Стеатоза и цирроза печени

Автор Светлана Левченко На чтение 8 мин. Просмотров 339 Опубликовано 14.11.2016

Стеатоз внутреннего органа – избыточное накопление в нем жировой ткани или ее инфильтрация в паренхиму под влиянием внешних факторов или нарушения обменных процессов внутри организма. Ожирение может наблюдаться во всех не полых органах (сердце, селезенка, почки), но чаще всего встречается стеатоз печени, так как именно этот орган играет роль жирового депо.

Стеатоз печени – это тот нездоровый процесс, который искусственно провоцируют в организме гусей, чья печень предназначена для изготовления деликатеса фуа-гра. Бедных птиц насильно через зонд кормят сверхкалорийными продуктами, вызывая жировую инфильтрацию печеночной ткани.

Причины стеатоза

Печень млекопитающих – это уникальный многофункциональный орган. Помимо главных задач – фильтрации поступающих в организм ядов и выработки желчи – она выполняет и второстепенные, но не менее важные. Ученые насчитали более 500 функций, которые выполняет человеческая печень на протяжении внутриутробного развития и всей жизни человека.

Основу печени составляет паренхима – так называется ткань всех не полых внутренних органов: почек, поджелудочной железы, печени. Большая часть клеток паренхимы печени – это гепатоциты, которые выполняют те самые барьерные функции, спасающие организм от отравлений. Наряду с гепатоцитами в ткани присутствуют так называемые клетки Ито. Их роль – служить жировым депо, в котором излишки глюкозы превращается в гликоген, создавая стратегический питательный резерв на случай аварийных ситуаций. В женском организме жировых клеток печени больше, чем в мужском. Природа распорядилась так, чтобы будущей маме в случае голода хватило запаса жира не только для себя, но и для плода.

В обычных условиях все клетки паренхимы мирно сосуществуют, выполняя каждая свои функции. Однако в определенных условиях баланс нарушается и жировая прослойка печени начинает разрастаться интенсивнее, чем нужно. Это может случиться, как у тех бедных гусей, в результате неправильного питания, а может быть вызвано и более злокачественными факторами:

хронические нарушениями углеводного обмена (прежде всего, сахарный диабет второго типа, ожирение, гипергликодемия);
нарушение процессов всасывания в кишечнике;
недостаток лизосомной липазы;
синдром Иценко-Кушинга (гиперсекреция гормона кортизона корой надпочечников).

Любопытно, что накопление жиров в печени может вызвать не только избыточное питание, но также диеты и голодание! Если в первом случае организм откладывает то, что не в силах усвоить, то во втором он делает запас на случай, а вдруг будет еще хуже. В итоге возникает жировая дистрофия печени. Тут вновь наблюдается определенная нестыковка между медицинской терминологией и массовым сознанием, в которой дистрофия – синоним крайней истощенности. Дистрофия печени – парадоксальная ситуация, когда печень полна жира, но ее основным рабочим клеткам гепатоцитам этот жир мешает функционировать, нормально развиваться и фильтровать кровь от ядов.

Помимо алиментарных, аутоиммунных и гормональных факторов жировая болезнь печени может быть спровоцирована и стандартным набором гепатопатогенов: алкоголь, бытовые и промышленные яды, лекарственные препараты, вирусные гепатиты. Однако чаще в результате воздействия этих факторов в печени возникают более тяжелые нарушения, которые сразу превращают в общем-то полезные клетки Ито в жесткую и смертельно опасную для печени соединительную ткань. Эти процессы – фиброз и цирроз печени, которые также относятся к группе гепатозов, но представляют реальную угрозу здоровью и жизни.

Стеатоз печени – самый мягкий, но отнюдь не безобидный гепатоз, это своеобразная мина замедленного действия, которая в любой момент может взорваться. У пациента, который заработал себе диффузный стеатоз печени, намного больше шансов в неблагоприятной ситуации (острое отравление, инфекционное или эндокринное заболевание, снижение иммунитета) получить в подарок фиброз или даже цирроз печени, нежели у здорового человека. При этом его печень будет уже полностью готова к быстрому перерождению, как печень гуся, в последний момент избежавшего отправки на фабрику по производству фуа-гра.

