Степень активности вирусного гепатита с
Вирусный гепатит С – это опасное заболевание, вызывающее воспаление печени и серьезные нарушения в ее строении. В результате орган перестает нормально выполнять свои функции. Чем более активно агент размножается в организме человека, тем большую опасность он представляет для его жизни.
Для пациентов с хроническим гепатитом с минимальной активностью врачи строят наиболее положительные прогнозы. Ведь при таких обстоятельствах репликация вируса замедляется, а следовательно, уменьшается и разрушительное воздействие на печень. Степень активности HCV определяется лабораторно. Ее изучение необходимо для разработки наиболее эффективной схемы комплексного лечения.
Как выявить степень активности
ВГС отличается от других типов гепатита латентным течением болезни. То есть человек, зараженный инфекцией, может длительное время не подозревать о возникшей проблеме и не испытывать особых проблем со здоровьем. В этом и есть опасность «ласкового убийцы».
Проходит достаточно много времени с момента попадания вируса в организм пациента до первых клинических проявлений болезни. В результате клетки печени могут быть серьезно повреждены. Наименьшую опасность несет гепатит C с минимальной активностью, так как в работе печени еще не произошли существенные изменения.
Методы диагностирования
Для определения степени активности вируса необходимо провести ряд обследований:
- Биохимия крови. По нему определяется уровень билирубина, ферментной активности АЛТ и АСТ, тимоловая проба.
- Проверка на гамма-глобулины. По их виду и количеству можно определить инфекцию. То есть, какое заражение произошло – бактериальное или вирусное. Анализ позволяет предположить наличие злокачественных образований.
- Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell. В качестве материала для исследования используется небольшой фрагмент печени.
- Биопсия печени. Это гистологическое исследование небольшого фрагмента органа, взятого у пациента. Ее используют в крайних случаях, когда другие методы исследования не позволили поставить точный диагноз. При серьезном изменении в структуре «фильтра» забор материала производить запрещено.
Каждый из этих показателей позволяет оценить степень активности хронического гепатита С.
Классификация хронического гепатита C по степени активности
Уровень активности вируса во многом зависит от того, какую стадию он проходит в организме человека. Их существует две:
- Репликации.
- Интеграции.
В первом случае происходит активное воспроизведение патогенного микроорганизма, и вирусная нагрузка постепенно возрастает. Но в этот момент может включиться функция иммунной защиты организма. При очень хорошем состоянии иммунной системы агент полностью уничтожается у 20% инфицированных.
Фаза интеграции характеризуется постепенным внедрением патогена в клетки печени. То есть повреждаются основные клетки печени, ответственные за ее восстановление – это гепатоциты. Эта фаза предполагает для больного совершенно неблагоприятный прогноз – переход острого ВГС в хроническую форму. Именно на фазе интеграции определяется вирусная активность.
В медицине принято выделять четыре основные стадии активности:
- Минимальная.
- Низкая.
- Умеренная.
- Высокая.
Для каждого периода характерен свой уровень разрушения печени. На минимальной стадии с болезнью справится проще, так как орган перетерпел незначительные изменения. Высокая стадия указывает о серьезную опасность для жизни пациента.
Первая стадия активности – минимальная
Само название стадии указывает на наименьшее воздействие на организм пациента. В этот период больной, скорее всего, не подозревает о заболевании. Даже биохимический показатель билирубина может быть в норме, так как печень еще не получила серьезные повреждения.
В редких случаях могут возникать жалобы на изменение в общее состояние. Они выражаются в следующем:
- Тошнота, позывы к рвоте или рвота.
- Легкий дискомфорт в правом подреберье. Больной еще не чувствует боли, возникает чувство сдавливания.
- Боли средней силы в животе.
- Повышенная утомляемость, усталость.
- Резкая смена настроения, раздражительность.
Крайне редко можно наблюдать кожные проявления, характерные для больных с проблемами с печенью. Обычно это телеангиэктазия (стойкое расширение мелких сосудов кожи), появление небольших синяков на различных участках тела.
На этой стадии больной редко обращается за помощью в медицинское учреждение. Но если это случилось, то квалифицированный врач сможет предположить проблему после пальпации. То есть исследуя пальцами брюшную полость, он может почувствовать небольшое изменение в размерах главного «фильтра» и небольшое уплотнение. При том больной не испытывает никаких неприятных ощущений при надавливании на орган.
Гепатит C с минимальной активностью обнаруживается только лабораторным способом, как впрочем и другие типы болезни. Для этого пациенту предложат пройти обследование на anti-HCV.
