Тактика ведения больного гепатитом с
Причины хронических вирусных гепатитов
Причиной развития хронических гепатитов является инфицирование организма вирусами гепатита и их сохранение в печени. Особенно часто врачи сталкиваются с хроническими гепатитами С, В и D. Гепатит D протекает только на фоне гепатита В. Наряду с этим, вирусы В и С могут вызывать и самостоятельные формы болезни.
Заразиться можно через кровь — при выполнении различных медицинских манипуляций загрязненными зараженной кровью инструментами, при переливаниях. Возможно инфицирование половым путем, а также передача болезни от матери к плоду.
Переход болезни в хроническую форму происходит тогда, когда напряженность иммунитета слишком мала, чтобы полностью удалить вирус из организма. Так, например, вероятность хронизации гепатита возрастает в разы, если человек уже заражен ВИЧ и у него нарастает иммунодефицит.
Среди врачей вирусный гепатит С часто называют «ласковым убийцей». Он обычно протекает в стертой, незаметной форме, но быстро вызывает ухудшение состояния и обусловливает плохой прогноз для больных.
Симптомы и признаки хронических вирусных гепатитов
Даже вне ухудшений больные хроническим гепатитом могут отмечать у себя такие симптомы, как слабость, повышенная потливость, головная боль, нарушения сна, неприятные ощущения в области печени, небольшое повышение температуры.
Если болезнь протекает в первично-хронической форме, т. е. хроническому гепатиту не предшествовал острый процесс, то эти признаки могут долгое время оставаться нераспознанными.
Если хронический гепатит приобретает активное течение, возможно появление тех же симптомов, что характерны для острого, однако в этом случае в течении заболевания нет цикличности, присущей острому вирусному гепатиту. Возможны желтуха, признаки интоксикации, нарушения стула, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, увеличение печени и т.д.
У некоторых пациентов при хроническом гепатите возможны так называемые внепеченочные проявления. На фоне болезни у них может развиваться тиреоидит (воспаление щитовидной железы), гломерулонефрит или другие состояния.
Осложнения хронических вирусных гепатитов
Главными осложнениями хронических гепатитов являются формирование печеночной недостаточности, цирроза и рака печени.
Обследование. Лабораторная диагностика хронических гепатитов сходна с таковой при острых формах. Вначале проводят анализ на антиген НВs-Ag и антитело анти-HCV. При положительном результате назначают более подробные тесты. В анализах крови, мочи и кала при обострениях болезни могут изменяться те же показатели, что и при острых вирусных гепатитах.
Уход и лечение хронических вирусных гепатитов
При выявлении хронического вирусного гепатита больной направляется в стационар. Составляющие лечения зависят от того, насколько активно и тяжело протекает болезнь.
В любом случае, больным назначается постельный или полупостельный режим, исключается воздействие веществ и факторов, способных усугубить состояние печени. К ним относится спиртное, а также некоторые лекарства — антибактериальные препараты (тетрациклин), противовоспалительные средства (аспирин, анальгин, диклофенак).
При выраженных расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта прописывают прием ферментов (мезим, панкреатин и др.). Возможно назначение эубиотиков, способствующих нормализации кишечной микрофлоры (лактобактерин, колибактерин).
При выраженном истощении к лечению добавляют средства из группы адаптогенов (элеутерококк), а также витамины С и Е. Для защиты печени применяют гепато-протекторы, такие, как эссенциале, лив-52 и др.
В качестве основных препаратов, используемых при вирусном гепатите В, называют альфа-интерферон и противовирусные препараты, например, адефовир или ламивудин. Для лечения гепатита С в качестве противовирусного средства используют рибавирин.
Физиотерапию назначают только при стабильном течении гепатита. Больным прописывают лечебную физкультуру, отправляют на питьевые курорты.
Хронический гепатит В
Распространенность. Около 5% населения планеты (300 млн человек) инфицированы вирусом гепатита В.