Виды печеночного ожирения

По оценкам врачей-гепатологов, той или иной формой жировой дистрофии печени страдает четверть населения планеты. Алкогольный стеатоз печени не занимает явного первого места, как в случае с циррозом, хотя регулярное употребление спиртных напитков не проходит для печени бесследно и развитию дистрофии, безусловно, способствует. К алкогольному ожирению приводит обычно употребление слабых напитков – пива и вина, так как продукты с высоким содержанием этанола вызывают более разрушительное воздействие на паренхиму и ведут сразу к фиброзу и циррозу. Кстати, содержание сахара в вине вопреки мнению, что сладкие вина особенно вредны для печени, напрямую на развитие ожирения не влияет, так как сахару нужно пройти довольно сложный путь расщепления, превращения в глюкозу и лактозу и дальнейшего синтеза гликогена, который заполняет клетки Ито. Избыточный сахар в вине просто не полезен для организма в целом и создает в сочетании с этиловым спиртом серьезную нагрузку на пищеварительный тракт.

Очень часто сочетаются стеатоз и гепатит С, причем симптом фиксируется даже на ранних стадиях вирусной инфекции. К сожалению, этот «ласковый убийца», если не принять срочных мер, очень быстро спровоцирует в печени гораздо более тяжелую патологию – цирроз. При гепатите важна противовирусная терапия. Кстати, разные виды вирусов провоцируют ожирение печени в большей или меньшей степени.

По статистике, самый распространенный вид стеатоза на планете – неалкогогольная жировая болезнь печени, которую в русскоязычной традиции сокращенно именуют НАЖБП. Это состояние присутствует как минимум у миллиарда жителей Земли, причем подавляющее большинство больных об этом даже не подозревает. Симптомы стеатоза печени выражены крайне размыто или не выражены совсем. Между тем при отсутствии лечения и профилактических мер, усугубления состояния печеночной паренхимы в результате нерационального и несбалансированного питания, даже эпизодического употребления алкоголя, воздействия плохой экологии, паразитарных инфекций, систематического применения гепатотоксичных лекарственных препаратов и анаболических стероидов НАБЖП примерно в 30% случаев переходит в фиброз, а в 10% — даже в цирроз печени со всеми его необратимыми последствиями.

Диагностика стеатоза

Симптомы стеатоза печени очень размыты и их практически невозможно обнаружить в результате опроса и даже тщательного осмотра пациента. Печень и селезенка при пальпации увеличены незначительно, бугорков и узелков нет, типичные кожные реакции (желтуха, эритемы, сосудистые звездочки) отсутствуют. Больной может жаловаться лишь на изредка возникающие боли в правом подреберье, которые усиливаются при быстрой ходьбе, беге, занятиях спортом, употреблении спиртного.

Даже УЗИ, эластометрия и МРТ не всегда способны выявить дистрофию. Более или менее уверенно диагноз можно поставить, лишь проведя специальный анализ крови или взяв биопсию тканей печени с помощью прокола тонкой иглой под контролем УЗИ.

Факторами риска, в совокупности значительно повышающими вероятность диагностирования стеатоза, служат:

значительное ожирение;
наличие сахарного диабета;
гиперсекреция кортизона;
перенесенные гепатиты любой этиологии;
любая стадия алкоголизма;
генетическая предрасположенность;
возраст 45+
женский пол.

Если при циррозе основными мишенями недуга становятся мужчины, то стеатоз печени более характерен для представительниц прекрасного пола. Это связано с особенностями женского организма, который откладывает в печени жиры не просто впрок, но еще и для того, чтобы выносить потомство. Когда в период менопаузы природа «решает», что репродуктивная функция женщиной выполнена, жировые запасы в печени могут сыграть со своей владелицей не совсем хорошую шутку. По это не следует забывать дамам, подошедшим к порогу климакса.

Как лечить стеатоз?

К счастью, жировая дистрофия печени – не фатальное и вполне обратимое состояние, в большинстве случаев поддающееся коррекции простым устранением вызвавшей его причины. Нормализация питания и образа жизни, отказ от дурных привычек, сбалансированная диета при стеатозе печени позволяют привести свой природный фильтр в норму в течении нескольких месяцев.