После обнаружения вируса понадобится дополнительное исследование на определение его генотипа и степени репликации, то есть вирусной нагрузки на организм.
Не стоит полагать, что больной гепатитом C с минимальной активностью не является заразным. Даже в момент инкубационного периода человек является пассивным носителем HCV инфекции, а следовательно, несет опасность для окружающих.
Показатели лабораторных исследований хронического ВГС с минимальной нагрузкой
Как уже говорилось, общий уровень билирубина может оставаться в норме. В некоторых случаях наблюдается незначительное изменение в суммарном показателе за счет небольшого увеличения прямого пигмента.
Заподозрить проблему врач может, отталкиваясь от повышенной ферментной активности. Так уровень АЛТ (аланинаминотрансферазы) и АСТ (аспартатаминотрансферазы) может увеличиться в 1,5-2 раза.
Если на данном этапе вычислить индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell, то он покажет 1-3 балла из 18 возможных.
Вторая стадия активности – низкая
Клинические проявления этой стадии болезни практически не отличаются от предыдущего типа. В биохимическом анализе крови существенно увеличивается ферментная активность. Показатель АЛТ и АСТ может в 5 или 10 раз превышать норму. Изменяется значение общего белка, показатель превышает 9 г/л. Четко прослеживается гипергаммаглобулинемия, то есть в образце крови наблюдается повышенный уровень иммуноглобулинов.
Наблюдается значительное нарушение соотношения между фракциями белков крови (диспротеинемия). Все эти изменения может увидеть врач, изучив биохимический анализ крови.
Пациент на этой стадии не испытывает особого дискомфорта. При осмотре врач может заметить существенное изменение в структуре и размере печени. Болевых ощущений при пальпации не наблюдается.
Третья стадия активности – умеренная
Именно на этой стадии больные чаще всего обращаются за помощью. Симптоматика имеет более яркое проявление, чем на двух предыдущих стадиях. К описанным ранее недомоганиям могут добавиться болевые ощущения и рези в правом боку. Больной становится все более апатичным, появляется отвращение к любой пище, теряется вес. Из-за серьезной интоксикации организма могут появиться сильные головные боли.
Биохимический анализ крови уже показывает резкое увеличение уровня билирубина. Такие же изменения происходят с остальными показателями. Это указывает на серьезный воспалительный процесс в печени и нарушение ее структуры.
На этой стадии даже больной может заметить увеличение печени. Согласно медицинской терминологии, такое явление называется гепатомегалией. Даже небольшое надавливание на орган причиняет резкую боль. Из-за серьезной дисфункции печени начинают проваляться проблемы в состоянии других органов. Селезенка сильно увеличивается в размерах, нарушается работа почек. На коже пациента может появиться ярко выраженная сосудистая сетка.
Четвертая стадия активности – высокая
Эта стадия характеризуется резким ухудшением общего состояния пациента. На этом этапе появляются «желтушные» симптомы:
- Пожелтение кожных покровов.
- Желтизна глазных склер.
- Изменение цвета мочи и кала.
Желтушная форма не бывает в 100 % случаев. Даже на этой стадии активности ВГС не всегда видны основные признаки гепатита. Но у всех пациентов наблюдается серьезное изменение в состоянии печени. Она сильно увеличивается в размерах, имеет твердую и плотную структуру при надавливании. Селезенка и поджелудочная железа также существенно увеличились.
Если наблюдать биохимический анализ крови в динамике, то продолжает увеличиваться ферментная активность. Показатели АЛТ и АСТ превышают норму более, чем в 10 раз. Наблюдается высокий уровень билирубина.
На этой стадии у пациента присутствуют все перечисленные выше симптомы, но в более яркой форме. Наблюдается серьезное нарушение в работе ЖКТ, сопровождаемое регулярной рвотой и поносом. Нарастает апатия, это состояние очень часто путают с депрессией. Больного невозможно чем-либо порадовать. Он постоянно ощущает сильную тяжесть в животе, даже незначительные движения могут отзываться сильной болью в правом подреберье.
К общей симптоматике может добавиться сильный зуд кожных покровов и увеличение температуры тела.
Что такое криптогенный гепатит
Это заболевание, вызывающее серьезный воспалительный процесс в печени. Такое название болезнь получила из-за сложности или невозможности определения причины начала патологического процесса. Его еще называют неуточненным или идиопатическим.
