Стационарная карта больного с циррозом печени
При
подозрении на цирроз печени необходимо
исследовать клинический и биохимические
анализы крови, выполнить УЗИ органов
брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию,
а также обследовать больного на наличие
гепатоцеллюлярной карциномы и варикозных
вен пищевода, желудка и кишечника.
Для
точного установления диагноза необходимо
проведение биопсии печени.
Диагностика
гепатоцеллюлярной карциномы.Ультразвуковое
исследование органов брюшной полости
у пациентов с циррозом печени позволяет
выявлять гепатоцеллюлярную карциному.
Рис.
УЗИ диагностика при циррозе печени
При
обнаружении у пациента в печени узлов
размером более 1 см, необходимо проводить
дифференциальный диагноз между
гепатоцеллюлярной карциномой,
доброкачественными кистами, ангиомами,
микронодулярными узлами регенерации
паренхимы, патогномоничными для цироза
печени. Необходимо помнить, что у
пациентов с циррозом печени и
макронодулярными узлами высок риск
воникновения гепатоцеллюлярной
карциномы.
Высокая
диагностическая ценность у КТ-
исследования печени.
Рис.
На снимке визуализируется локальная
жировая инфильтрация (указана стрелкой),
которая примыкает к ямке желчного пузыря
и имитирует гепатоцеллюлярную карциному
Рис.
Гепатоцеллюлярная карцинома у пациента
с алкогольным циррозом печени. В левой
доле печени опухоль визуализируется
как очаг поражения пониженной плотности
размером 4,7 см
В
настоящее время для выявления
гепатоцеллюлярной карциномы используется
МРТ органов брюшной полости.Важное
значение имеет определение
содержания альфа-фетопротеина (при
раке печени этот показатель повышается
≥ 400 нг/мл).Для
подтверждения диагноза требуется
проведение биопсии печени. Необходимо
помнить, что в ходе проведения биопсии
печени может возникнуть кровотечение
или диссеминация опухолевых клеток.
Кроме того, нередки ложнопозитивные
результаты.
Рис.
Гистологическая картина гепатоцеллюлярной
карциномы у пациента с циррозом печени,
развившимся вследствие хронического
гепатита С
Диагностика
варикозно-расширенных вен пищевода,
кардии желудка, прямой кишки.
Диагностика
варикозно-расширенных вен пищевода,
кардии желудка, прямой кишки проводится
с помощью эндоскопии, КТ ангиографии.
Рис.
Варикозно-расширенные вены прямой кишки
Рис.
Варикозно-расширенные вены тонкого
кишечника
Рис.
Варикозно расширенные вены пищевода
Вернуться
к оглавлению
Лечение
Цели
леченияОстановить
прогрессирование заболевания: под
влиянием адекватного лечения цирроз
печени не должен прогрессировать, даже
если он необратим.Профилактика
осложнений.
Методы
лечения
В
лечении больных циррозом печени большая
роль отводится разработанной базисной
терапии, направленной на терапию
заболеваний, которые привели к развитию
цирроза, купирование симптомов болезни,
предупреждение осложнений.
Базисная
терапия складывается из неспецифического,
специфического лечения, а также из
хирургических мероприятий.
Неспецифическая
терапия
Мероприятия,
относящиеся к неспецифической терапии,
направлены на достижение изменений в
питании и образе жизни пациентов с
циррозом печени. К ним также относятся
ограничения в приеме некоторых
лекарственных препаратов, соблюдение
определенного уровня физической
активности.
Необходимо
помнить, что больным циррозом печени
должно проводиться активное лечение
сопутствующих инфекций; показано
профилактическое назначение антибиотиков
при проведении любых инструментальных
манипуляций (лечение у стоматолога,
лапароскопия, катетеризация). При
малейших признаках декомпенсации
рекомендован постельный режим и
стационарное лечение.
Запрещается
проведение нагрузочных исследований,
бальнеологических и физиотерапевтических
процедур, инсоляций.
Пациентам
с хроническими заболеваниями печени
рекомендуется вакцинация от гепатита
А, В, пневмококковой инфекции и гриппа.
Питание
пациентов с циррозом печени.
Пациентам,
находящимся в компенсированной стадии
цирроза печени назначается рациональное
сбалансированное питание. Следует
отказаться от алкоголя. Подробнее: Лечебное
питание при заболеваниях печени ).