Для активизации печеночного метаболизма прописываются желчегонные средства, цитостатики – препараты, предотвращающие разрастание соединительной ткани, гепатопротекторы, защищающие здоровые работоспособные клетки печеночной паренхимы. В обязательном порядке следует лечить сопутствующие заболевания, которые могут способствовать развитию жировой дистрофии – сахарный диабет, хронический гастрит, энтероколит, панкреатит, воспалительные процессы желчного пузыря и желчных протоков, заболевания сердечно-сосудистой системы, вызывающие застой печеночного венозного кровообращения.

Питание при стеатозе

Пациенту, желающему вылечить стеатоз печени, нужно придерживаться диеты и отказаться от жирного, острого, жареного, соленостей и копченостей. Пища должна приниматься не реже 5-6 раз в день. Недопустимы как переедания, так и длительный голод, даже при значительном превышении массы тела.

Среди продуктов питания самыми полезными для печени являются:

яблоки, они содержат пектин, который снижает уровень холестерина в сосудах печени;
сухофрукты – также содержат пектин;
свекла – очищает печень благодаря особому ферменту бетаину;
зелень (кроме шпината и щавеля) – она нейтрализует соли тяжелых металлов.

Специи не очень полезны для печени, за исключением куркумы. Она отбивает у человека тягу к жирному и сладкому – главным недругам печени.

Из белковой пищи для здоровья нашего биологического фильтра наиболее полезно нежирное мясо и творог.

Печеночный стеатоз на начальном этапе нельзя в полной мере назвать болезнью, скорее это пограничное состояние, которое обусловлено различными внешними и аутоимунными факторами. При неблагоприятном стечении обстоятельств и невнимании пациента к собственному здоровью жировая инфильтрация нарастает, окружает участки здоровой ткани, сдавливает и блокирует кровеносные сосуды и желчные протоки. Плотность жировой ткани ниже плотности ткани, состоящей из гепатоцитов, поэтому такое положение вещей долго может не приводить к негативным последствиям. Однако с течением времени в здоровых тканях начинается кислородное голодание, воспалительные процессы и клетки Ито перерождаются в соединительную ткань – возникает фиброз печени. Даже такое состояние еще обратимо, однако оно уже требует принятия неотложных мер. Если их не принимать, фиброз в конечном итоге переходит в цирроз, вылечить который без трансплантации печени невозможно.

Источник

I. Этиология и патогенез

1.1. Что такое стеатоз печени?

Стеатоз (гепатоз) — это накопление жиров, преимущественно триглециридов, в клетках печени.

1.2. Какие различают формы стеатоза?

Гепатология

1.3. Причины возникновения ЖБП?

Первичная форма развивается при различных метаболических расстройствах, объединенных в метаболический синдром, в основе которого лежит инсулинорезистентность (сахарный диабет II типа, висцеральное ожирение, гиперлипидемия).

Вторичная форма формируется:

а) Алиментарными нарушениями (переедание, голодание, парентеральное питание);

б) Воздействием лекарств;

в) Гепатотропными ядами, в первую очередь алкоголем;

г) Синдромом избыточного бактериального роста кишечника;

е) Функциональной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит) и др.

1.4. Какие заболевания связаны со стеатозом?

Если не лечить, жировая болезнь печени в 12–14% перейдет в стеатогепатит, в 5–10% случаев – в фиброз. 5% фиброза переходит в цирроз печени. В 13% случаев стеатогепатит сразу переходит в цирроз печени. Взаимосвязь жировой болезни печени и метаболического синдрома лежит в основе развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Нарушение обмена веществ при стеатозе приводит к инфекционным и онкологическим заболеваниям.

Читайте также: Красное вино и цирроз

1.5. Что такое стеатогепатит?

Это одна из форм стеатоза печени, которая характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени.

1.6. Что такое фиброз печени?

Увеличение количества соединительной ткани во внеклеточном пространстве без нарушения печеночных долей (элементов печени, отвечающих за выполнение ее функций).

1.7. Что такое цирроз печени?

