Токсически гепатит а беременности нет

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТОКСИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

Токсический гепатит — острое отравление веществом гепатотоксического действия (полигексаметиленгуанидин гидрохлорид), осложнённое токсической гепатопатией различной степени тяжести, протекающей по типу холестатического гепатита.

СИНОНИМЫ

Отравление спиртсодержащей жидкостью, осложнённое токсическим поражением печени.
КОД ПО МКБ-10
T65.8 Токсическое действие других уточнённых веществ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В 2006–2007 гг. в РФ отмечают рост заболеваний, проявляющихся внезапным развитием выраженной желтухи. Количество заболевших по различным территориям субъектов РФ колеблется от 100 до 7000 человек. Так, в Иркутской области зарегистрировано 6846 заболевших, из них 36 беременных женщин. В большинстве случаев заболевают социально неблагополучные люди в результате употребления дешёвых алкогольных напитков и различных спиртсодержащих жидкостей (суррогаты алкоголя).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

В Белгородской, Волгоградской, Воронежской, Тверской, Кировской и Свердловской областях большинство заболевших связывают появление желтухи с употреблением дезинфицирующих средств (например, «Экстрасепт1»). В ряде других территорий большинство больных затрудняются указать название употреблённой жидкости, либо указывают на приём водки, вина, пива.

Полигексаметиленгуанидин гидрохлорид относят к новому классу полимерных алкилен и оксиалкиленгуанидиновых антисептиков. Данное соединение — дезинфицирующее средство, растворимо в воде, этиловом спирте, нерастворимо в жирах.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез изучен недостаточно. Спиртсодержащие жидкости, включающие полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, вызывают поражение печени и ЦНС, нарушают углеводный и белковый обмен, окислительно-восстановительные процессы, морфологический состав крови.

Гидрофобные полиэтиленовые звенья, соединяющиеся в гуанидиновые группировки, способствуют адсорбции полигуанидинов на фосфолипидных мембранах клеток. Проникая в клетку, они блокируют действие ферментов, препятствуют репликации нуклеиновых кислот, угнетают дыхательную систему клеток, вызывая дистрофию гепатоцитов вплоть до некроза. Вероятно, токсическое действие полиметиленгуанидин гидрохлорида вызывает также нарушение метаболизма жёлчных кислот, экскреции жёлчи в жёлчные капилляры и оттока по внутрипечёночным жёлчным протокам.

Таким образом, при отравлении веществом гепатотоксического действия, содержащегося в суррогатах алкоголя, возникает токсическая гепатопатия, протекающая по типу холестатического гепатита.

Патогенез осложнений беременности

Не изучен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Все больные токсическим гепатитом предъявляли жалобы на появление желтухи (склер и кожи), изменение цвета мочи (от тёмножёлтого до тёмнокоричневого), снижение аппетита, тошноту.

Развитие желтухи возможно после однократного приёма 30–500 мл содержащей алкоголь жидкости у беременных, многократного приёма до 1000 мл в день у небеременных пациентов. Развитие желтухи у всех больных проявлялось через 2–5 дней после приёма содержащей алкоголь жидкости.

У беременных чаще возникал кожный зуд и озноб. У всех больных токсическим гепатитом снижалась критичность оценки своего состояния, возникала лёгкая оглушённость.

Для беременных с токсическим гепатитом характерно удовлетворительное самочувствие при тяжёлой печёночной недостаточности.

Практически у всех беременных с токсическим гепатитом в анамнезе отмечали факторы, способствующие поражению печени: хронический алкогольный гепатит, цирроз печени, перенесённый гепатит В.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

· Развитие холестатического гепатита с нарушением свертывающей системы крови.
· Антенатальная гибель плода.
· Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

ДИАГНОСТИКА ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА У БЕРЕМЕННЫХ

АНАМНЕЗ

Появление желтухи после употребления содержащих алкоголь жидкостей. В анамнезе отмечали частое употребление алкогольных напитков, хронический алкоголизм, хронический алкогольный гепатит, цирроз печени.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Интенсивное желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых рта (особенно в области уздечки языка). Расчёсы на коже, более выраженные на животе. Увеличение печени при пальпации при нормальных размерах селезёнки.
Тенденция к гипотонии: АД от 90/50 мм рт.ст. до 100/60 мм рт.ст., склонность к брадикардии, ЧСС 62–56 в минуту.
При аускультации отмечают глухие тоны сердца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз 12–14´109/л или лейкопения 5–4´109/л с умеренным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У беременных в большинстве случаев показатели концентрации мочевины, креатинина, общего белка крови соответствуют норме.