В основе вирусных частиц — нуклеокапсид, HBcAg, который окружает HBV ДНК и ДНК-полимеразу. Он покрыт оболочкой (HbsAg). HBsAg содержится в крови инфицированных пациентов. HBcAg может быть идентифицирован только путем иммуногистохимического окрашивания инфицированных тканей печени.
HBV может обладать непосредственным цитопатическим действием на гепатоциты, но ведущую роль в поражении печени играет иммуноопосредованная цитотоксичность. HBV запускает цепь иммунопатологических реакций. Иммунный ответ реализуется с участием HLA-1 класса через CD8 цитотоксические Т-лимфоциты, распознающие HBcAg на мембранах инфицированных гепатоцитов. Подавление репликации вируса достигается ценой гибели гепатоцитов. Возможна внепеченочная репликация вируса. Итогом развития хронического гепатита В является формирование цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы.
Принципы классификации. Хронический гепатит В классифицируется по общим принципам классификации хронического гепатита.
Критерии хронического гепатита В:
- HBsAg в сыворотке крови, сохраняющийся более б месяцев;
- HBV-DNA в сыворотке крови более 20 тыс. МЕ/л (105 копий/мл), более низкий уровень часто наблюдается при НВе-негативной форме;
- персистирующий или интермиттирующий подъем АЛТ/ACT;
- при биопсии печени — гистологическая картина хронического гепатита с умеренным или тяжелым некротическим воспалением.
Критерии неактивного «носительства» HBsAg:
- сохраняющийся HBsAg в сыворотке крови более 6 месяцев;
- отсутствие HBeAg;
- наличие антиНВе-антител в сыворотке крови;
- HBV DNA в сыворотке крови менее 2000 МЕ/л;
- нормальный уровень АЛТ/ACT;
- отсутствие признаков хронического гепатита в биоптатах печени.
Тактика ведения пациентов.
При первичном выявлении хронического гепатита В:
- Сбор анамнеза (в том числе наследственный анамнез заболеваний печени, гепатоцеллюлярной карциномы), физикальное обследование.
- Лабораторное тестирование для оценки состояния печени.
- Определение репликативной активности HBV (НBeAg/анти- НВе, HBV ДНК в крови).
- Исключение ко-инфекций: анти-HCV, анти-HDV, ВИЧ — в группах риска.
- Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: определение базового уровня ?-фетопротеина; у групп высокого риска — УЗИ печени.
- Биопсию печени проводят при соответствии критериям хронического гепатита.
- Вакцинация против гепатита А.
Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному показан на стадии гепатита среди мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет, всех пациентов с отягощенной наследственностью по этому заболеванию, всех пациентов с циррозом печени.
При пограничном или слегка повышенном уровне АЛТ или повышении уровня HBV ДНК более 105 копий/мл рассматривают вопрос о биопсии печени, а в дальнейшем лечение.
При пограничном уровне АЛТ в серии тестов решают вопрос о биопсии печени и лечении больных старше 40 лет. Лечение показано при наличии умеренного или выраженного воспаления, или значительного фиброза.
Противовирусная терапия:
- 1. Интерферонотерапия.
- 2. Аналоги нуклеозидов: ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин, клевудин. Длительность курса: при НВе-позитивном хроническом гепатите — 6 месяцев после сероконверсии, при НВе-негативном хроническом гепатите — по клиренсу HBsAg.
Принципы противовирусной терапии
- При хроническом гепатите проводят курс лечения одним из противовирусных препаратов, предпочтение отдают пегилированным интерферонам, адефовиру, энтакавиру. При отсутствии ответа на интерфероны применяют аналоги нуклеозидов. При отсутствии ответа на один из аналогов применяют альтернативный аналог нуклеозида.
- При декомпенсированном циррозе — ламивудин, адефовир (возможно применение телбивудина и энтакавира). Лечение пожизненное. Интерфероны не применяют. Показана пересадка печени.