В большинстве случаев криптогенный гепатит протекает скрыто, то есть бессимптомно. Серьезное поражение печени обнаруживается случайным образом, например, при обязательном профилактическом осмотре. Болезнь несет серьезную опасность для жизни пациента, так как приводит к развитию цирроза или рака печени.
Лечение идиопатического гепатита представляет сложность, так как нет возможности прямого воздействия на причину болезни из-за ее неопределенности.
Поэтому терапия, в первую очередь, заключается в восстановлении структуры печени и поддержании ее функционирования.
Что такое хронический ВГС с холестазом
Это редкая форма болезни. Ее особенность – не типичность последовательности симптомов. То есть первичное проявление происходит в виде сильного зуда, затем глазные склеры и эпителий окрашиваются в желтый цвет.
Интересно то, что при явных «желтушных» признаках пораженный орган практически не изменяет размеры. Даже при пальпации трудно ощутить явные отклонения. Зато на них укажет исследование сыворотки крови. Происходит резкое отклонение от нормы основных показателей.
Самый страшный прогноз развития болезни – билиарный цирроз печени, он практически не поддается терапии. Пациенту показана только пересадка органа.
Лечение ВГС
Терапия активного гепатита С проходит практически одинаково. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная схема, зависящая от влияния вируса на орган. Самый положительный прогноз дается при хроническом вирусном гепатите C с минимальной активностью. В основе лечения лежат противовирусные средства.
В зависимости от тяжести заболевания увеличивается длительность его лечения и дозировка препаратов. В обязательном порядке назначаются средства, позволяющие снять общую интоксикацию. При сильных болях показаны обезболивающие. Также используются препараты, восстанавливающие функцию печени (Гептрал, эссенциале и другие).
Важным составляющим комплексного лечения является отказ от вредных привычек и следование строгой диете.
Вне зависимости от того, какая выявлена степень активности вирусного гепатита С, не стоит отказываться от лечения. Современные методы терапии позволяют справиться с болезнью даже при четвертой степени активности. А HCV инфекция с минимальной степенью активности полностью излечивается в 98% случаев.
Полезное видео про хронический гепатит С
Источник
Хронические гепатиты — группа полиэтиологических хронических заболеваний печени воспалительно-дистрофически-пролиферативного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественным сохранением долькового строения печени, проявляющихся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией.
Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994 г.) основана на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространенность фиброза)
Этиология, патогенез
В этиологии наибольшее значение имеют: перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, F и G (особенно при легком течении, безжелтушных и субклинических формах с затяжным течением), токсическое и токсикоаллергическое поражение печени после приема некоторых медикаментов, промышленные и бытовые хронические интоксикации (хлороформ, соединения свинца, тринитротолуол, аминозин, изониазид, метилдофа), злоупотребление алкоголем, наркотиками. Кроме того, вторичные гепатиты возникают у больных с хроническими заболеваниями органовбрюшной полости — гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчно-каменной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: туберкулезе, бруцеллезе, системных коллагенозах. В ряде случаев установить этиологию хронического гепатита не удается.
Воздействие повреждающего агента на печеночную паренхиму приводит к возникновению дистрофии, некробиоза гепатоцитов, пролиферативной реакции мезенхимы. Переход острого гепатита в хронический осуществляется в условиях неадекватного иммунного ответа на антигены вирусосодержащих гепатоцитов, вследствие чего распознавание и элиминация антигенов резко затрудняется. Результатом является аутоиммунное повреждение печеночных клеток — ведущий патогенетический механизм хронических гепатитов.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности развивается при генетически обусловленной слабости иммунного ответа (равномерное снижение всех звеньев клеточного иммунитета: Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-киллеров и др.). При этом элиминация вирусосодержащих гепатоцитов нарушена, но воспалительные изменения слабо выражены.
Хронический вирусный гепатит с низкой, умеренной и выраженной степенью активности возникает при наличии выраженного нарушения иммунного статуса с падением количества Т-супрессоров на фоне прежнего уровня Т-хелперов, следствием чего является активация В-лимфоцитов и гиперпродукция ими противовирусных антител. Цитотоксические реакции вызывают иммунокомплексное поражение печени, мембраны гепатоцитов распознаются как чужеродный антиген и становятся мишенью для Т-киллеров и К-клеток.