При биохимическом исследовании крови у беременных повышение содержания билирубина до 400–450 мкмоль/л, вне беременности — до 800–850 мкмоль/л. Отмечалось увеличение обеих фракций билирубина с преобладанием прямого билирубина. (например, общий билирубин — 410 мкмоль/л, прямой — 290 мкмоль/л, непрямой — 120 мкмоль/л)

Активность ферментов АСТ возрастала в 3–5 раз, активность АЛТ — в 4–10 раз. При этом отмечали преобладание активности ферментов АЛТ; увеличение активности ЩФ в 3–6 раз, повышение концентрации холестерина в сыворотке крови до 10–19 мкмоль/л, положительный результат тимоловой пробы.

При исследовании показателей свёртывающей системы крови:
· увеличение протромбинового времени;
· снижение протромбинового индекса до 40–52%;
· увеличение или снижение содержания фибриногена;
· увеличение времени агрегации тромбоцитов в 2–2,5 раза.

В анализе мочи: резко положительная реакция на жёлчные пигменты, уробилин, а также умеренная протеинурия (до 1 г/л). При микроскопии осадка в поле зрения — до 20–35 эритроцитов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· УЗИ печени: диффузная гепатомегалия при нормальных размерах селезёнки.
· Электроэнцефалография: церебральная недостаточность как следствие печёночной энцефалопатии.
· УЗИ плода: данные фетометрии соответствуют сроку гестации, специфических изменений в плаценте нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Токсический гепатит при беременности дифференцируют с паренхиматозной желтухой (вирусные гепатиты), внутрипечёночным холестазом, острой жировой дистрофией печени беременных.

Дифференциальная диагностика желтух у беременных

· Токсический гепатит:
— приём алкоголя, социальное неблагополучие;
— развитие в I–II–III триместрах беременности;
— предшествующие симптомы: приём суррогатов алкоголя за 2–5 дней до развития желтухи;
— кожный зуд;
— возможен диспепсический синдром;
— увеличение печени;
— возможна анемия;
— умеренный лейкоцитоз;
— гипер или гипокоагуляция;
— гипербилирубинемия повышена в 5–20 раз за счёт прямой фракции;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) увеличены в 3–10 раз;
— повышение активности АЛТ, АСТ;
— УЗИ: увеличение печени.

· Острый вирусный гепатит:
— в анамнезе — воздействие факторов риска инфицирования;
— развитие возможно в любой триместр;
— симптомы, предшествующие желтухе — продромальный период;
— при холестатической форме возможен зуд;
— часто возникает диспептический синдром;
— лихорадка в продромальном периоде;
— увеличение печени;
— увеличение селезёнки (возможно в 20% случаев);
— при тяжёлом течении развивается печёночная недостаточность;
— лимфоцитоз;
— гипокоагуляция, ДВС-синдром при тяжёлом течении;
— гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— повышенная активность АЛТ, АСТ;
— УЗИ печени малоинформативно.

· Хронический гепатит, цирроз печени:
— в анамнезе — острый вирусный гепатит, факторы риска инфицирования;
— может развиться в любой триместр беременности;
— симптомы, предшествующие желтухе: может быть слабость, кожный зуд и др.;
— возможен кожный зуд;
— может быть диспепсический синдром;
— может быть лихорадка;
— увеличение печени, селезёнки, признаки портальной гипертензии;
— часто — уплотнение печени;
— часто — увеличение селезёнки;
— печёночная недостаточность;
— может наблюдаться анемия;
— возможна гипокоагуляция;
— часто — гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— активность АЛТ, АСТ повышена;
— сывороточные маркеры вирусов — при вирусных хронических заболеваниях печени;
— может быть показана биопсия печени.

· Обтурационная желтуха:
— в анамнезе — жёлчные колики, результаты прежних исследований желчевыводящих путей;
— возможно развитие в любом триместре беременности;
— симптомы, предшествующие желтухе — лихорадка, болевой абдоминальный и диспепсический синдром;
— возможен кожный зуд;
— выражен диспепсический синдром;
— лихорадка;
— увеличение и болезненность печени;
— лейкоцитоз;
— показатели свёртывающей системы крови при длительной желтухе изменены;
— прямая гипербилирубинемия;
— повышение показателей холестаза (ЩФ, ГГТ);
— активность АЛТ, АСТ повышена;
— УЗИ печени: холедохолитиаз, расширение жёлчных протоков.