Хронический гепатит D
Клиническая картина. Инкубационный период HDV составляет 35 дней. Особенность хронического гепатита D — наклонность к развитию цирроза.
Диагностика проводится по общим для диагностики вирусных гепатитов принципам.
Хронический гепатит С
Распространенность — 0,5-2% населения мира. 170 млн человек в мире имеют хроническую Н СV-инфекцию.
Этиопатогенез. Вирус гепатита С (HCV) — РНК-содержащий флавивирус.
Принципы классификации. Хронический гепатит С классифицируется по общим принципам классификации хронических гепатитов.
Естественное течение. При остром инфицировании симптомы напоминают HBV-инфекцию. В 80% случаев острый период протекает бессимптомно.
Лечение. Все больные хроническим гепатитом С являются кандидатами на проведение антивирусной терапии.
Хронический гепатит G
Клиническая картина. Гепатит G сходен с хроническим гепатитом С.
Профилактика — по общим принципам профилактики вирусных гепатитов.
Прогноз не уточнен. Вероятно, близок к прогнозу гепатита С.
Source: www.sweli.ru
Читайте также
Вид:
Источник
это
воспалительные заболевания печени
продолжительностью более 6 мес.Болезни,
сгруппированные в этом разделе, имеют
этиологические, патогенетические и
клинические различия, но все они
дифференцируются только в результате
углубленного обследования. Современные
же классификации в основном основываются
на этиологическом принципе ( это
аутоиммунные, вирусные, лекарственные,
генетически опосредованные заболевания).Первичное
обследование, предшествующее взятию
больного под диспансерное наблюдение,
включает:
ОАК,
ОАМСывороточный
холестерин, Общий белок, его фракции,
АсАТ, АлАТ, ЩФ,ГГТП, железо, амилазаИммуноглобулины
Группу
крови , резус факторКал
на скрытую кровьГистологическое
исследование биоптата печени ( по
показаниям)Маркеры
вирусного гепатитаУЗИ
печени, ЖП, поджелудочной железы,
селезенки)В
зависимости от предполагаемого диагноза
с целью исключения других заболеваний
нередко возникает необходимость
исследовать в сыворотке крови содержание
мочевой кислоты, меди Афпротеина,
аутоантитела,)
По
показаниям проводят и другие исследования-
ферритин и церулоплазмин в крови, медь
в моче, коагулограмму, ЭФДГ, КТ, ЭРХПГ,
чрезкожную биопсию печени.
Ведение
таких пациентом должно осуществляться
врачом кабинета инфекционных заболеваний,
если природа патологии печени имеет
вирусное происхождение, либо
гастроэнтерологом, если доказана иная
причина поражения печеночной ткани.
Показания к
амбулаторному лечению:
Лечебно-
профилактические мероприятия в
нерепликативной фазе вирусного
хронического гепатитаФаза
ремиссии других вариантов хронического
гепатита
Показания для
госпитализации в терапевтический
стационар (инфекционный?):
Подозрение
на хронический гепатит ( для верификации
диагноза, степени активности воспаления)Обострение
хронического гепатита с умеренной и
выраженной степенью активности.Подозрение
на трансформацию в цирроз.
Цель лечения
больных гепатитом- ремиссия- это
нормализация трансаминаз, подтвержденная
повторными исследованиями их уровня в
процессе лечения с интервалом в 1 месяц,
прекращение репликации вируса в случае
вирусного генеза заболевания.
Основной комплекс
терапевтических мероприятий будет
зависеть от природы поражения печени
( это иммунодепрессанты при аутоиммунном
гепатите, противовирусные препараты
при вирусных гепатитах в фазе репликации,
гепатпротекторная и элименационная
терапия при лекарственных заболеваниях
печени и т.д.)