Клиническая картина
Хронический гепатит с минимальной степенью активности протекает наиболее благоприятно. Могут быть жалобы на периодически возникающие незначительные боли или тяжесть в правом подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. В ряде случаев жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, край ее гладкий, подвижность сохранена, может на 3—4 см выступать из-под реберной дуги; спленомегалия встречается крайне редко (+1—3 см), желтухи не бывает. Могут отмечаться «внепеченочные знаки» — единичные телеангиоэктазии на коже рук, лица, расширение капилляров на лице, спине и груди. Изменения в биохимическом анализе крови: минимальное повышение трансаминаз, тимоловой пробы только в период обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует.
Хронический гепатит с низкой степенью активности по клиническим проявлениям практически соответствует гепатиту с минимальной степенью активности. Однако при биохимическом исследовании отмечается более выраженная активность ферментов, чаще выявляется гипергаммаглобулинемия и высокое содержание общего белка.
Исходом заболевания может быть полное выздоровлении, выздоровление с анатомическим дефектом (фиброзом), длительная пожизненная персистенция вирусов в печени без клинических проявлений и при нормальных пробах печени. Очень редко возможен переход в активные формы с аутоагрессией.
Хронический гепатит с умеренной степенью активности проявляется наличием выраженного астеновегетативного синдрома (слабость, вялость, раздражительность, головная боль, плохой аппетит, нарушения сна); диспепсического синдрома (тошнота, отрыжка). Отмечаются жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье (особенно после физической нагрузки). На коже рук, ног, помимо телеангиоэктазий, встречаются кожные геморрагии в виде «синячков», пальмарная эритема наблюдается у 50% больных. Желтуха встречается редко. Печень плотная, выступает из-под края реберной дуги на 4—5 см, может быть болезненной при пальпации. Почти всегда увеличена селезенка (+2—3 см). В ряде случаев возникают лихорадка, артралгии, сыпь, изменения в почках. Частые обострения формируют значительные морфологические изменения в печени, в исходе развивается цирроз, редко выздоровление по типу компенсированного цирроза (фиброз).
Хронический гепатит с выраженной степенью активности протекает наиболее тяжело. Помимо астеновегетативного и диспепсического синдромов, часто встречается геморрагический — кровотечения из носа, десен, кожные кровоизлияния, отмечаются иктеричность кожи и склер, внепеченочные знаки. Печень значительно увеличена (хотя в ряде случаев может быть небольших размеров), плотная или твердая, край ее неровный, но гладкий. Селезенка также увеличена (+3—4 см) и плотная. Отмечаются изменения других органов, как при коллагенозах (полиартралгии, гломерулонефрит, плеврит). Более часто возникают лихорадка, сыпь на коже. В крови могут выявляться LE-клетки. Характерны гормональные нарушения. Наиболее частым исходом является цирроз, может встречаться гепатокарцинома, крайне редко выздоровление по типу компенсированного цирроза.
Хронический гепатит с холестазом встречается редко, обычно в связи с приемом ряда лекарственных препаратов (производные фенотиазида, анаболические стероиды и пр.). Самочувствие больных длительное время не страдает, интоксикации нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2—4 см, спленомегалии может не быть. Основные жалобы — кожный зуд и желтуха, причем кожный зуд появляется раньше (иногда на несколько месяцев или лет). Затем отмечается резкий рост билирубина в сыворотке крови (до 300 мкмоль/л и более) и активности ферментов. Исходом является билиарный цирроз печени.
Диагностика, дифференциальная диагностика
Критерии ранней диагностики хронических гепатитов:
1. Стойкая гепатомегалия (печень плотная, реже болезненная).
2. Стойкая спленомегалия.
3. Постоянное или периодическое повышение активности ферментов, билирубина, b-липопротеидов, показателей тимоловой пробы, прогрессирующая диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, часто обнаружение маркеров гепатита В, С, Д, F и G.
Хронический гепатит В: при обострении в сыворотке крови выявляют HBsAg, HBeAg, ДИК-HBV и анти-НВс JgM; в период ремиссии — HBsAg, анти-НВе, анти-НВс и непостоянно ДНК-НВV. Постоянно в печени и сыворотке крови обнаруживают HBsAg и анти-НВе JgG. При гистологическом исследовании биоптатов печени находят ДНК-НВV и антигены вируса. Критерием выздоровления считают наличие в сыворотке крови анти-HBs, анти-НВе и анти-НВс JgG и отсутствие в ткани печени ДИК-HBV и вирусных антигенов.
Хронические гепатиты С, F, G диагностируются обнаружением вирусных РНК в сыворотке крови и тканях печени методом ПЦР. Подтверждается выявлением общих антивирусных антител.