Низкобелковая
диета показана больным с высоким риском
развития печеночной энцефалопатии.
Однако у таких пациентов существует
вероятность появления мышечной слабости.
При развитии признаков энцефалопатии
следует уменьшить белковое питание до
40,0 г в день с равномерным распределением
в течение дня.
При асците показана
бессолевая диета.
Физическая
активность.
В
компенсированной стадии больные могут
выполнять работы, не связанные с
вынужденным положением тела, длительной
ходьбой или стоянием, колебаниями
температуры окружающей среды. Рекомендуются
регулярные физические нагрузки (ходьба,
плавание).
Пациенты
с более тяжелым течением болезни также
могут осуществлять специальные комплексы
физических упражнений под контролем
инструктора.
Ограничение
приема лекарственных препаратов.
Пациенты
с хроническими заболеваниями печени и
циррозом должны избегать приема
нестероидных противовоспалительных
препаратов
( индометацин , ибупрофен ( Нурофен )), изониазида , вальпроевой
кислоты (Депакин , Конвулекс ), эритромицина , амоксициллина /клавуланата
( Амоксиклав , Аугментин ), кетоконазола (Низорал ), хлорпромазина ( Аминазин ), эзетимиба ( Эзетрол ),
аминогликозидов.
У
больных декомпенсированным циррозом
печени нестероидные противовоспалительные
препараты могут приводить к возникновению
желудочно-кишечных кровотечений,
почечной недостаточности.
Рекомендуется
также максимально ограничить применение
лекарственных трав и БАДов к пище.
Специфическая
терапия
Лечение
патологических состояний, развивающихся
у пациентов с циррозом печени
Хирургическое
лечение
Тактика
ведения пациентов с циррозом печени
Если
состояние пациента с циррозом печени
стабильное, то 3-4 раза в году он должен
проходить следующие исследования:общий
клинический анализ крови , биохимический
анализ крови (с
определением показателей печеночной
и почечной функций), оценивать протромбиновое
время .
Эзофагогастродуоденоскопия
проводится каждые 2 года (если не
выявляются варикозно-расширенные вены
пищевода и желудка).
Вернуться
к оглавлению
Прогноз
Прогноз
при циррозе печени трудно предсказуем
и определяется многими факторами:
этиологией заболевания, тяжестью
течения, наличием осложнений, сопутствующей
патологией, эффективностью проводимой
терапии.
У
больных, продолжающих употреблять
алкоголь (даже в небольших количествах),
прогноз всегда неблагоприятный.
Для
пациентов с циррозом печени разработана
шкала балльной оценки (шкала
Child-Turcotte-Pugh) тяжести заболевания, риска
при проведении хирургических операций,
прогноза с учетом клинических и
лабораторных данных. Шкала
Child-Turcotte-Pugh
При
декомпенсированном циррозе остаются
в живых через 3 года 11-40% больных. При
наличии асцита продолжительность жизни
составляет 3-5 лет; летальность при
печеночной коме — 80-100%. При наличии
перитонита умирает 50% больных.
Вернуться
к оглавлению
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Воздействие
повреждающего фактора индуцирует в
печени процессы гепатоцеллюлярной
гиперплазии (возникновение узлов
регенерации паренхимы) и ангиогенеза.
Регуляторами
роста являются цитокины, факторы роста
печеночной ткани (эпителиальный фактор
роста, фактор роста гепатоцитов,
трансформирующий фактор роста альфа,
фактор некроза опухоли), инсулин,
глюкагон.
В
ходе ангиогенеза образуются новые
сосуды, который окружают узлы регенерации
и обеспечивают соединение между
печеночной артерией, портальной веной
и венулами печени, восстанавливая тем
самым внутрипеченочную циркуляцию.
Благодаря соединительным сосудам
осуществляется венозный отток относительно
небольших объемов крови под высоким
давлением. Из-за этих нарушений
внутрипеченочного кровотока через
печень проходят меньшие количества
крови, чем в норме, поэтому нарастает
давление в системе портальной вены.
Цирроз
печени может приводить к возникновению
внутрилегочных шунтов и нарушениям
вентиляционно-перфузионного отношения,
что вызывает гипоксию. Прогрессивное
снижение массы ткани печени способствует
возникновению печеночной недостаточности
и асцитов. Течение цирроза может
осложняться развитием гепатоцеллюлярной
карциномы, вызванной гепатитами С или
В, гемохроматозом, алкогольным поражением
печени, дефицитом альфа1-антитрипсина,
гликогенозами.
