Справка о смерти цирроз печени

Общая часть

Цирроз печени

— хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.

Цирроз печени характеризуется необратимыми изменениями в печени с нарушением нормальной архитектоники органа — избыточным развитием соединительной ткани и перестройкой ее структуры с формированием ложных долек.

Цирроз печени — необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и

фиброза печени

У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.

У пациентов с циррозами печени наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела, астенизация.

На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.

Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз — неблагоприятный.

Классификация циррозов печени
Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.
- Морфологическая классификация циррозов печени
- Классификация цирроза печени по этиологическому фактору
- Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности
- Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса
- Вариантные синдромы течения цирроза печени

Эпидемиология циррозов печени
В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.
Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.
Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте — злоупотребление алкоголем (35,5 — 40,9% случаев), на втором — вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин.
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, — 8,6-11,8%.

Коды по МКБ-10
- К70.3 Алкогольный цирроз печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

Вернуться к оглавлению

Источник

Общая часть

Цирроз печени

Цирроз печени — необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и

фиброза печени

На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.

Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз — неблагоприятный.

Классификация циррозов печени
Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.
- Морфологическая классификация циррозов печени
- Классификация цирроза печени по этиологическому фактору
- Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности
- Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса
- Вариантные синдромы течения цирроза печени

Эпидемиология циррозов печени
В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.
Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.
Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте — злоупотребление алкоголем (35,5 — 40,9% случаев), на втором — вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин.
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, — 8,6-11,8%.

Коды по МКБ-10
- К70.3 Алкогольный цирроз печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

Вернуться к оглавлению

Источник

В заключениях судебно-медицинских экспертиз и в протоколах патологоанатомических вскрытий умерших от цирроза и, реже, от некоторых других поражений печени нередко печеночная недостаточность (ПН) указана как непосредственная причина смерти. Основание для такого утверждения — как правило, наличие гипербилирубинемии и желтухи, высокая активность аланин- и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови. Вместе с тем совершенно очевидно, что эти лабораторные показатели не являются свидетельством функциональной недостаточности органа.

Методологической предпосылкой гипердиагностики ПН служит экстраполяция термина «недостаточность» на печень по аналогии с общепринятыми понятиями «почечная недостаточность» и «недостаточность кровообращения». Для почечной недостаточности имеются четкие критерии в виде нарушения выведения жидкости и шлаков с нарастанием их концентрации в крови и т.п. При ПН едва ли не единственный критерий недостаточности функции органа — это выраженность нервно-психических расстройств, связанных с так называемой печеночной энцефалопатией (гепатаргия) и обусловленных нарушением ассимиляции в печени аммиака и некоторых других азотистых веществ с нарастанием их концентрации в крови. В клинической практике концентрация их не определяется вследствие недостаточной оснащенности лабораторных отделений соответствующей аппаратурой.

Наряду с этим признаками недостаточности функции печени могут считаться гипопротеинемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, связанная с уменьшением разрушения инсулина пораженной печенью, и гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом [1]. Судебно-медицинский эксперт или патологоанатом далеко не всегда располагает такого рода данными. Кроме того, даже при их наличии они должны трактоваться как проявление ПН только при исключении других причин снижения этих показателей (кровопотеря, гемодилюция, коагулопатия потребления и т.п.) и только в их совокупности.

Активность сывороточных трансаминаз не может рассматриваться как показатель ПН, поскольку отражает лишь выраженность поражения печеночной паренхимы, но не степень ее функциональной недостаточности. Это, например, так же, как активность МВ-фракции креатинкиназы свидетельствует о некрозе миокарда, но не о степени сердечной недостаточности. Активность АЛТ и АСТ в крови лишь условно можно объяснить «цитолизом», поскольку уже при дистрофических изменениях гепатоцитов активность этих ферментов повышается [2], что связывают с их выходом (от англ. leakage — просачивание, утечка) за пределы клетки, основные структурные компоненты которой могут оставаться при этом сохранными.

Содержание в крови общего билирубина без данных о его фракциях не позволяет говорить о ПН. Повышение в крови количества прямого билирубина свидетельствует о его рефлюксе на уровне печеночных балок или портальных триад в условиях блокирования оттока желчи, но не о нарушении работы печени. Неконъюгированная гипербилирубинемия, помимо гемолитических состояний и гемоглобинемий, связанных с резорбцией обширных гематом, может иметь в своей основе ряд таких «надпеченочных» причин, как снижение печеночного кровотока и соответственно скорости восприятия печенью неконъюгированного билирубина, абсолютную недостаточность циркулирующего в крови транспортного альбумина, относительную его недостаточность, обусловленную «занятостью» части альбумина находящимися в крови токсичными или лекарственными веществами, либо с конформационными изменениями части молекул билирубина в условиях изменения физико-химических свойств плазмы, что делает невозможной фиксацию и доставку в печень неконъюгированного билирубина [3]. К функциональному состоянию печени это также не имеет отношения.