· Гемолитическая анемия:
— имеет семейный характер;
— триместр развития — любой;
— симптомы, предшествующие желтухе:
— боли в животе;
— слабость.
— может возникать болевой абдоминальный синдром;
— диспепсический синдром возникает редко;
— лихорадка изредка предшествует гемолитической анемии и возникает при кризе;
— возможно увеличение печени;
— часто возникает увеличение селезёнки;
— показатели свёртывающей системы крови не изменены;
— непрямая гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) не изменены;
— активность АЛТ, АСТ не изменена;
— УЗИ печени: увеличение селезёнки.

Дифференциальная диагностика желтух, ассоциированных с беременностью

· Токсический гепатит:
— приём алкоголя, социальное неблагополучие;
— триместр развития: I–II–III;
— симптомы, предшествующие желтухе — приём суррогатов алкоголя за 2–5 дней до развития желтухи;
— кожный зуд;
— может возникать диспепсический синдром;
— увеличение печени;
— умеренный лейкоцитоз;
— гипер или гипокоагуляция;
— гипербилирубинемия повышена в 5–20 раз за счёт прямой фракции;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) повышены в 3–10 раз;
— активность АЛТ, АСТ повышена, более значительно повышена АЛТ.

· Внутрипечёночный холестаз беременных:
— в анамнезе — желтуха и зуд при предыдущих беременностях;
— триместр развития — II–III;
— симптомы, предшествующие желтухе — кожный зуд;
— сопровождается кожным зудом;
— незначительное увеличение печени;
— при длительной желтухе возникают изменения показателей свёртывающей системы крови;
— гипербилирубинемия повышена в 5 раз;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) повышены в 7–10 раз;
— активность АЛТ, АСТ не изменена.

· HELLP-синдром:
— триместр развития — III;
— желтухе предшествуют симптомы гестоза;
— болевой абдоминальный синдром;
— выражен диспепсический синдром;
— печень не изменена или увеличена;
— развивается печёночная недостаточность, кома;
— гипокоагуляция, ДВС-синдром;
— гипербилирубинемия повышена за счет прямой фракции;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— активность АЛТ, АСТ повышена в 2–3 раза.

· Желтуха при чрезмерной рвоте:
— симптомы, предшествующие желтухе — многодневная, многократная рвота;
— выражен диспепсический синдром;
— может быть анемия;
— возможны изменения показателей свёртывающей системы крови;
— может быть гипербилирубинемия;
— показатели холестаза (ЩФ, ГГТ) могут быть изменены;
— активность АЛТ, АСТ может быть повышена.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Консультация токсиколога: беременные могут находиться в токсикогенной или соматогенной фазе отравления суррогатами алкоголя. Консультация токсиколога позволит определить последовательность проведения лечебных мероприятий.
· Консультация врачаинфекциониста: обследование на предмет вирусного гепатита.
· Консультация специалиста по экстракорпоральным методам детоксикации: выбор методов детоксикации.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 26 нед. Острое отравление суррогатами алкоголя. Токсический гепатит тяжёлой степени. Токсическая энцефалопатия. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции.

ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Поддержание и восстановление функции печени;
· устранение эндотоксикоза.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Плазмаферез.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В случае поступления беременных в токсикогенной фазе в первые сутки после употребления алкогольсодержащей жидкости лечение начинают с форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, введением раствора метадоксина (метадоксил©). Препарат вводят внутривенно капельно по 600 мл в сутки в 5% растворе глюкозы или в 0,9% растворе натрия хлорида в течение 1–2 дней.

Метадоксин способствует быстрому выведению из организма этанола, ацетальдегида, устранению синдрома абстиненции, вызывает стойкие, положительные изменения со стороны функции печени.

При поступлении беременных в соматогенной фазе отравления с развитием токсического гепатита (через 2–5 дней после приёма суррогатов алкоголя), лечение начинают с детоксикационной терапии, направленной на уменьшение или ликвидацию эндотоксикоза.

Внутривенная инфузионная терапия направлена на коррекцию водноэлектролитного баланса, КОС, улучшение микроциркуляции.

Форсированный диурез (метод консервативной детоксикационной терапии) не проводят. При концентрации билирубина выше 500 мкмоль/л и признаках печёночной энцефалопатии показаны экстракорпоральные методы детоксикации. Наиболее доступным и безопасным методом детоксикации у беременных считают плазмаферез с инфузией 800–1000 мл плазмы. Повторное проведение осуществляют по показаниям.

Метод непрямой электрохимической детоксикации (внутривенное введение 0,03% раствора гипохлорита натрия) не рекомендуют применять к беременным в связи с высоким риском коагулопатических кровотечений при досрочном родоразрешении.