Это последняя стадия фиброза печени. Тяжелое смертельное заболевание, в основе которого лежит гибель гепатоцитов и замещение паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью.

1.8. Какие заболевания поддаются лечению?

Стеатоз, стеатогепатит, фиброз печени считаются обратимыми процессами при соответствующей диете и лечении.

Цирроз печени — процесс необратимый. Лечение направлено на то, чтобы остановить прогрессирование заболевания.

1.9. Кто находится в группе повышенного риска при развитии фиброза и цирроза печени?

Лица, страдающие:

стеатозом 3-й степени,
cтеатогепатитом (причины этих заболеваний перечислены выше),
вирусными гепатитами В, С, D,
первичным билиарным циррозом,
аутоиммунным гепатитом,
первичным склерозирующим холангитом,
желчнокаменной болезнью,
наследственными заболеваниями (болезнь Вильсона-Коновалова) и др.

II. Диагностика стеатоза (ЖБП)

2.1. На что жалуется пациент при первичном обращении к врачу?

Заболевание не имеет ярко выраженной симптоматики. Обнаруживается, как правило, случайно при обследовании пациента совсем по другому поводу. Может наблюдаться дискомфорт в брюшной полости, преимущественно в правом подреберье. Нередко первым проявлением болезни является синдром хронической усталости.

2.2. Какие лабораторные изменения характерны для стеатоза и фиброза?

Повышенная активность АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы. Может повышаться уровень холестерина, триглицеридов и билирубина.

В клинической практике иногда используются различные маркеры фиброза (по анализу крови).

а) прямые (биомаркеры), отражающие количество фиброзных волокон;

б) непрямые — ферменты печени, свидетельствующие о нарушении функции печени при выраженном фиброзе и циррозе (АСТ, АЛТ).

Для диагностической точности разработано несколько индексов, основанных на комбинации непрямых маркеров фиброза. Наиболее распространенные: FibroTest — ActiTest (BioPredictive, Франция) и FibroMetr (Echosens).

ФиброТест включает 5 биохимических показателей:

Альфа 2-макроглобулин,
Гаптоглоблин,
Аполипопротеин А1,
Гамма-глутамилтранспептидаза,
Общий билирубин.

АктиТест включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно АЛТ.

Диагностическая точность метода в начальной стадии фиброза — 70%, при выраженном циррозе — 96%.

ФиброМетр включает 7 биохимических показателей:

Тромбоциты,
АСТ,
АЛТ,
Мочевина,
Протромбин по Квику;
Альфа-2 макроглобулин;
Гамма ГТ.

Диагностическая точность метода 87%.

Клиническая практика показала, что лабораторные методики лучше комбинировать с транзиентной эластографией (эластометрией) или фибросканированием на аппарате FibroScan 502. Комбинированная диагностика дает наиболее достоверные результаты.

2.3. В каких случаях можно предположить стеатоз?

Возраст старше 45 лет;
Сахарный диабет II типа;
Патологическое ожирение;
Гепатит;
Женский пол;
Наличие у пациента любой перечисленной выше причины возникновения ЖБП (пункт 1.3.)

2.4. Значение методов визуализации в диагностике стеатоза и цирроза печени

Такие способы визуализации как УЗИ, КТ и МРТ играют важную роль в диагностике заболеваний печени в силу их доступности и безопасности. Они позволяют оценить размеры, структуру органа, наличие объемных образований, провести исследования сосудов печени.

Аппараты УЗИ с функцией эластографии позволяют судить о жесткости печеночной ткани. Однако описательные характеристики УЗИ подвержены большому разбросу и не позволяют различить стадии заболевания, особенно начальные. В связи с чем совершенно необходимо определять плотность и эластичность печеночной ткани с помощью прямых методов.

К прямым методам оценки стеатоза и фиброза печени относят эластометрию печени с помощью аппарата FibroScan 502 компании Echosens (Франция), определяемой в килоПаскалях (kPi). Метод позволяет оценить наличие стеатоза и фиброза печени, генерируя низкочастотные импульсы и по результатам компьютерного анализа судить о степени процессов.

2.5. Необходима ли биопсия печени для подтверждения диагноза?