Гистопатология при циррозах печени
При
циррозе печени в ткани органа обнаруживаются
одновременно и узлы регенерации
паренхимы, и очаги фиброза. Не характерны
для цирроза печени: не полностью
сформировавшиеся регенеративные узлы
в печени, узлы без признаков фиброза
(узловая регенеративная гиперплазия),
врожденный фиброз печени (без регенеративных
узлов).
Рис.
Гистологические признаки цирроза
печени: фиброзные тяжи и микроузлы или
псевдодоли. Псевдодоли представляют
собой группы гепатоцитов, окруженные
участками фиброза. Постепенно микроузлы
превращаются в макроузлы
Цирроз
может быть микронодулярным и
макронодулярным.
Микронодулярный
цирроз характеризуется возникновением
в печени узлов небольшого размера (до
3 мм в диаметре) и тонких тяжей соединительной
ткани. Ткань печени, содержащая узлы,
теряет дольковую структуру. Терминальные
печеночные венулы и компоненты портальной
триады (ветви воротной вены, печеночной
артерии и желчные протоки) деформируются.
Рис.
Микронодулярный цирроз у пациента с
наследственным гемохроматозом
Макронодулярный
цирроз характеризуется появлением
более крупных узлов (более 3-5 мм в
диаметре). Ткань печени теряет свою
архитектонику. Эти узлы окружены тяжами
соединительной ткани разной толщины.
Рис.
Макронодулярный цирроз (узлы более 1-2
см в диаметре)
Смешанный
цирроз (неполный септальный цирроз)
характеризуется комбинацией признаков
микро- и макронодулярного цирроза.
Вернуться
к оглавлению
Клиника и осложнения
У
пациентов с циррозами печени могут
регистрироваться разнообразные симптомы,
которые зависят от этиологии, стадии
заболевания и активности процесса.
Примерно у 20% больных цирроз протекает
латентно или под маской другого
гастроэнтерологического заболевания.
В 20% случаев циррозы печени обнаруживается
на аутопсии.
У
пациентов с циррозами печени наблюдаются
носовые кровотечения, слабость, повышенная
утомляемость, снижение работоспособности
и аппетита, вздутие живота, неустойчивость
стула, тупая боль в правой половине
живота, быстрое насыщение при еде с
чувством переполнения желудка, кожный
зуд, повышение температуры тела.
Во
многих случаях на протяжении длительного
времени больные циррозом печени чувствуют
себя удовлетворительно, но у них
отмечаются метеоризм и повышенная
утомляемость.
Каждый
год в мире регистрируется 2 тыс. летальных
случаев вследствие молниеносной
(фульминантной) печеночной недостаточности,
к которой приводят вирусные и аутоиммунные
гепатиты, болезнь Вильсона-Коновалова,
прием лекарственных препаратов (например,
ацетаминофена), алкоголя, поступление
в организм токсинов (например, бледной
поганки). В 30% случаев этиологию
фульминантной печеночной недостаточности
установить не удается. Смертность от
фульминантной печеночной недостаточности
составляет 50-80%, несмотря на проводимые
операции по трансплантации печени.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Елена
, Санкт-Петербург
1563 просмотра
2 ноября 2019
Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, верно ли мне поставили диагноз цирроз печени в стадии декомпенсации.Мне 35 лет. С 1998 года у меня Хр.вир.геп.С. С 2011 по 2012 год ( 11 месяцев) я прошла ПВТ. С тех пор ПЦР у меня всегда отрицательный. В январе этого года я пожелтела и попала в больницу. До этого примерно в течении месяца была тяжесть в правом боку и опоясывающая боль под ребрами. Билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП были очень высокими. В больнице мне сделали КТ брюшной полости и ФГДС. В заключении КТ от 27 января: Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Жировой гепатоз. Асцит.