Только паренхиматозная желтуха, при которой непрямой билирубин не захватывается в полном объеме измененными гепатоцитами и не связывается с глюкуроновой кислотой, а прямо из разрушающихся гепатоцитов поступает через пространства Диссе в тканевую жидкость, лимфу и в итоге в кровь, может служить косвенным показателем ПН.

При наличии доказанной ПН спорным в большинстве случаев является вопрос о ней как о возможной непосредственной причине смерти.

По своим компенсаторным возможностям печень, выполняющая в организме около 500 функций, является уникальным органом. Даже при тяжелых ишемических поражениях объем некротизированной паренхимы не превышает 46% [2], в то время как по экспериментальным данным достаточно 10% сохранившихся гепатоцитов для поддержания жизнедеятельности организма.

О высоких компенсаторных возможностях печени свидетельствуют также случаи благоприятных исходов в клинической практике при обширных резекциях органа. Хроническая ПН не может быть непосредственной причиной смерти. Для наступления смерти от острой ПН решающим фактором является тотальный или субтотальный характер поражения гепатоцитов, что встречается весьма редко. К таким состояниям относятся молниеносная (фульминантная) форма вирусного гепатита В с развитием «острой желтой токсической дистрофии печени» или «подострой красной токсической дистрофии печени», некоторые отравления гепатотропными ядами: четыреххлористым углеродом, афлатоксином при отравлении некоторыми некачественными растительными продуктами, зараженными грибком (в РФ не встречается) [4], фаллотоксином и аманитотоксином при отравлении бледными поганками [5]. Описано развитие острой ПН в качестве реакции на некоторые лекарственные препараты (рифампицин, изониазид, парацетамол и др.) [4]. Автор делал вскрытие трупа молодого человека, отравившегося фторотаном, который он использовал для достижения наркотического опьянения. Надо иметь в виду, что даже при развитии в таких ситуациях острой ПН она не всегда оказывается непосредственной причиной смерти. При интенсивной терапии больные и пострадавшие могут умирать не от нее, а от успевших развиться осложнений: например, от абсцедирующей пневмонии [6]. Реальной основой для заключения о смерти от ПН могут служить только записи в истории болезни о клинической картине печеночной энцефалопатии (печеночная кома) при выявлении на вскрытии соответствующего поражения печени.

Следует отметить, что бездоказательные суждения о наличии у пациента ПН делаются не только после вскрытия умерших. Очень часто они встречаются в записях клиницистов в медицинской документации [7]. Даже если основное заболевание (поражение) оказывается верно распознанным, такого рода записи при возникновении конфликтных ситуаций могут послужить поводом для того, чтобы подвергнуть сомнению квалификацию сделавшего их специалиста с распространением этого взгляда на другие его заключения.

Источник

Врачебное свидетельство о смерти выдаётся всеми больничными учреждениями. В сельских населённых пунктах, где нет учреждений здравоохранения или имеющих в учреждении здравоохранения только одного врача, в случаях его отсутствия (болезнь, отпуск), в порядке исключения фельдшером может выдаваться фельдшерская справка о смерти. В случае смерти детей в возрасте до 7 дней выдаётся врачебное свидетельство о перинатальной смерти.

Врачебное свидетельство о смерти выдается лечащим врачом на основании наблюдений за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия. Выдача врачебного свидетельства о смерти заочно, без личного установления врачом факта смерти, запрещается.

В исключительных случаях свидетельство о смерти может быть выдано врачом, установившим смерть только на основании осмотра трупа (при отсутствии подозрения на признаки насильственной смерти).

Врачебное свидетельство о смерти выдаётся родственникам или близким умершего под расписку не позднее суток после патологоанатомического вскрытия или после оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось (Закон Российской Федерации от 12.01.1996 г № 8 «О погребении и похоронном деле»).

Паспортные данные лица получившего свидетельство вносятся в корешок его бланка, который остаётся в патологоанатомическом отделении. Врачебное свидетельство о смерти – юридический документ, дающий право на получение страховых сумм, пенсии и т.д. Бланк медицинского свидетельства о смерти является документом строгой отчетности. Неправильно (с ошибками, исправлениями) заполненные экземпляры свидетельств и соответствующие корешки к ним перечеркивают, делают запись «испорчено» и оставляют в сброшюрованной книжке бланков.

Корешки бланков медицинских (врачебных) свидетельств о смерти и журнал их учета хранятся 5 лет после календарного года, в котором выдано свидетельство. Списываются и уничтожаются комиссионно.

На основании записей во врачебном свидетельстве о смерти органы статистики получают данные о причинах смертности населения в масштабах региона и всего государства. Поэтому при заполнении свидетельства должны применяться унифицированные подходы, согласующиеся с требованиями Международной классификации болезней.