Отдельным
заболеванием в МКБ10 стоит алкогольное
поражением печени, где выделено 3
следующих типа –
Жировая
дистрофия печени,
Острый
и хронический гепатиты ( жировая
дистрофия с некрозами гепатоцитов и
мезенхимальной реакцией)Цирроз
печени
Обязательные
исследования не отличаются от пациентов
в группе хронических гепатитов.
Но при этом
обязательными являются консультации
нарколога, невропатолога и инфекциониста.
Лечебные
мероприятия проводятся с целью обеспечения
ремиссии заболевания в условиях
воздержания от приема от алкоголя.
Ремиссия включает устранение активности
гепатита с нормализацией лабораторных
показателей.
Терапия
должна быть начата в стационаре и
включать 10 дневный курс интенсивной
терапии ( в/в эссенциале и глюкозы,
ВитВ6,пирацетам, гемодез№3, фолиевая
кислота, ферментные препараты).
Далее в течение 2
мес. В амбулаторных условиях проводится
терапия ферментными препаратами (креон,
панцитрат)+эссенциале или хофитол,
пикамилон. На фоне такой терапии
проводится симптоматическое лечение,
в том числе и по поводу возможных
осложнений ( портальная гипертензия,
асцит, кровотечение, энцефалопатия и
пр.)Диспансеризация проводится терапевтом
и инфекционистом.
Диспансеризация
при хронических гепатитах
Врачебные осмотры
с определением биохимических показателей
активности воспаления и маркеров
вирусной репликации проводятся регулярно
1 раз в полгода, а при поддерживающей
терапии иммунодепрессантами – 1 раз в
месяц. Выявленные серологические маркеры
репликации вируса у больных вирусными
гепатитами служит показанием для их
госпитализации и назначения противовирусной
терапии даже при отсутствии клинических
и лабораторных признаков активности
патологического процесса, что возможно
в случае персистирующего морфологического
варианта хронического гепатита.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.
В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.
Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике.
Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ
Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:
- генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
- перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
- желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.
Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:
- осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
- антропометрические показатели;
- перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
- аускультация лёгких;
- общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
- оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.
Инструментальные исследования
Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:
- Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
- Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
- Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.
Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ
- Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
- Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
- Коагулограмма: протромбиновый индекс.
- Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
- Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
- Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
- Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
- Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
- Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.
Выбор тактики лечение вирусного гепатита С
Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:
- клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
- степень фибротических изменений печени;
- качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
- тяжесть патологического процесса;
- сопутствующие заболевания и осложнения;
- индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
- возможность реализации методики лечения.
Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций. Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.
Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:
- Наркомания, алкоголизм.
- Тяжелые нарушения психики.
- Декомпенсированный цирроз.
- Тяжелые заболевания щитовидной железы.
- Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
- Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
- Язвенное кровотечение.
Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.
Схема противовирусной терапии
Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:
- не 1 генотип вируса гепатита С;
- определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
- пол – женский;
- возраст ≤40 лет;
- масса тела ≤75кг;
- вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
- раса – европеоидная;
- повышение активности печеночных ферментов;
- отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).