В заключении ФГДС от 15 января: Портальная гастропатия, но врачи, которые потом смотрели это заключение нашли несоответствие в описании и диагнозе. В апреле сделала эластометрию печени. Результат 66,4 кПа, но специалист, который делал эластометрию сказал,что скорее всего результат неверный и нужно переделать эластометрию через год. Сдала анализы на аутоиммунные гепатиты и гепатиты B и D- все отрицательно. Сделала повторно КТ брюшной полости и ФГДС. КТ от 31 октября. Заключение: Гепатоспленомегалия. Признаки синдрома портальной гипертензии. Жидкости в брюшной полости не определяется. В сравнении от предыдущей КТ отмечается повышение плотностных показателей печени.На ФГДС от 31 октября портальной гастропатии не обнаружили. Если Вам не сложно, посмотрите, пожалуйста, результаты обследований в январе и октябре.За этот период УЗИ делала несколько раз и ни на одном из них жидкости в брюшной полости не обнаружили. Последнее УЗИ делала в июле.До сих пор мне не могут сказать есть ли цирроз или нет. Одни врачи говорят, что похоже на цирроз, другие, что цирроза пока нет. Биопсию не назначают. Лекарств на данный момент никаких не пью ( все отменили). Подскажите, пожалуйста, какие еще обследования можно сделать и в каком направлении двигаться дальше? Спасибо.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гепатолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Инфекционист, Гепатолог
Здравствуйте! Цирроз однозначно есть, нужно искать причину ухудшения состояния, исключить гепатит В в скрытой форме. Вероятно есть смысл сделать биопсию
Елена, 2 ноября 2019
Клиент
Добрый вечер! Большое спасибо за ответ. Как Вы думаете есть ли еще шанс улучшить состояние моей печени. На данный момент чувствую себя хорошо, ничего не беспокоит, и возможно ли сделать биопсию без направления врача, т.к. инфекционист у которого я наблюдаюсь считает, что она мне ни к чему.
Терапевт
Здравствуйте,однозначно на этот вопрос может ответить только биопсия.
Педиатр
Здравствуйте! Биопсия печени может показать им цирроза по измеиям стиоения клеток
Фтизиатр
Елена, цирроз печени — это изменение ее структуры. Выявляется с помощью биопсии с последующей гистологией. Причиной может быть гепатит. Чтобы выставить диагноз, вам должны назначить биопсию. Иначе диагноз будет неточным.
Педиатр
Здравствуйте кровь на вирусные гепатиты в и с сдавали?
Инфекционист, Гепатолог
Сложный вопрос, нужно детальное изучение проблемы. Можно, но лучше получить направление.
Елена, 2 ноября 2019
Клиент
Гепатолог, Инфекционист
Если вам проводилась интерферонотерапия, значит на тот момент цирроз был ещё не определён и это говорит, что если он и был, то минимальный. Подтверждает это и факт излечения от HCV..
Таким образом можно константировать что у вас достоверно прогрессирует цирроз печени и нужно «бить тревогу», потому что причина не установлена. Вам нужно найти компетентного, опытного гастроэнтеролога. Здесь, онлайн, да ещё занимаясь самостоятельным обследованием вы ничего не добьётесь. Серьёзный
совет — это не тот уровень, где нужно обсуждать ваш вопрос.
Елена, 2 ноября 2019
Клиент
Инфекционист
Здравствуйте. По анализам у вас цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, синдром портальной гипертензии, спленомегалия, тромбоцитопения. Причина цирроза неизвестна. В серологии, anti-HBc — положительный, это значит, что вы перенесли вирусный гепатит В (кроме вирусного гепатита С), но в последнее время в медицине появился термин «оккультный» гепатит В, где HBsAg не определяется. Иначе вам следует сдать ПЦР на ДНК-вируса гепатита В (качественный). Также причиной цирроза может быть неалкогольная жировая болезнь печени.
Елена, 2 ноября 2019
Клиент
Инфекционист, Гепатолог
Добрый день. 35 лет и такой прогрессивный фиброз. Можно немного информации. Не присутствовал ли алкоголь в Вашей жизни ранее? Ваш рост, вес сейчас и до лечения ПВТ? Когда выявлены ат ВГС, год, при каких обстоятельствах? Перед лечением гепатита С какие жалобы? Когда начато и завершено лечение гепатита С? Какие препараты, как перенесли? С чем связана Ваша работа, есть химические и физические вредные факторы, тяжелая физическая нагрузка? Если не желаете обсуждать это здесь, закажите индивидуальную консультацию. Дело не в деньгах, можно обсудить и здесь.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 2 человека,
средняя оценка 3
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