В качестве основных гепатопротекторов и мембраностабилизаторов рекомендуют:
· Адеметионин (гептрал©) по 400 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней, либо гепасол-Нео© по 500 мл внутривенно капельно 1–2 раза в сутки или эссенциале форте© внутривенно капельно по 250 мл 2 раза в сутки в течение 7 дней, с последующим переходом на пероральный приём по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение месяца.
· Глюкокортикоиды: преднизолон от 60 до 180 мг в сутки в течение 7–14 дней.
· Гастроэнтеросорбция: активированный уголь, энтеросгель©, полисорб©.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не проводят.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРУЕМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Острое отравление суррогатами алкоголя, осложнённое токсической гепатопатией у беременных сопровождается нарушениями свёртывающей системы крови. В связи с этим для профилактики коагулопатического кровотечения в течение 3–5 дней проводят медикаментозную терапию с последующим прерыванием беременности и продолжением детоксикационной и гепатопротекторной терапии.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Опыт ведения 26 беременных с токсическим гепатитом 20–30 недель гестации свидетельствует об отсутствии клинических симптомов самопроизвольного прерывания беременности и угрожающих преждевременных родов; признаков гестоза и дисфункции плаценты, что, вероятно, связано с острым отравлением суррогатами алкоголя. У всех беременных определялись нарушения свертывающей системы крови — гиперкоагуляция (20–26 недель) или гипокоагуляция (27–30 недель).

Нарушения свёртывающей системы крови возникают в результате токсической гепатопатии. Так, все беременные в сроке 27–30 недель проходили медикаментозную терапию продолжительностью 2–4 нед. Во всех случаях наблюдения не отмечено улучшений функционирования печени.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В связи с высоким риском атонического и коагулопатического кровотечения прерывание беременности или досрочное родоразрешение беременных с токсическим гепатитом необходимо проводить в условиях городских или областных крупных многопрофильных больниц.

При родоразрешении продолжают гепатопротекторную терапию (эссенциале форте© внутривенно 250 мг 2 раза);
глюкокортикоиды (преднизолон до 180 мг/сут).

Во втором и третьем периоде родов при гипокоагуляции проводят инфузию с помощью 300–500 мл свежезамороженной плазмы, стимуляцию сосудистотромбоцитарного звена гемостаза (этамзилат 4 мл внутривенно через каждые 6–8 ч); ингибитор протеаз 10мг/(кг´ч) апротинин.

Для профилактики гипотонического кровотечения используют утеротонические средства.

В послеродовом периоде продолжают лабораторный контроль, при отсутствии осложнений возможно выписать родильницу для амбулаторного наблюдения на 5-е или 6-е сутки после родоразрешения.

ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все беременные с желтухой нуждаются в срочной госпитализации. При токсическом гепатите беременные должны быть госпитализированы в городские или областные многопрофильные больницы.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Опыт лечения пострадавших при массовом отравлении в 2004 г. в Свердловской области показал, что длительное лечение (до 3–4 мес) приводило лишь к незначительному улучшению состояния и показателей функции печени.

Провёденная до прерывания беременности медикаментозная терапия в течение 2–4 нед не приводила к улучшению показателей функции печени и свёртывающей системы крови. Вероятно, беременность усугубляла течение токсической гепатопатии. Ухудшение состояния беременных сопровождалось повышением концентрации билирубина, увеличением активности ферментов АСТ, АЛТ, активности ЩФ, нарушениями свёртывающей системы крови, развитием гипокоагуляции. После досрочного прерывания беременности на 3–5 сут послеродового периода при проведении медикаментозной терапии отмечали снижение концентрации билирубина на 20–30% по сравнению с исходным содержанием, а также снижение активности ферментов на 25–30%.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При отравлении суррогатами алкоголя, осложнённом токсическим поражением печени, по медицинским показаниям проводят прерывание беременности.

Досрочное прерывание беременности осуществляют после обследования и курса медикаментозной терапии длительностью от 3 до 5 дней. Затем подготовка шейки матки (ламинарии слоевища, простенонгель©), индукция родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Необходимо разъяснить пациентке, что, употребляя алкоголь и его суррогаты, она подвергает плод и свой организм прямому токсическому воздействию. Алкоголь обладает способностью усиливать действие всех токсических веществ. Спирт — жирорастворимое вещество, и потому легко проникает в головной мозг плода, насыщенный жирами.

Необходимо попытаться помочь пациентке осознать ответственность за жизнь маленького человечка, которого ждёт она и вся её семья.