Хронический гепатит Д: в сыворотке крови выявляется вирусная PHК-HДV либо анти-НДV JgM и антиген вируса. Маркеры гепатита В (HBeAg, анти-НВс JgM и ДНК-НВV) не встречаются или слабо выражены. HBsAg при этом выявляют практически в 100%.
Хронический гепатит с минимальной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови — повышение активности АлАТ, АсАТ в 1,5-2 раза. Билирубин обычно в норме, но крайне редко может повышаться за счет прямой фракции. Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Гипергаммаглобулинемия (22—24%) без диспротеинемии. Общий белок до 8,8—9,0 г/л.
Хронический гепатит с низкой степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови АлАТ и АсАТ в 2,5 раза выше нормы. В биоптатах печени в 1/3 случаев гистологические изменения, характерные для гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности Knodell).
Хронический гепатит с умеренной степенью активности
При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или временное резкое повышеиие активности АлАТ и АсАТ — в 5—10 раз больше нормы, повышены показатели тимоловой пробы. Количество общего белка более 9 г/л. Гипергаммаглобулинемия больше 20% с диспротеинемией.
Хронический гепатит с выраженной степенью активности При биохимическом исследовании в сыворотке крови гипербилирубинемия, постоянное или периодическое повышение активности АлАТ и АсАТ — в 10 раз выше нормы, гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.
Хронический гепатит с холестазом При биохимическом исследовании в сыворотке крови повышение активности АлАТ и АсАТ, выражен синдром холестаза — гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, повышенная активность щелочной фосфотазы, гипергаммаглобулинемия и гиперферментемия.
Из дополнительных методов исследования применяют эхогепатографию, реогепатографию, пункционную биопсию печени (при завершении обследования в целях выявления степени активности процесса в печени).
Дифференциальная диагностика хронических гепатитов должна осуществляться с наследственными пигментными гепатозами, болезнью Вильсона — Коновалова и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и пр.), с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом, жировым гепатозом, системными коллагенозами.
Лечение
Вне обострения больные в лечений не нуждаются. Диетотерапия с полным исключением жареных блюд, грибов, консервированных, копченых и вяленых продуктов, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного. Следует ограничить количество потребляемых животных жиров. Прием пищи — 4—5 раз в день. Соблюдение режима. При обострении лечение только в стационаре. К средствам базисной терапии относятся диета № 5, витаминные препараты (С, Р, Е и др.), биопрепараты для восстановления нормальной микрофлоры кишечника (бификол, коли-, бифидобактерии), ферменты (фестал, энзистал, панкреатин и др.), гепатопротекторы (цитохром С, гептрал, гепарген, силибор, карсил, рибоксин, Эссенциале, гепалиф и др.), фитотерапия травами с противовирусным (зверобой, календула) и спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.).
При выраженной интоксикации и значительном повышении биохимических показателей цитолиза используют 10%-ный раствор альбумина, плазму или свежезамороженную плазму внутривенно, обменное переливание свежегепаринизированной крови, плазмофорез, гемосорбцию.
При развитии холестаза применяются адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (полифепам, карболен, ваулен), препараты ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).
При аутоиммунном поражении назначают иммунодепрессанты в небольших дозах, азатиоприн (имуран), делагил, глюкокортикоиды 20—40 мг/сут, а также плазмосорбцию.
При хронических вирусных гепатитах используют противовирусные средства и иммуномодуляторы: аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах — от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более — 200 мг/кг веса в сутки; амиксин синтетические нуклеозиды (ретровир — 600 мг/сут, зальцитабин — 2,25 мг/сут, фамцикловир — 750 мг/сут, рибавирин — 1000—1200 мг/сут); интерфероны (роферон А, интрон А, Виферон).
Диспансеризация
После выписки из стационара больных с выявленным хроническим гепатитом передают под диспансерное наблюдение гастроэнтерологу поликлиники или в гепатологический центр. Осмотр и контроль функциональных проб печени первоначально
1 раз в месяц, при стойкой ремиссии более 3 месяцев наблюдение может осуществляться 1 раз в 3—6 месяцев. Динамическое наблюдение с регулярной коррекцией диеты, режима, назначением противорецидивного лечения (гепатопротекторы, витамины, желчегонные средства). При частых обострениях и высокой активности процесса целесообразен перевод больного на инвалидность. Осмотр узких специалистов (гематолога, невропатолога, эндокринолога и др.) по показаниям.
Санаторно-курортное лечение осуществляется только в стадии ремиссий в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, Боржоми, Трускавец можно направлять только в стадии стойкой ремиссии.
Источник