Биопсия печени позволяет уточнить причину заболевания, оценить стадии фиброза, индекс гистологической активности, эффективность проведенного лечения. Однако процедура является инвазивным методом, с определенным процентом осложнений вплоть до смертельных исходов. При биопсии берется малый объем биоптата (обычно это 1/50 000 часть ткани органа, для сравнения при фибросканировании исследуется 1/500 часть печени). В ситуациях неравномерного поражения печени это приводит к неверным результатам. Качество анализа зависит, в том числе от квалификации гепатолога.

Динамическое наблюдение в связи с инвазивностью и описанными ограничениями затруднено (10% пациентов категорически отказываются от повторных биопсий). При возможности пройти процедуру фибросканирования (транзиентную эластографию или эластометрию) биопсия печени потеряла свое былое значение как «золотой стандарт» диагностики.

2.6. Какие дополнительные исследования требуются для диагностики стеатоза и фиброза печени?

Программа обследования пациентов должна быть направлена на исключение других заболеваний печени:

Вирусной инфекции (гепатит В, С, D);
Первичного билиарного цирроза печени (оценить титры антинуклеарных антител и антител к гладкой мускулатуре);
Идиопатического гемохроматоза (исследование обмена железа);
Болезни Коновалова-Вильсона (исследование церулоплазмина крови).

III. Лечебная тактика

3.1. Общие вопросы

До настоящего времени не разработано четких схем ведения пациентов с жировой болезнью, фиброзом и циррозом печени. Современное лечение направлено на устранение факторов, ведущих к развитию перечисленных выше заболеваний. Диета, похудание, коррекция гипергликемии, гиперхолестеринемии и гиперлипидемии, запрет на употребление алкоголя, отмена гепатоксичных препаратов, противовирусная терапия — главные принципы лечения.

3.2. Имеет ли смысл соблюдать диету?

Да, имеет. Показан стол №5 с ограничением животных жиров и углеводов. Необходимо повышенное количество белка и витаминов. Алкоголь запрещен. Показана умеренная физическая нагрузка.

Читайте также: Перга в лечении цирроза

3.3. Необходимо ли снижать вес?

Поскольку жировой болезни печени часто сопутствует ожирение, необходимо снижать вес тела.

Важно! Похудание должно быть постепенным умеренным и проводиться под контролем врача. Резкое снижение веса, голодание только ухудшат течение болезни.

3.4. Какие препараты могут быть эффективны?

В настоящее время лекарственных препаратов большое количество. Остановимся на основных, клиническая эффективность которых исследована врачами поликлиники «Доктор Алекс».

1. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — гидрофильная, не обладающая цитотоксичностью желчная кислота. Является естественным компонентом желчи человека. В настоящее время УДХК считается стандартом терапии холестатических заболеваний печени с аутоиммунным компонентом, таких, например, как первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит и др. Гепатопротекторное средство, оказывает желчегонное действие, уменьшает синтез холестерина в печени, всасывание его в кишечнике и концентрацию в желчи, повышает растворимость холестерина в желчновыводящей системе, стимулирует образование и выделение желчи, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает активность липазы, оказывает гипокликемическое действие.

Защита печени. С помощью УДХК в организме вырабатываются специальные частицы с токсичными желчными кислотами (смешанные мицеллы), нейтрализующие их вредное воздействие на клеточные мембраны. Встраивание УДХК в мембраны клеток печени предохраняет их от дальнейшего вредоносного воздействия других токсичных мицелл.

Восстановление желчеоттока. УДХК уменьшает количество токсичных желчных кислот не только в печени, но и в самом кишечнике. Поэтому пропадает необходимость сдерживать образование желчи при помощи искусственных мер. Благодаря УДХК желчь без препятствий выходит из печени в желчный пузырь и оттуда попадает в кишечник. Правильно работающий желчеотток уменьшает размер печени и способствует нормальному пищеварению.

Антиоксидантный эффект. Благодаря УДХК клетки печени не погибают из-за окисления.

Понижение уровня холестерина. Количество холестерина в желчи уменьшается, так как он меньше синтезируется. Это способствует уменьшению существующих желчных камней и препятствует их дальнейшему появлению.