Схемы лечения
Категория больных | Схема ПВТ |
ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечения + предикторы вирусологического ответ, генотип 1 | ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером во время еды Длительность – 48 недель |
ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме — предикторы вирусологического ответа, 1 генотип | ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально 2 раза в сутки + СИМ 150мг/день во время еды Длительность курса – 24 недели (48 – при неудаче лечения + пациенты с ЦП). Симепревир – 12 первых недель |
ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день в 2 приема. Продолжительность – 24 недели. Нарлапревир 200мг/день во время еды + Ритонавир 100мг/день вместе с приемом пищи (12 недель) | |
ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером совместно с пищей + ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день Длительность – 24 недели | |
ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день в два приема + СОФ 400мг/день Длительность курса – 12 недель | |
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не проходившие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме, первый генотип | ДСВ 500мг/день во время еды + ОБВ 12,5мг/день во время еды + ПТВ 75мг/день во время еды + Ритонавир 50мг/день вместе с едой Генотип 1а без ЦП – 12 недель с ЦП – 24 недели Генотип 1b без цирроза печени – 8 недель, с ЦП – 12 недель. ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день (генотип 1b – 24 недели), или ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды, без ЦП – 12 недель, или ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, с ЦП – 12 недель, или СИМ 150мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, симепревир пьют первые 12 недель, общая продолжительность курса – 24 для тех, кто не переносит ПегИНФα |
ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не получавшие лечение или при неудаче терапии по предыдущей схеме, генотип 2 | ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день перорально. 24 недели |
СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день. 12 недель | |
ХВГС без цирроза или с компенсированной формой ЦП, ранее не лечившиеся или при неудачной терапии по прежней схеме, генотип 3 | ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к + РБВ 15мг/кг/день. Продолжительность – 24 недели |
ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды. Продолжительность схемы без ЦП – 12 недель | |
ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально. Длительность – с ЦП 12 недель | |
СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день во время еды дважды в день. Продолжительность – 24 недели |
Патогенетическая терапия
Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся осложнений со стороны других органов и систем.
В патогенетическую терапию входят:
- дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
- метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
- антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
- антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
- прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
- при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
- режимные мероприятия (диета).
Симптоматическое лечение
Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.
Больному могут понадобиться:
- антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
- эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
- снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
- уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.
Хирургическое вмешательство
Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.
По показаниям могут проводиться:
- Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
- Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.
Национальные рекомендации по лечению детей
Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.
Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:
Степень тяжести | Клинические признаки |
Легкая | Слабо проявляется интоксикационный синдром (до 5 дней), слабо выражена желтуха до недели (следует дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных), печень +2см |
Средняя | Интоксикационный синдром умеренно выражен (до 7 дней), субфебрилитет, умеренно выражена желтуха (до 10 дней), печень от +2 до +4см |
Тяжёлая | Интоксикация выражена ярко с неврологической симптоматикой (до 2 недель), фебрильная лихорадка на фоне прогрессирующей желтухи (до месяца), тахикардия, печень сначала от +4 до +6см, затем резко уменьшена с болезненным краем |
С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.
При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.
При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.
Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.
О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.
Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения
В процессе приема противовирусной терапии:
Исследование | Срок |
ОАК с расчетом лейкоцитарной формулы | каждые 14 дней |
Биохимия на уровень печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина | |
Протромбиновый индекс | |
ОАК | раз в месяц |
Общий анализ мочи | |
Биохимический анализ крови | |
Протромбиновый индекс | при развитии побочных эффектов |
Уровень антинуклеарных антител | через 12 недель приема ПегИНФα |
Тиреоидная панель | |
Молекулярно-биологическое исследование HCV | через 4, 12, 24 недели приема ПегИНФα |
Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:
Быстрый ответ | Генотипы 1,4: 24 недели при низкой исходной вирусной нагрузке 48 – при высокой исходной вирусной нагрузке. Генотипы 2,3: 16 недель при низкой исходной вирусной нагрузке, 24 – при высокой исходной виремии |
Ранний | Генотипы 1–4 : 48 недель |
Поздний | 72 недели |
Частичный/полное отсутствие | Остановить прием |
Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение
Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:
- специализированная психологическая поддержка;
- комплексное воздействие различных специалистов;
- неприрывность воздействий на больного;
- восстановительные и адаптационные мероприятия;
- физические, а также умственные нагрузки.
Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.
Профилактика рецидива и повторного заражения
Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.
Как оценить качество оказываемой медицинской помощи
По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:
- ОАК, ОАМ;
- биохимический анализ;
- ПЦР РНК вируса гепатита С;
- коагулограмма;
- УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
- ФГДС;
- эластометрия;
- КТ, МРТ.
Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.
При этом грамотность врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.
Источник