифференцировать три основные группы желтух у беременных: первую — в связи с присоединением гепатотропной инфекции; вторую — не связанные с вирусными
инфекциями и состоянием беременности; третью — обусловленные беременностью [Фарбер Н. А., 1959, 1970; Рычнев В. Е., 1980; Haemmerli U., 1966].
Таким образом, в сложной, многоплановой проблеме первостепенное значение приобрели вопросы дифференциальной диагностики. В их решении на протяжении последних лет
накоплено много интересной научной информации, углубляющей теоретические представления о природе и патогенезе различных поражений печени у беременных. Эти новые
данные существенно обогащают практическое здравоохранение, открывая для врача реальные возможности сравнительно быстрой предварительной ориентации в вопросах
дифференциальной диагностики желтух у беременных на основании одних лишь клинико-эпидемиологических показателей. Подтверждение предварительного диагноза и его
верификация достигаются с помощью ряда биохимических, серологических, иммунологических, вирусологических и гистомор-фологических критериев, знание которых необходимо
инфекционисту, эпидемиологу, акушеру-гинекологу, мик-ропедиатру-неонатологу, терапевту и врачам других специальностей.
Наибольшее распространение среди желтух у беременных в последние годы получили вирусные гепатиты (ВГ), изучение которых отличается бурным взрывом новой научной
информации как в нашей стране, так и за рубежом [Жданов В. М., Ананьев В. А., Стаханова В. М., 1986; Наркевич М. И. и соавт., 1989; Dusheiko G. М., 1989; Heijtink R.
et. al., 1989; Resce A. F., 1989].
В зависимости от этиологических факторов ВГ, сроков беременности и совокупности ряда клинико-патогенетических и экологических отношений складываются ситуации, в
разной степени представляющие угрозу для соматических последствий и акушерских исходов, состояния и особенностей развития новорожденных. Учет перечисленных факторов
имеет большое значение не только для углубленного изучения ВГ у беременных, но и для решения множества прикладных задач повседневной практики инфекциониста, акушера,
педиатра.
Менее интенсивно на протяжении последних лет изучались клинико-патологические особенности желтух, обусловленных патологией беременности, хотя и в этой области
достигнут определенный прогресс в характеристике наиболее грозного из этих осложнений — острого жирового гепатоза беременных [Фарбер Н. А., 1970, 1971; Мартынов К. А.,
Фарбер Н. А., 1982].
В зависимости от природы желтухи и сроков беременности складываются различные клинико-патогенетические ситуации, требующие соответствующих терапевтических
мероприятий и акушерских вмешательств. В этой же связи определяются особенности лечебных и профилактических мер по отношению к новорожденным.
Таким образом, выяснение этиологии желтух у беременных лежит в основе разработки системы профилактики, в защите от инфекции матери и ребенка.
Проблема развития желтух у беременных представляет интерес и для вирусологов, инфекционистов, эпидемиологов, педиатров и врачей широкого профиля, занятых изучением
фундаментальных теоретических вопросов и решением задач практического здравоохранения.
Многолетний (1956—1987) опыт работы специализированного акушерского отделения, созданного в клинике Института вирусологии им. Д. И. Ивановского АМН СССР сначала на
базе КИБ (клинической инфекционной больницы) № 2, а затем на базе КИБ № 1, демонстрирует целесообразность объединения усилий инфекционистов, акушеров и педиатров в
выяснении природы желтух у беременных.
Эти итоговые материалы работы весьма уникального клинического стационара в Москве дополнены в монографии результатами клинико-эпидемиологических и акушерских
наблюдений в условиях экспедиционных выездов в эпидемически неблагополучные районы Киргизской ССР, Туркменской ССР и Таджикской ССР.
Анализ накопленных данных проводится в сопоставлении с материалами доступной отечественной и зарубежной литературы.
Выражаем благодарность за возможность проведения и завершения этой работы академикам АМН СССР В. М. Жданову и Д. К. Львову, профессорам Е. С. Кетиладзе и
И. В. Шахгильдяну, главным врачам А. В. Еремяну, И. М. Михайловой и Н. А. Малышеву, научным сотрудникам и врачам Р. А. Абрамович, Н. В. Соколовой, Л. С. Киржнеру,
Т. Е. Ворожбиевой, Т. П. Козловой, Д. М. Брагинскому, Н. А. Сергеевой и С. Н. Кузину.
ВВЕДЕНИЕ
В современной медицине изучают вирусные инфекции у беременных с различных позиций инфекционисты, терапевты, акушеры, вирусологи, биохимики, иммунологи,
патоморфологи. Мы рассмотрим преимущественно инфекционную и акушерскую патологию с учетом особенностей становления и формирования инфекционного процесса в системе
мать — плод, с точки зрения возможностей распознавания, прогнозирования перинатальной патологии. При этом, естественно, ведущими остаются проблемы ранней
дифференциальной диагностики и эффективной терапии, а также профилактики вирусных инфекций у беременных, в первую очередь вирусных гепатитов, получивших в последние
годы пандемическое распространение.
С момента зачатия до акта рождения развивающийся плод может быть «атакован» различными вирусами, вследствие этого возникают выкидыши, мертворождения, формируются
различные варианты хронических инфекций. Возможные исходы вирусных инфекций у беременных для новорожденных зависят от многочисленных факторов, наиболее важными
среди них являются вид возбудителя и срок беременности к моменту инфицирования будущей матери. Эти соотношения особенно демонстративны при вирусных гепатитах.
В сложной биологической системе мать — плод плацентарный барьер представляет собой значительно более совершенную конструкцию, чем физический фильтр [Бодяжина В. И.,
1963; Савченков Ю. И., Лобынцев К. С., 1980; Monif G., 1969], поэтому вопрос о возможности инфицирования плода кровью матери через плаценту определяется не размером
возбудителя болезни, а его взаимоотношениями с организмом хозяина. Так, например, один из наиболее крупных вирусов человека — ЦМВ с удивительной легкостью и
постоянством проходит от матери к плоду [Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И., 1976], но трансплацентарной передачи вируса гепатита А — одного
из самых мелких вирусов — никто не наблюдал ни в клинике, ни в эксперименте [Franzen С., Frosner G., 1980].
Установленная в последние годы неоднородность диагноза «болезнь Боткина» или ВГ и возможность разграничения ГА, ГВ, а также группы вирусных гепатитов, относящихся
к ГНАНВ и ГД, открывают новые возможности в изучении особенностей течения этих обособленных (а в ряде случаев сочетанных) инфекций у беременных.
В этой связи для практического здравоохранения приобретают особое значение вопросы дифференциальной диагностики желтух у беременных с учетом различий в этиологии и
патогенезе, оценка тяжести течения болезни, выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики, определение возможности коррекции неблагоприятных
ближайших и отдаленных исходов инфекции для матери и ребенка. При этом первостепенное значение сохраняет профилактическая направленность отечественной медицины —
комплекс мероприятий для предупреждения вирусных гепатитов у беременных, а также у их детей.
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку —
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 — Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума «Компас здоровья» — Библиотека сайта «Островок здоровья»
Источник