Улучшение иммунитета. При гепатите УХДК нормализует иммунные реакции, из-за чего снижается вероятность того, что иммунная система начнет действовать против своих собственных клеток.

2. Гептрал — S-аденозил-L-метионина (SAM, адеметионин) — фермент, принимающий участие во многих анаболических реакциях, в том числе в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран, которые повреждаются при жировой болезни печени и фиброзе, защищает мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных желчных кислот. Обладает умеренным антидепрессивным, стимулирующим и гепатопротекторным свойством. Эффективность препарата при депрессии доказана в ряде исследований. В литературе имеются противоречивые данные об эффективности применения препарата при заболеваниях печени, в связи с чем, как лекарственное средство зарегистрирован только в России, Италии, Германии. В США и других странах продается как пищевая добавка. Следует отметить высокую биодоступность препарата при парентеральном введении и низкую при приеме таблеток — всего 5%.

3. Гепа-Мерц — оказывает на организм человека гепатопротективное фармакологическое воздействие. Гепа-Мерц относится к гипоазотемической фармако-терапевтической группе препаратов. Обладает детоксикационными и гепатопротекторными свойствами. В состав препарата Гепа-Мерц входит две аминокислоты: аспартат(L-аспартат) и орнитин(L-орнитин), с помощью которых происходит превращение аммиака в мочевину и глутамин. Орнитин выступает в качестве катализатора для ферментов карбамоилфосфатсинтетазы и орнитина карбамоилтрансферазы, а также является основой для синтеза мочевины. Кроме того, Гепа-Мерц активирует орнитиновый цикл образования мочевины, что также способствует снижению уровня аммиака. Также Гепа-Мерц оптимизирует белковый обмен и участвует в выработке СТГ и инсулина.

4. Бициклол — снижает повышенный уровень трансаминаз при гепатитах, токсическом поражении печени хлороформом, D-галактозамином и ацетаминофеном и восстанавливает поврежденную структуру печеночной ткани различной степени тяжести. Бициклол значительно тормозит экспрессию HВsAg и HВeAg и существенно снижает содержание ДНК вируса гепатита B и РНК вируса гепатита C в крови при хроническом вирусном гепатите В и С. А также подавляет продукцию фактора некроза опухоли (ФНО) активными нейтрофилами, макрофагами, выводит из клеток свободные радикалы. Таким образом, Бициклол подавляет окислительные процессы, вызванные нарушением функции печеночных митохондрий, предупреждает некроз и апоптоз в гепатоцитах. Кроме того, препарат задерживает апоптоз гепатоцитов, стимулированный фактором некроза опухоли и цитотоксическими Т-клетками (ЦТЛ). В свою очередь, это приводит к восстановлению гепатоцитов.

5. Препараты на основе расторопши пятнистой: Силимарин, Карсил, Легалон, Гепабене и др.

Основное действующее вещество — флавоноиды — мощный антиоксидант. Применяются для лечения болезней печени (гепатит, стеатоз, фиброз, цирроз).

3.5. Как выраженная сопутствующая гиперхолестеринемия влияет на терапию?

При назначении препаратов УДХК можно ожидать снижения холестерина. Доза статинов может быть снижена почти в 2 раза без потери эффективности, при одновременном применении УДХК и статинов.

3.6. Как можно контролировать эффективность терапии у пациентов со стеатозом, фиброзом и циррозом печени?

Самый простой, быстрый, эффективный и безопасный метод — фибросканирование (транзиентная эластография) на аппарате FibroScan 502. Для уточнения диагностики возможно применение лабораторных тестов ФиброМетр и ФиброТест.

3.7. Как часто нужно проводить исследование?

При стеатозе 1-2 степени — 1 раз в 3–6 месяцев;
При стеатозе 3 степени — 1 раз в 1–2 мес;
При фиброзе 1-2 степени — 1 раз в 3–6 мес;
При циррозе — 1 раз в 1–2 мес.

3.8. Когда возникает необходимость в трансплантации печени?

При повышении уровня билирубина в крови, снижении протромбинового времени, развитии асцита и варикозного расширения вен пищевода возникают показания для трансплантации печени.

Источник