Врачебное свидетельство о смерти выдаётся с пометкой «окончательное» либо «предварительное», или «взамен предварительного». Врачебное свидетельство о смерти с отметкой «предварительное» выдаётся в случаях, когда для установления или уточнения причины смерти необходимо произвести дополнительные исследования. После уточнения причины и рода смерти составляется новое свидетельство с отметкой «взамен предварительного», которое в срок не позднее месяца пересылается в статистическое управление. В отдельных случаях, по письменному заявлению родственников, им может быть выдано новое врачебное свидетельство о смерти «взамен предварительного» для предъявления в органы загса с целью получения нового свидетельства о смерти, в котором будет указана уточнённая причина смерти.

Форма медицинского свидетельства о смерти является международной. Оформление врачебного свидетельства о смерти производится путём заполнения от руки всех его пунктов. При отсутствии тех или иных сведений следует записать «не известен», «не установлен» и т.п.

Врач, заполняющий свидетельство, должен выделить непосредственную причину смерти, основное заболевание и те патологические процессы, которые оказывали неблагоприятное влияние на его развитие.

Причина смерти записывается врачом в двух частях 18 пункта свидетельства. Первая часть подразделяется на три строки (а, б, в):

I. а)________________________________________________________

Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнения основного заболевания)

б)________________________________________________________

Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти.

в)________________________________________________________

Основная причина смерти (основное заболевание) указывается последней.

II._________________________________________________________

Другие важные заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

Напротив пунктов «а», «б», «в» располагаются пустые ячейки, предназначенные для указания кода первоначальной причины смерти по МКБ-10. Заполнять следует все ячейки, знак «.» в коде занимает свою ячейку, если иное не предусмотрено МКБ-10 (имеются коды из 3-х знаков).

Состояние, записанное на нижней заполненной строке «а», «б» или «в», является первоначальной причиной смерти (основное заболевание), используемой для статистических разработок.

Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (диагнозом, заключением о причине смерти и др.).

Если имело место только одно явление в цепи патологических процессов, достаточно записи на строке «а» в разделе «I» свидетельства. Если имело место более одного явления в этой цепи, непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) вписывается на строке «а», а первоначальную причину смерти (основное заболевание) следует вписывать последней, на строке «б» (или «в», с указанием других, «промежуточных», патологических процессов на строке «б»), например:

а) печёночная недостаточность

б) мелкоузловой цирроз печени

в)

II.

Основным заболеванием является мелкоузловой цирроз печени.

а) гемотампонада полости перикарда

б) разрыв стенки левого желудочка

в) острый инфаркт миокарда

II. Гипертоническая болезнь.

Острый инфаркт миокарда – основное заболевание, гипертоническая болезнь – фоновое заболевание.

Таким образом, в разделе «I» можно указать последовательно до 3-х нозологических форм, синдромов, патологических процессов (строки «а», «б» и «в») причем в последовательности, обратной диагнозу. Если непосредственная причина смерти и основное заболевание совпадают (смерть последовала от самого заболевания), то в пункте «а» указывается только одно основное заболевание.

Основное заболевание (или при комбинированном основном заболевании – первая нозологическая единица в его составе) кодируется в пункте 18 разделе «I» по МКБ-10. Другие записи в строках раздела «I» не кодируются.

В разделе «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти указывают одну из оставшихся нозологических единиц комбинированного основного заболевания (конкурирующее, фоновое, сочетанное). Здесь также могут быть указаны важнейшие сопутствующие заболевания (но не более двух), которые потребовали проведения лечебно-диагностических мероприятий. Они также кодируются по МКБ-10.

В случае смерти больных, страдавших различными формами алкоголизма, в I части свидетельства записывают соматические заболевания, явившиеся первоначальной (пункт «б») и непосредственной причиной (пункт «а») смерти. Например, алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия. В I части записывают токсическое действие алкоголя и острое отравление алкоголем, во II части указывается форма алкоголизма. По аналогичным правилам оформляют свидетельство у больных психиатрических клиник.

При заполнении пункта II врачебного свидетельства о смерти умершей беременной, роженицы или родильницы записи рекомендуется делать в следующем порядке: в случае смерти в результате акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода, а также в результате вмешательства неправильного ведения родов и т. п. сведения о причине смерти записываются в I части в строках «а», «б», «в». Запись должна чётко указывать на связь патологических процессов с беременностью, родами, послеродовым периодом.

Например:

а) послеродовое кровотечение

б)

в)

а) кровотечение

б) угрожающий аборт

в)

а) остановка сердца

б) наркоз во время родоразрешения.

в)

В случае смерти беременной, роженицы или родильницы в результате имевшейся прежде у неё болезни или заболевания, возникшего или обострившегося во время беременности (диабет, туберкулёз, сердечно-сосудистые заболевания), не связанного с акушерской причиной, но отягощённой физиологическим воздействием беременности, сведения о причине смерти записывают в части I в строках «а», «б», «в». При этом в части II обязательно делается запись о беременности и её сроке. Во всех случаях смерти женщин в послеродовом периоде (включая последний день) в части II делается запись: послеродовый период …день.

В конце указывается дата выдачи свидетельства, подпись врача, выдавшего свидетельство о смерти, заверенная печатью учреждения.

Дата добавления: 2015-02-27; просмотров: 5226; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9895 — | 7681 — или читать все…